裴文麗 史曉偉 張定華 連琯

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

近年來，糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）發(fā)病率增長較快，我國已成為糖尿病大國，糖尿病的危害日益嚴重。其并發(fā)癥中糖尿病神經(jīng)病變已經(jīng)是糖尿病患者中最常見的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）最具有其代表性[1］。但由于檢查的方法存在差異，其患病率波動在5%~60%，平均約30%[2，3］。DSPN所誘發(fā)的糖尿病足是導(dǎo)致糖尿病患者非創(chuàng)傷性截肢的最主要原因[4］。DSPN患者一般下肢癥狀比上肢重，并以感覺障礙更為明顯，運動障礙相對較輕，患者的主要癥狀為四肢麻木、疼痛以及其他感覺異常，嚴重者甚至導(dǎo)致肌無力和肌萎縮[5］，使患者的生活質(zhì)量大大下降，并給患者帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。雖然，目前還沒有藥物能夠逆轉(zhuǎn)其進展，但是對于早期DSPN患者，積極的干預(yù)治療可有效改善患者癥狀并延緩DSPN的進一步發(fā)展[6］。我科室自2020年9月以來先后使用維生素B12注射液及其活性形式甲鈷胺注射液、注射用腺苷鈷胺足三里穴位注射治療DSPN患者多例，均取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月至2021年8月于我院就診，且符合糖尿病DSPN診斷標準的患者180例。按照隨機數(shù)字表法分為A（維生素B12注射液組）、B（甲鈷胺注射液）和C（注射用腺苷鈷胺組）三組，各60例。A組男性35例，女性25例；年齡36～72歲，平均（56.13±4.73）歲；DSPN病程0～8年，平均（3.72±0.85）年。B組男性35例，女性27例；年齡35～71歲，平均（56.88±4.64）歲；DSPN病程0～8.9年，平均（3.75±0.81）年。C組男性35例，女性25例；年齡35～71歲，平均（57.06±4.83）歲；DSPN病程0～9年，平均（3.68±0.92）年。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準：①患者年齡18~75歲，性別不限；②符合DSPN的西醫(yī)臨床診斷標準[7］；③入院前，患者7d血糖水平無明顯波動，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時血糖水平在10.0mmol/L以內(nèi)，糖化血紅蛋小于7.5%；④就診前1周患者未服用過治療DSPN的藥物；⑤簽署了知情同意書。排除及剔除標準：①懷孕、哺乳期婦女或者對藥物過敏者；②合并有糖尿病的各種急性并發(fā)癥或合并了其他系統(tǒng)疾病的患者；③對藥物過敏、在入組治療過程中出現(xiàn)了各種嚴重的不良反應(yīng)，或除此治療之外在中途接受了其他治療方法的患者；④由其他疾病而非糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療。所有患者均囑其定時定量糖尿病飲食，制定其飲食方案，指導(dǎo)患者進行適當?shù)倪\動，監(jiān)測血糖，根據(jù)患者血糖譜，給予適合患者的口服降糖藥物或者胰島素皮下注射，以控制患者血糖在入選標準范圍內(nèi)。

1.3.2 治療方案。A組：基礎(chǔ)治療+維生素B12注射液（國藥集團容生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H41020633，批號2105308，規(guī)格0.5mg/支）0.5mg/mL雙側(cè)足三里穴位注射，隔日一次。B組：基礎(chǔ)治療+甲鈷胺注射液（亞寶藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20063086，批號210101，規(guī)格0.5mg/支）0.5mg/mL雙側(cè)足三里穴位注射，隔日一次。C組：基礎(chǔ)治療+注射用腺苷鈷胺（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20045994，批號2104171E1，規(guī)格1.5mg/支）1.5mg/mL雙側(cè)足三里穴位注射，隔日一次。3次（6日）為一療程，每組均治療2個療程。注射方法：正確選取足三里穴位后并用記號筆畫圈進行標記，囑咐患者躺平，雙膝屈曲成90°，碘伏進行局部消毒，2.5mL規(guī)格一次性注射器抽取藥物并排氣，操作者佩戴一次性無菌手套站于患者注射部位同側(cè)，左手大拇指按于穴位處，右手持備有藥物的注射器順左手大拇指尖垂直進針并快速刺入穴位，至注射器針頭塑料帽接觸患者皮膚后，上下輕緩提插針，在患者局部感覺有酸麻脹痛感時回抽注射器，確定無回血時，緩慢注入藥物，以患者自覺有藥物從穴位走向足大趾尖為取穴成功。

1.4 觀察指標 觀察記錄三組患者治療前后癥狀變化積分、體征變化積分，評估其臨床療效；觀察三組患者治療前后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）的變化。療效標準：中醫(yī)的證候療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8］《糖尿病中醫(yī)藥臨床循證實踐指南》[9］。顯效：患者的臨床癥狀（包括四肢疼痛程度、四肢的麻木感、四肢感覺的異常）、體征（包括針刺的痛覺、震動感覺、溫度的感覺、踝反射）較前明顯改善，證候評分減少率≥70%，視為顯效。有效：臨床癥狀、體征積分較治療前均有明顯好轉(zhuǎn)，30%≤證候評分減少率＜70%為有效。無效：患者的臨床癥狀、體征積分較前無明顯的改善，甚至較前加重，證候評分減少率＜30%。癥狀出現(xiàn)“無”“輕度”“中度”“重度”，積分分別計0、1、2、3分。再通過尼莫地平法公式計算出證候評分減少率。證候評分減少率＝[（治療前評分－治療后評分）÷治療前評分×100%］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者療效比較 A組臨床總有效率為98.33%，B組為96%，C組為95%，三組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者臨床療效比較[例（%）］

2.2 三組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 A、B、C三組患者治療后較治療前比較神經(jīng)傳導(dǎo)速度均改善（P＜0.05）；治療后三組之間神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，±s）

表2 三組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，±s）

注：與治療前比較，*P<0.05

組別n 時間感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度 運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正中神經(jīng)SCV腓總神經(jīng)SCV正中神經(jīng)MCV A組 治療前治療后治療前治療后治療前治療后60 B組60 C組60腓總神經(jīng)MCV 36.48±4.61 33.24±3.2 42.16±4.91 34.64±3.31 42.64±3.12*40.63±2.33*49.64±2.28*39.64±2.03*36.61±2.13 35.64±3.33 35.64±3.33 35.64±3.33 42.17±2.04*41.38±2.18*40.24±1.93*41.07±3.60*34.94±2.83 36.18±2.74 38.13±1.91 40.07±2.32 39.83±4.53*42.74±2.81*44.24±2.78*46.11±1.97*

3 討論

DSPN是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，一般在首次診斷2型糖尿病的患者中就可以發(fā)現(xiàn)，其是引起糖尿病足并出現(xiàn)截肢的主要原因[10］。但由于部分患者在早期并無明顯的臨床癥狀，所以需結(jié)合淺感覺、深感覺或者神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢查才可以診斷[11］。因此，DSPN的早期診斷，早期干預(yù)變得非常重要。DSPN發(fā)病機理目前尚不明確，大多數(shù)學(xué)者認為其受多種因素影響，例如代謝紊亂、微循環(huán)出現(xiàn)障礙以及神經(jīng)營養(yǎng)因子減少等，導(dǎo)致神經(jīng)血管缺氧缺血，引起神經(jīng)細胞鞘膜的水腫變性、斷裂、軸突纖維化等病理變化[12］。糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于祖國醫(yī)學(xué)“痿證”的范疇，其基本的病機是由于平素喜食肥甘厚味，脾虛生濕，從而致消渴，且日久肝腎不足，氣血虧虛，絡(luò)脈瘀滯，筋脈失養(yǎng)而所致。本病屬于本虛標實，與肝、腎、脾三臟的關(guān)系最為密切，以氣虛、陰虛、氣陰兩虛、陽氣虛衰為本，氣滯、痰凝、血瘀，阻痹脈絡(luò)為標[13］。穴位注射治療方法是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為理論指導(dǎo)，將一些特定藥物注射到相關(guān)的穴位，利用經(jīng)穴與藥物存在著的相關(guān)特性，例如藥物和穴位存在的歸經(jīng)性，藥物能夠直達作用部位，放大藥物的療效，起效迅速，并且能夠延長藥物療效等特性以治療疾病的一種特殊方式?！端貑枴ゐ粽撈诽岢觥爸勿舄毴￡柮鳌?，是因為足三里穴位與脾經(jīng)相表里，脾經(jīng)的胃經(jīng)陽明合穴，其具有扶正培元、健胃補脾、疏經(jīng)活絡(luò)的功能，是治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要穴位[14］。

國內(nèi)常用的DSPN治療藥物分為以下幾類[15］：第一類神經(jīng)修復(fù)類，代表藥物如甲鈷胺注射液，生長因子等。第二類藥物為抗氧化應(yīng)激藥物，代表藥物如硫辛酸。第三類藥物為改善微循環(huán)類，藥物有貝前列素鈉、前列腺素E1、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥以及中成藥注射液等。第四類藥物是改善代謝紊亂藥物，例如依帕司他等。第五類藥物，如各類神經(jīng)類營養(yǎng)因子。維生素B12主要成分是氰鈷胺，但氰鈷胺不直接發(fā)揮作用，其主要是體內(nèi)代謝生成了甲鈷胺和腺苷鈷胺，從而發(fā)揮藥物活性。研究表明[16-19］，維生素B12注射液、注射用腺苷鈷胺及甲鈷胺注射液足三里穴位注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，尤其是DSPN可取得明顯臨床療效，且操作簡單，無明顯副作用，臨床使用廣泛。王春艷[20］采用維生素B12注射液足三里穴位注射治療陽虛寒凝型DSPN，結(jié)果顯示治療組可進一步改善患者臨床癥狀，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。鹿麗等[21］研究表明，維生素B12聯(lián)合依帕司他口服可有效提高DSPN患者血清超氧化物歧化酶（SOD）水平，降低丙二醛（MDA）水平，改善高血糖所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激狀態(tài)。甲鈷胺注射液和注射液用腺苷鈷胺穴位注射亦能改善DSPN患者臨床癥狀，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度[22-24］，且有學(xué)者[25］認為甲鈷胺注射液療效優(yōu)于甲鈷胺口服劑。本研究表明，無論維生素B12，還是活性形式甲鈷胺注射液，注射用腺苷鈷胺足三里穴位注射液，均能改善DSPN患者臨床癥狀，提高其感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且三者療效間無明顯差異。維生素B12注射液較其他兩種藥物便宜，具有經(jīng)濟學(xué)優(yōu)勢。

總之，穴位注射治療方法是將西藥與中醫(yī)基礎(chǔ)理論相結(jié)合，利用針刺穴位的作用以及藥物對機體的局部作用，增強了藥物作用效果。足三里注射維生素B12注射液及其活性形式甲鈷胺注射液、注射用腺苷鈷胺治療糖尿病DSPN，臨床療效均佳，可為臨床篩選經(jīng)濟、有效治療DSPN的適宜技術(shù)提供參考依據(jù)，進一步有望為解決分級診療政策下不同等級醫(yī)院優(yōu)化疾病治療方案提供范例。