王 婧，郭 澄，楊慶誠，陳 燕，盧 進，李星霞，孫習鵬，楊 黎，陸瑤華

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海200233）

疼痛是骨科患者的重要主訴，骨科手術治療或運動系統(tǒng)創(chuàng)傷造成的急性疼痛發(fā)生率近100%，若不能及時緩解，可引起中樞神經系統(tǒng)發(fā)生病理性重構，增加慢性術后或創(chuàng)傷后疼痛風險。截肢術、髖關節(jié)成形術、膝關節(jié)成形術等術后慢性疼痛發(fā)生率較高，其中截肢后幻肢痛的發(fā)病率達32%～85%［1］。截肢后疼痛包括殘肢痛、幻肢感和幻肢痛［2］。殘肢痛常出現(xiàn)在截肢后早期，與外科創(chuàng)傷、局部缺血、皮膚破損和感染有關?；弥闯Ｅc幻肢感合并存在，是指患者截肢后主觀感覺已被截除的肢體依然存在并兼有劇烈疼痛的現(xiàn)象，常出現(xiàn)在截肢后1周，也有發(fā)生在數(shù)月或數(shù)年后，且病情反復，是一種頑固的神經病理性疼痛。疼痛多發(fā)生于手指、足趾等截除肢體的遠端，表現(xiàn)為電擊樣、撕裂樣、切割樣疼痛等，且多為持續(xù)性、陣發(fā)性加重。由于疼痛原因和疼痛性質不同，術后常規(guī)鎮(zhèn)痛方案難以緩解不同時間發(fā)作、隨疼痛性質改變導致的幻肢痛，且術后傳統(tǒng)的“醫(yī)護照護”模式和固定的“鎮(zhèn)痛套餐”也難以滿足幻肢痛患者的個體化鎮(zhèn)痛需求。2002年1月，《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》中提出“逐步建立臨床藥師制”。2005年，國家正式啟動臨床藥師培訓試點工作；2015年，增設疼痛藥物治療培訓專業(yè)［3］。目前，從事疼痛專業(yè)的臨床藥師較少，且缺乏統(tǒng)一的工作模式。已開展疼痛藥學服務的醫(yī)療機構中主要由腫瘤科臨床藥師兼職，但多局限于本病區(qū)患者的癌痛治療，且工作模式與其他?？婆R床藥師相似。2011年起，我院藥劑科疼痛專職臨床藥師（以下簡稱臨床藥師）先后在腫瘤內科、外科、骨科等科室開展疼痛藥學服務工作。本研究中基于疼痛藥學服務探討了我院骨腫瘤術后幻肢痛服務模式的構建，為新型疼痛藥學服務模式的建立提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

納入標準：擬行截肢術；12～80歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分分級為Ⅰ～Ⅲ級；理解能力良好，可配合圍術期醫(yī)患交流及疼痛隨訪。

排除標準：鎮(zhèn)痛藥物濫用史；語言溝通障礙或不配合圍術期醫(yī)患交流及疼痛隨訪。

病例選擇：選取我院骨科骨腫瘤病區(qū)2018年1月至2021年12月擬行截肢術的患者67例。

1.2 方法

1.2.1 建立疼痛服務團隊

多學科疼痛服務團隊：由骨科、麻醉科、護理部、藥劑科共同組成。其中，骨科疼痛管理責任醫(yī)師提供患者病史及診斷信息，制訂手術方案及鎮(zhèn)痛方案。麻醉科醫(yī)師負責制訂術中鎮(zhèn)痛泵用藥方案。護理部病區(qū)疼痛管理責任護士實施，并記錄疼痛評估情況。臨床藥師提供鎮(zhèn)痛方案、特殊人群方案調整、鎮(zhèn)痛方案的療效及安全性評價，對患者及其家屬提供疼痛知識宣教和用藥教育，并負責出院患者的隨訪等。

藥劑科疼痛專項服務小組：由臨床藥師和各調劑部門疼痛管理專員組成。目前，參與我院疼痛管理工作的藥師共7名，均參加過麻醉及高危藥品規(guī)范化培訓，其中包括1名高級職稱藥師和1名臨床藥師。藥劑科疼痛專項服務小組分工與職責見圖1。

圖1 藥劑科疼痛專項服務小組分工與職責Fig.1 Division of labor and responsibility of a special pain care team in the pharmacy department

1.2.2 建立疼痛服務模式

基于會診的骨腫瘤擬截肢患者圍術期疼痛服務模式：臨床藥師疼痛服務工作方式為會診模式。由于疼痛原因和疼痛性質不同，骨腫瘤截肢患者住院期間可能出現(xiàn)癌痛、圍術期急性疼痛及截肢后幻肢痛，鎮(zhèn)痛方案需根據不同的疼痛性質及治療階段進行個體化設計和調整。故臨床藥師參與多學科疼痛管理工作分為術前、術中、術后、出院藥學評估4個階段。具體如下，醫(yī)師、護士遇到截肢患者疼痛用藥問題時會在術前主動與臨床藥師聯(lián)系。接到會診邀請后，臨床藥師通過藥學問診并結合病史，對患者進行術前疼痛評估；若疼痛為高風險，向多學科疼痛管理團隊提出術前醫(yī)囑重整建議，并對患者進行健康教育和用藥教育；在術后24 h、48 h及出院時再次與患者溝通，動態(tài)評估鎮(zhèn)痛效果，根據其疼痛程度、是否出現(xiàn)幻肢感或幻肢痛、是否使用鎮(zhèn)痛泵、是否出現(xiàn)惡心嘔吐等藥品不良反應（ADR）及時調整用藥方案。服務模式見圖2。

臨床科室-臨床藥學部-調劑部門三方聯(lián)動的疼痛服務模式：疼痛患者往往同時存在多種疾病，涉及多個科室。在固定病區(qū)開展查房、藥學監(jiān)護等工作難以覆蓋所有患者；疼痛藥物治療方案中的麻醉藥品需進行個體化調整，會對窗口調劑藥師審核處方造成困擾。為拓展疼痛藥學服務領域，服務更多疼痛患者，同時保證處方審核的合理率，藥劑科各調劑部門設立疼痛管理專員，與臨床藥師共同組成藥劑科疼痛專項服務小組。工作流程，1）調劑藥師在窗口發(fā)現(xiàn)問題處方或醫(yī)囑，電話告知臨床藥師；2）臨床藥師接到信息2 h內，通過會診對用藥信息進行調查、分析、整合；3）對醫(yī)師用藥進行建議，并對患者開展用藥教育；4）醫(yī)師采納建議、修改問題處方；或臨床藥師通過溝通調查，同意臨床申請；5）臨床藥師將會診意見告知調劑部門，發(fā)放藥品。

幻肢痛治療藥物前置審方：借助我院人工智能前置審方系統(tǒng)［4］，規(guī)范骨腫瘤截肢患者疼痛藥物的合理使用。臨床藥師對圍術期和幻肢痛等慢性疼痛用藥分別進行結構化梳理。某些藥物因適應證不同，用藥劑量差異較大，如5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑代表藥物文拉法辛，用于抗抑郁治療起始劑量為75 mg，用于神經病理性疼痛治療起始劑量為37.5 mg［5］。故針對不同適應證需分別設置審方用藥規(guī)則，并分級管理。對于不符合規(guī)則的醫(yī)囑，人工智能系統(tǒng)給予自動攔截或提醒。目前，我院人工智能前置審方系統(tǒng)中疼痛治療藥物知識庫共包含用藥規(guī)則1 732條，涉及50余個品種，不合理醫(yī)囑比例由2017年的6.52%降至2020年的2.57%［6］，促進了疼痛藥學服務質量的提升。

注：NRS為數(shù)字評定量表；NRS2002為營養(yǎng)風險篩查2002；PONV為術后惡心嘔吐；VTE為靜脈血栓栓塞癥；Caprini為血栓風險評估量表。圖2基于會診的骨腫瘤擬截肢患者圍術期疼痛服務模式Note：NRS is short for the Numerical Rating Scale；NRS2002 is short for the Nutritional Risk Screening 2002；PONV is short for the postoperative nausea and vomiting；VTE is short for the venous thromboembolism；Caprini refers to the the Thrombus Risk Assessment Scale.Fig.2 Consultation-based perioperative pain care mode for the patients with bone tumor to be amputated

藥物監(jiān)測等精準藥物服務體系：骨腫瘤截肢術后患者面臨癌痛、術后疼痛、幻肢痛等多重風險，鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合用藥較多，不良反應發(fā)生風險較高。故鎮(zhèn)痛治療需選擇個體化藥物，避免聯(lián)用相互作用大的藥物。藥劑科建立血藥濃度監(jiān)測、基因檢測及標準數(shù)據庫的精準藥物服務體系，可為幻肢痛患者的個體化用藥選擇提供技術支持。對于幻肢痛等神經病理性疼痛，多推薦文拉法辛等5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑作為一線用藥［7］。通過檢測細胞色素P450 2D6酶的代謝類型［8］，并結合患者病情和疼痛全面評估結果，預測文拉法辛用于幻肢痛的鎮(zhèn)痛效果和不良反應，實現(xiàn)精準用藥。例如，患者，男，32歲，因右股骨近端骨肉瘤術后，入院后擇期行右半骨盆離斷+神經血管探查術；術中行神經阻滯；術后進行常規(guī)圍術期鎮(zhèn)痛治療，同時給予普瑞巴林預防幻肢痛［9］。術后第5天，患者自述幻肢痛明顯，晚間加重。故晚間加用文拉法辛，患者當晚出現(xiàn)興奮、難以入睡、震顫、盜汗等癥狀，2 d后無好轉。藥師建議停用該藥，并對患者進行基因檢測。結果顯示，患者細胞色素P450 2D6酶為中等代謝型，故建議更換為度洛西汀，同時進行用藥教育。出院后第3天，臨床藥師電話隨訪，主訴目前疼痛控制良好，幻肢痛明顯改善，基本無暴發(fā)痛，晚間睡眠質量好，且無明顯ADR。

疼痛藥物處方點評：幻肢痛等慢性疼痛的病情反復，可達數(shù)月或數(shù)年?；颊叱鲈汉?，若疼痛控制不佳，往往多點、多科就醫(yī)，造成疼痛藥物重復、聯(lián)合用藥不合理、潛在不良事件發(fā)生風險較高，如臨床藥師在藥學查房中發(fā)現(xiàn)部分幻肢痛等慢性疼痛患者使用丁丙諾啡透皮貼劑，存在疼痛評估不足、聯(lián)合用藥不合理、超藥品說明書用藥等問題，故藥劑科疼痛專項服務小組需開展疼痛藥物處方點評［6］。1）啟動點評項目，通過查閱患者病歷和分析藥物用量，從藥品安全性、有效性、經濟性、適宜性4個維度評估用藥現(xiàn)狀；2）通過處方點評，匯總丁丙諾啡透皮貼劑在臨床中存在的不合理用藥情況，并結合臨床可行性，制訂《丁丙諾啡透皮貼劑用藥規(guī)范》；3）針對不合理用藥問題，對臨床科室醫(yī)護進行宣教。4）定期對丁丙諾啡使用情況再次跟蹤點評；5）制訂《丁丙諾啡透皮貼劑管理建議》，明確該藥物適應證及用量限制，并遞交醫(yī)院合理用藥委員會審核、修訂。通過藥學建議-臨床督察-行政干預，形成閉環(huán)模式，保證丁丙諾啡處方的合理性。

以患者為中心的疼痛知識宣教及用藥教育：受年齡、職業(yè)、文化程度等多種因素影響，患者對術后疼痛預期及止痛藥物的態(tài)度不同，擔心成癮或選擇忍耐的患者較多。對于骨腫瘤截肢患者，疼痛知識宣教會貫穿治療的各個階段。對于新入院患者，對其進行疼痛篩查，告知術后可能出現(xiàn)的疼痛類型及程度，鼓勵患者積極面對疼痛；指導術后出現(xiàn)疼痛的患者正確描述疼痛，如疼痛位于身體的具體部位，疼痛的性質（燒灼樣、電擊樣、麻木樣等），疼痛持續(xù)時間，是否影響睡眠，是否存在疼痛加劇或緩解因素等。心理因素是幻肢痛發(fā)病的重要原因，臨床藥師應鼓勵患者盡早進行康復訓練、積極配合認知行為干預，并借助功能假體，有效緩解幻肢痛，加速康復。用藥教育是指對患者進行合理用藥指導，普及合理用藥知識，以增加患者的用藥知識，預防ADR的發(fā)生，提高患者用藥依從性，并降低用藥錯誤的發(fā)生率。針對患者的常見用藥錯誤，臨床藥師借助問卷星小程序，制作疼痛用藥問答，指導患者規(guī)范用藥［10］。1）向醫(yī)務人員匯報目前正在服用的所有藥物，避免藥物相互作用，如正在服用曲馬多等藥物，應避免同時服用文拉法辛、度洛西汀等；2）治療癌痛的鹽酸羥考酮緩釋片，應按時服用，且不能掰開或咀嚼；3）塞來昔布、艾瑞昔布等應飯后服用；4）雙氯芬酸等腸溶片應飯前整粒吞服；5）兒童服用布洛芬混懸液等應按體質量計算劑量；6）出現(xiàn)惡心嘔吐、胃痛、腹瀉等ADR時應及時告知醫(yī)師或藥師。

1.2.3 效果評估

采用數(shù)字評定量表對患者進行疼痛評估。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛［11］。采用《上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院患者滿意度問卷》對患者進行滿意度調查。采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析。正態(tài)分布計量資料兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布計量資料兩組間均數(shù)比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

基于疼痛藥學服務的骨腫瘤術后幻肢痛服務模式實施后，患者平均疼痛評分由干預前的6.4分顯著降至2.4分，差異顯著（P＜0.05）；滿意度由干預前的70%升至干預后的88%，差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

2020年2月21 日，《關于加強醫(yī)療機構藥事管理促進合理用藥的意見》［12］提出，醫(yī)療機構的“拓展藥學服務范圍”，“臨床藥師要積極參與臨床治療”。受處方權的限制，藥師參與臨床治療的形式有限。有醫(yī)療機構借鑒國外先進管理經驗，提出基于合作藥物治療管理簽訂藥師合作實踐協(xié)議，為患者提供藥學服務［13］。但在實際操作中，存在患者是否理解和愿意簽署知情同意書，治療方案涉及超出協(xié)議以外的藥品如何解決，是否存在醫(yī)療糾紛隱患等一系列問題，致使合作藥物治療管理在我國臨床實踐中尚未成熟，同時不適用于在醫(yī)療機構中普遍推廣。結合我院實際情況，臨床藥師疼痛服務工作方式為會診模式，分術前、術中、術后、出院藥學評估4個階段，通過醫(yī)囑重整、患者監(jiān)護、用藥教育等形式開展藥學服務，并借助人工智能前置審方系統(tǒng)、藥物監(jiān)測等精準藥物服務體系、疼痛藥物處方點評體系，為患者制訂個體化疼痛藥物治療方案，為臨床藥師開展規(guī)范化、全程化的藥學服務提供理論和技術支撐。

傳統(tǒng)的住院臨床藥學服務工作多局限于固定病區(qū)，難以覆蓋存在多種疾病、分布在不同病區(qū)的疼痛患者?；诖耍以号R床藥學部從科室內部和多學科合作2個維度，成立藥劑科疼痛專項服務小組和多學科疼痛管理團隊，加強團隊合作，形成臨床科室-臨床藥學部-調劑部門三方聯(lián)動，為全院的疼痛患者提供標準化、同質化的藥學服務。

疼痛藥學服務不僅有助于提高臨床醫(yī)療水平，還可體現(xiàn)以患者為中心的人文關懷。我院臨床藥師通過實踐，建立了一套基于疼痛藥學服務的骨腫瘤術后幻肢痛服務模式，推動，臨床藥學的發(fā)展，可為不斷探索新型疼痛藥學服務模式提供參考。