賈鵬飛，崔海燕，胡寶榮

（隴南市武都區(qū)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 隴南 746000）

肺部感染是各類原因引起的呼吸系統(tǒng)炎癥性疾病，重癥肺部感染后造成的器官衰竭是其死亡的首要原因[1]。重癥肺炎（serve pneumonia，SP）是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，它的致病原因種類多、病程短、病情進(jìn)展快，并且具有較高的死亡率，年齡是其發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2，3]。SP 不僅伴有肺組織嚴(yán)重?fù)p傷，還會繼發(fā)膿毒血癥和多器官功能衰竭障礙綜合癥，對SP 患者進(jìn)行早期準(zhǔn)確評估和及時(shí)治療對疾病的預(yù)后有重要的價(jià)值。淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞與人體的免疫反應(yīng)密切相關(guān)，淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ration，NLR）能夠?qū)P 進(jìn)行早期篩查，有助于疾病的預(yù)后[4-6]。研究發(fā)現(xiàn)，血小板在機(jī)體炎性反應(yīng)免疫調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮重要作用。腎性膿毒血癥患者的中性粒細(xì)胞與淋巴結(jié)細(xì)胞和血小板乘積的比值（neutrophil to lymphocyte and platelet ratio，NLPR）與其28 d 生存率關(guān)系密切，NLPR 可以作為一種新型預(yù)測指標(biāo)來評估腎源性膿毒血癥患者的預(yù)后[7，8]。但是，目前臨床對NLPR 作為炎性預(yù)測因子的研究較少，且NLPR 與SP 患者預(yù)后關(guān)系的臨床研究尚無報(bào)道。基于此，本研究回顧性分析我院SP 患者的NLPR 指數(shù)與預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，評估NLPR 對SP 患者28 d 生存狀態(tài)的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析隴南市武都區(qū)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2018 年1 月-2021 年1 月診斷為重癥肺炎的271 例患者，以28 d 患者的生存狀態(tài)將其分為死亡組（191 例）和存活組（80 例），采用傾向評分匹配方法（propensity score matching，PSM）減少組間差異，使研究結(jié)果更接近于隨機(jī)性研究[9]。PSM前兩組COPD、心力衰竭、冠心病和既往胸部手術(shù)史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究不具有可比性。應(yīng)用用傾向評分匹配方法消除兩組患者一般資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，最終每組各63 例患者，兩組性別、COPD、高血壓、心力衰竭、吸煙、腦梗死、冠心病及既往胸部手術(shù)史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究具有可比性，見表1。

表1 兩組PSM 前后一般資料比較[n（%）]

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②病歷資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前有口服升血小板藥物或者含糖皮質(zhì)激素藥物；②住院期間輸注血液制品；③妊娠期女性；④入科后短期內(nèi)死亡的患者；⑤合并惡性腫瘤或者合并自身免疫性疾病等影響機(jī)體免疫功能的疾病。

1.3 方法 患者入院后完善胸部CT、胸腔B 超、心電圖以及血常規(guī)、降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白以及生化常規(guī)等檢查評估患者肺部感染所累及的肺葉以及機(jī)體免疫功能變化，住院期間動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)。

1.3.1 資料收集 從院內(nèi)局域網(wǎng)系統(tǒng)收集患者一般資料，包括身高、體重及各類合并癥信息。統(tǒng)計(jì)記錄入院后急診血液學(xué)檢查結(jié)果：包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEU）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）及血小板計(jì)數(shù)（PLT）。NLPR=（|NEU|×100）/（|LYM|×|PLT|）；NLR=NEU/LYM。取入院后連續(xù)3次檢查中WBC、NEU、LYM 及PLT 最差值為最終結(jié)果。

1.3.2 評價(jià)方法 比較PSM 后兩組入院3 d 內(nèi)的NEU、LYM、PLT、NLR 和NLPR，采用ROC 曲線分析NLR 和NLPR 對重癥肺炎28 d 后生存狀態(tài)預(yù)測的最佳截?cái)嘀担治鯪LPR 對重癥肺炎患者術(shù)28 d 生存狀態(tài)的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；采用ROC 曲線分析NLPR 和NLR 對患者28 d 生存狀態(tài)預(yù)測的截?cái)嘀?，依?jù)最佳截?cái)嘀颠M(jìn)行分層分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NEU、LYM、PLT、NLR 和NLPR 比較 死亡組WBC、NEU、NLR 和NLPR 高于存活組，LYM 和PLT低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組NEU、LYM、PLT、NLR 和NLPR 比較（）

表2 兩組NEU、LYM、PLT、NLR 和NLPR 比較（）

2.2 NLR 和NLPR 對重癥肺炎患者28 d 生存狀態(tài)的預(yù)測價(jià)值 ROC 曲線分析顯示，NLR 預(yù)測重癥肺炎患者28 d 生存狀態(tài)的ROC 曲線下面積（AUC）為0.808，95%置信區(qū)間（95%CI）為0.727～0.888，約登指數(shù)為6.41，敏感度為95.20%，特異度為67.70%；NLPR 預(yù)測重癥肺炎患者28 d 生存狀態(tài)的AUC 為0.916，95%CI 為0.864～0.968，約登指數(shù)為8.05，敏感度為95.20%，特異度為81.00%，見圖1。

圖1 NLR 和NLPR 預(yù)測重癥肺炎患者28 d 生存狀態(tài)的ROC 曲線

2.3 NLR 和NLPR 對重癥肺炎患者28 d 生存狀態(tài)的分層分析 根據(jù)ROC 曲線得到的NLR 和NLPR 的約登指數(shù)將126 例患者分層，分析28 d 死亡率，結(jié)果顯示，NLR≥6.41 的重癥肺炎患者28 d 病死率高于NLR＜6.41 的患者，NLPR≥8.05 的重癥肺炎患者28 d 病死率高于NLPR＜8.05 的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 NLR 和NLPR 對重癥肺炎患者28 d 生存狀態(tài)的分層分析[n（%）]

3 討論

SP 是臨床常見的疾病，致病因素多，發(fā)病率高，同時(shí)SP 亦是臨床上常見的繼發(fā)性疾病之一[11，12]。目前，SP 的預(yù)后與早期臨床干預(yù)關(guān)系密切。因此，尋找對于SP 早期診斷敏感度高并且特異性強(qiáng)的臨床指標(biāo)預(yù)測患者的預(yù)后具有重要臨床意義。

SP 初期機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答的為中性粒細(xì)胞，它是一類多核類白細(xì)胞，能夠快速聚集于受感染的肺泡組織，活化并且募集其他免疫細(xì)胞，促進(jìn)活化機(jī)體免疫功能，最終清除入侵的微生物及其產(chǎn)生的毒素[13]。淋巴細(xì)胞是參與機(jī)體特異性和非特異性免疫反應(yīng)的重要細(xì)胞之一，當(dāng)體內(nèi)的中性粒細(xì)胞過度激活和增殖，會抑制淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能，導(dǎo)致機(jī)體免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)的功能受限[14，15]。研究指出[16，17]，NLR 通過對體內(nèi)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的數(shù)量來反映它們在體內(nèi)的平衡狀態(tài)，NLR 與多種炎癥性疾病關(guān)系密切，且NLR 是炎癥感染預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，SP 患者外周血WBC和中性粒細(xì)胞增高，并且與患者28 d 生存狀態(tài)密切相關(guān)；NLR 對SP 患者的生存狀態(tài)預(yù)測有一定價(jià)值，可以作為重癥肺炎患者28 d 生存狀態(tài)的預(yù)測因子之一。

梁歡等[18]研究發(fā)現(xiàn)，外周血NLR 預(yù)測SP 患者28 d 生存狀態(tài)的敏感度為71.95%，特異度為73.48%，并且NLR 為SP 患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另有研究指出，人體合并有重癥感染時(shí)體內(nèi)的凝血功能會發(fā)生紊亂和改變，血小板在機(jī)體炎癥反應(yīng)中對免疫應(yīng)答過程起著銜接作用，重癥感染的患者常伴有血小板減少，因此血小板亦是重癥感染患者預(yù)后的預(yù)測因素之一[19，20]。本研究發(fā)現(xiàn)，NLR 預(yù)測SP 患者28 d 死亡率的AUC 為0.808，NLPR 的AUC為0.916，NLPR 預(yù)測價(jià)值高于NLR。因此，NLPR 在SP 患者28 d 死亡率的預(yù)測方面具有更高的真實(shí)性。另外，分層分析發(fā)現(xiàn)，NLR 和NLP 預(yù)測SP 患者28 d 死亡率的敏感度相同，均可達(dá)到95.20%,但NLPR 具有更高的特異性。分析原因?yàn)镾P 患者外周血中內(nèi)毒素含量增多，導(dǎo)致機(jī)體末梢血管凝血功能改變，微小血栓形成，血栓形成過程中外周血小板的含量減少；同時(shí)，微小血栓的廣泛形成導(dǎo)致肺末梢循環(huán)功能受限，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，使SP 患者病死率增加。

本研究不足：本研究為單中心回顧性研究，雖然研究過程中運(yùn)用PSM 減少了偏倚，但是部分未納入?yún)f(xié)變量的因素仍可帶來差異，因此NLPR 在重癥肺炎患者生存結(jié)果的預(yù)測中尚且需要多中心前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，重癥肺炎死亡患者的NLPR 水平高于存活患者，NLPR 對重癥肺炎患者28 d 的生存狀態(tài)有一定的預(yù)測價(jià)值。