高 鵬 楊翠迎

一、引言

隨著人口老齡化程度的不斷加深，由于疾病、衰老等因素導(dǎo)致的老年人患病、失能老人數(shù)量逐漸增多，使得醫(yī)療服務(wù)資源與養(yǎng)老服務(wù)需求的矛盾不斷突出。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)旨在于實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老與醫(yī)療的多維度結(jié)合，打破醫(yī)療資源供給與養(yǎng)老服務(wù)需求的分離狀態(tài)，為老年人提供精準(zhǔn)、及時(shí)、有效的“醫(yī)—養(yǎng)—康—護(hù)”服務(wù)。自2013年國(guó)務(wù)院在《關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)[2013]35號(hào))中首次提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委、發(fā)改委、民政部等多個(gè)部門(mén)開(kāi)始致力于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系建設(shè)與試點(diǎn)模式的探索和經(jīng)驗(yàn)推廣。經(jīng)過(guò)若干年的探索與實(shí)踐，各地政府致力于探索和發(fā)展符合本地區(qū)實(shí)踐特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)踐，取得了一些成效，形成了具有代表性的典型示范性案例。但從實(shí)踐來(lái)看存在諸多問(wèn)題，如對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念、功能地位與目標(biāo)界定不清，醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)在資源配置、硬件設(shè)備和政策體系建設(shè)等方面欠缺，影響了老年人的實(shí)際需求；醫(yī)療護(hù)理人員的數(shù)量、質(zhì)量和經(jīng)驗(yàn)方面短缺，缺乏有效的服務(wù)供給，醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，限制了老年人的使用意愿，導(dǎo)致目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)從需求端和供給端兩側(cè)陷入的實(shí)踐困境等。(1)楊翠迎、劉玉萍：《養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵詮釋與前瞻性思考》，《社會(huì)保障評(píng)論》2021年第5期。因此，深入剖析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，剖析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型案例的主體行為邏輯及其要素之間的相互影響關(guān)系，對(duì)于提升和優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式具有重要的意義。

據(jù)此，本文在對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究現(xiàn)狀進(jìn)行回顧的基礎(chǔ)上，以國(guó)家衛(wèi)生健康委公布的《全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型經(jīng)驗(yàn)案例》為一手材料，對(duì)傳統(tǒng)的嵌入理論進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整后構(gòu)建了一個(gè)簡(jiǎn)單的“需求—資源—供給”嵌入分析框架，運(yùn)用扎根理論對(duì)《全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型經(jīng)驗(yàn)案例》中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)從“養(yǎng)中有醫(yī)”“ 醫(yī)中有養(yǎng)”和“醫(yī)養(yǎng)共體”三個(gè)維度深入剖析了我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐邏輯及其傳導(dǎo)機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上就我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式優(yōu)化提出對(duì)策建議。

二、文獻(xiàn)回顧與理論框架

(一)文獻(xiàn)回顧

雖然學(xué)界就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從“整合、結(jié)合與融合”的三個(gè)層面進(jìn)行了定義(2)張瑩、劉曉梅：《結(jié)合、融合、整合:我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的思辨與分析》，《東北師大學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2019年第2期。，但是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”仍然是一種較為主流的稱(chēng)呼。一些學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并非一種獨(dú)立的養(yǎng)老模式，而是指從老年人多元化需求出發(fā)，通過(guò)將養(yǎng)老和醫(yī)療資源有機(jī)整合、服務(wù)功能有效銜接，在基本生活照料基礎(chǔ)上, 為老年人提供檢查診斷、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)療養(yǎng)、健康管理和保健教育的一種服務(wù)形式(3)程亮：《醫(yī)養(yǎng)融合:養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展新路徑探究》，《中州學(xué)刊》2015年第5期。，而這種形式亦可以拓展至服務(wù)社區(qū)、機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的推廣和覆蓋，但既有的研究未能充分從不同模式在實(shí)踐探索與模式選擇角度對(duì)比分析其實(shí)踐特色，并形成其模式優(yōu)化的理論體系(4)高鵬、楊翠迎、周彩：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與老年人健康養(yǎng)老》，《財(cái)經(jīng)研究》2022年第4期。。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合旨在提供從疾病治療、康復(fù)、臨終關(guān)懷等一系列的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，從其職能上亦可劃分為社區(qū)居家和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)兩大類(lèi)別。(5)鄧大松、李玉嬌：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式：制度理性、供需困境與模式創(chuàng)新》，《新疆師范大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2018年第1期。社區(qū)居家通過(guò)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)，通過(guò)養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)資源的多種形式結(jié)合和服務(wù)利用，為老年人提供預(yù)防保健、生活治療、精神慰藉等多層次、連續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，這種理念為老年人提供社區(qū)環(huán)境的健康生活保障。(6)鄭研輝、郝曉寧：《社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式比較研究》，《蘭州學(xué)刊》2021年第1期。(7)李長(zhǎng)遠(yuǎn)、張會(huì)萍：《欠發(fā)達(dá)地區(qū)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的實(shí)踐模式、現(xiàn)實(shí)障礙及破解路徑——基于寧夏三市的案例分析》，《寧夏社會(huì)科學(xué)》2020年第4期。在此基礎(chǔ)上衍生出了醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合、居家上門(mén)照料、“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”一體化服務(wù)等多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐模式。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)資料顯示，我國(guó)有將近93%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以多種形式為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，(8)黃健元、楊琪、王歡：《我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展:從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合到整合照護(hù)》，《中州學(xué)刊》2020年第11期。如“護(hù)養(yǎng)”“ 醫(yī)養(yǎng)護(hù)”“醫(yī)養(yǎng)康”和“醫(yī)康護(hù)養(yǎng)”等多個(gè)養(yǎng)老服務(wù)子體系來(lái)針對(duì)不同層次的需求，使得醫(yī)療護(hù)理服務(wù)是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要形式。(9)楊國(guó)霞、尤海梅、胡純廣：《疫情防控背景下社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)規(guī)劃再思考》，《城市問(wèn)題》2020年第7期。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在實(shí)踐過(guò)程中也面臨著許多問(wèn)題和挑戰(zhàn)。以社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為例，其一直面臨資源的緊缺。尤其是自疫情以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)供給的缺口較大，醫(yī)療服務(wù)的完善程度不佳；醫(yī)療護(hù)理人員的缺口比重增加，社區(qū)內(nèi)的照料、互利性養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施匱乏，醫(yī)養(yǎng)融合程度低等問(wèn)題屢見(jiàn)不鮮。而在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系建設(shè)上，政策體系不完善、財(cái)政補(bǔ)貼力度不足、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“放管服”改革滯后、服務(wù)邊界不清晰、延展性弱等亦是所暴露出的問(wèn)題。(10)李長(zhǎng)遠(yuǎn)、張會(huì)萍：《欠發(fā)達(dá)地區(qū)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的實(shí)踐模式、現(xiàn)實(shí)障礙及破解路徑——基于寧夏三市的案例分析》，《寧夏社會(huì)科學(xué)》2020年第4期。實(shí)踐中，大多數(shù)社區(qū)居家和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)基本都實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)資源的“全覆蓋”，但醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)水平存在差異，難以切實(shí)有效地發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的本質(zhì)作用，在本土化的實(shí)踐中出現(xiàn)政府支持強(qiáng)度不一、目標(biāo)混亂、模式固化和運(yùn)營(yíng)短視等問(wèn)題。除此之外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的整體服務(wù)能力、人員配置、技術(shù)水平等方面較弱，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的類(lèi)型，存在醫(yī)療護(hù)理人員數(shù)量少、隊(duì)伍建設(shè)慢等問(wèn)題。(11)易艷陽(yáng)：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老社區(qū):內(nèi)涵邏輯、實(shí)踐困囿與優(yōu)化方略》，《內(nèi)蒙古社會(huì)科學(xué)》2020年第1期。(12)高鵬、楊翠迎：《上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策過(guò)程與實(shí)踐——基于“過(guò)程—工具”的分析》，《社會(huì)保障研究》2021年第6期。

綜上所述，學(xué)界雖然對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式從多個(gè)角度與不同層次展開(kāi)了分析，但對(duì)于我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式及其主體行為邏輯層面的研究缺乏系統(tǒng)性總覽與實(shí)踐式的總結(jié)回顧，這使得深入剖析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐邏輯，探尋各主體間的主體行為邏輯與實(shí)踐機(jī)制顯得尤為必要，也對(duì)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的優(yōu)化和發(fā)展具有現(xiàn)實(shí)意義。

(二)理論框架

1.基于嵌入理論的“需求—資源—供給”雙向協(xié)同框架

卡爾·波蘭尼在其著作《大轉(zhuǎn)型》中提出了一個(gè)分析框架來(lái)論證經(jīng)濟(jì)和市場(chǎng)的關(guān)系，并據(jù)此首次引入了“嵌入性”的概念。(13)卡爾·波蘭尼, 馮鋼, 劉陽(yáng)：《大轉(zhuǎn)型: 我們時(shí)代的政治與經(jīng)濟(jì)起源》，杭州:浙江人民出版社, 2007年，第12頁(yè)。他認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不應(yīng)屬于古典經(jīng)濟(jì)學(xué)派所提出的“自給自足”形式，而是與社會(huì)和文化等多個(gè)因素相互作用的結(jié)果，即“嵌入”的形式。卡爾·波蘭尼始終認(rèn)為，市場(chǎng)與社會(huì)是一個(gè)共同發(fā)展的個(gè)體，經(jīng)濟(jì)制度與社會(huì)無(wú)法分裂，所有的經(jīng)濟(jì)制度都將嵌入到社會(huì)關(guān)系中來(lái)實(shí)現(xiàn)發(fā)展，因此社會(huì)將通過(guò)自身的“雙重”運(yùn)動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)糾正附屬于市場(chǎng)發(fā)展中的錯(cuò)位。(14)蘭建平, 苗文斌：《嵌入性理論研究綜述》，《技術(shù)經(jīng)濟(jì)》2009年第1期?？枴げㄌm尼所提出的分析框架，試圖從兩個(gè)角度來(lái)論證嵌入的形成，一個(gè)是在自由市場(chǎng)中的自由擴(kuò)張和放任所形成的嵌入，即“關(guān)系性嵌入”，主要強(qiáng)調(diào)網(wǎng)絡(luò)的關(guān)征。另一個(gè)是從原有組織形式中稱(chēng)為“結(jié)構(gòu)性嵌入”，即主要強(qiáng)調(diào)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)主體的結(jié)構(gòu)特征，(15)王思斌：《中國(guó)社會(huì)工作的嵌入性發(fā)展》，《社會(huì)科學(xué)戰(zhàn)線(xiàn)》2011年第2期。在此基礎(chǔ)上，亞力山德羅·波茨提出對(duì)嵌入理論的研究角度和適用性進(jìn)行了拓展，認(rèn)為“嵌入者可以是理性，可以是結(jié)構(gòu)(關(guān)系)，可以是人，被嵌入者則可以指社會(huì)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化結(jié)構(gòu)”。(16)金碧華：《支持的“過(guò)程”:社區(qū)矯正假釋犯對(duì)象的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)研究》，北京：法律出版社, 2014年,第114頁(yè)。嵌入理論目前已經(jīng)被廣泛運(yùn)用在國(guó)內(nèi)社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域當(dāng)中。近年來(lái)，在原有的理論框架體系上形成了符合中國(guó)特色的“理論話(huà)語(yǔ)體系”。王思斌等(17)王思斌、阮曾媛琪：《和諧社會(huì)建設(shè)背景下中國(guó)社會(huì)工作的發(fā)展》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2009年第5期。對(duì)于嵌入理論的相關(guān)概念及其適用性給出了新的界定，認(rèn)為“嵌入是某一事物進(jìn)入另一個(gè)事物之中的過(guò)程和狀態(tài)，不能簡(jiǎn)單理解為在甲中有乙，嵌入強(qiáng)調(diào)了結(jié)構(gòu)性”,并認(rèn)為結(jié)構(gòu)性嵌入的特點(diǎn)是一個(gè)事物(結(jié)構(gòu))進(jìn)入另一個(gè)事物(結(jié)構(gòu))中時(shí)，不是簡(jiǎn)單的內(nèi)置于另一事物(結(jié)構(gòu)) 之中，而是帶有這一事物(結(jié)構(gòu))復(fù)雜的社會(huì)關(guān)系。

2.理論分析框架的適用性

隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在制度體系、資源配置、硬件設(shè)施方面的不斷完善，其在應(yīng)對(duì)人口老齡化、提高健康養(yǎng)老服務(wù)方面的能力也在提高，但在實(shí)踐中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“碎片化”問(wèn)題較為嚴(yán)重，表現(xiàn)為主體部門(mén)聯(lián)動(dòng)匱乏、資源分布不均和效果不佳等，這可以理解為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中的“結(jié)構(gòu)性”和“功能性”的缺陷。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一項(xiàng)以實(shí)現(xiàn)健康老齡化為核心目標(biāo)的綜合性治理模式，但其涉及多個(gè)不同層面的復(fù)雜的協(xié)同主體和協(xié)同要素。一方面，缺乏宏觀層面的制度設(shè)計(jì)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)間的協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，使得實(shí)踐效果不佳。另一方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在各要素間也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)功能上的交互與協(xié)作來(lái)提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的治理效率，從而限制了要素間各自與整體功能的發(fā)揮，這一特點(diǎn)視角亦符合“嵌入理論”的分析特征。從資源配置的視角來(lái)看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不僅是單一的“模式—模式”性功能嵌入，也是基于資源配置的一種“結(jié)構(gòu)性”功能嵌入。老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求量較高，而醫(yī)療護(hù)理服務(wù)資源的有效供給亦可通過(guò)嵌入養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)居家的形式呈現(xiàn)，二者在業(yè)務(wù)層面的互補(bǔ)實(shí)現(xiàn)了資源有效配置的同時(shí)亦能提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的效率，但既有的研究未能從上述視角來(lái)展開(kāi)分析。

從我國(guó)各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐來(lái)看，“養(yǎng)中有醫(yī)”“ 醫(yī)中有養(yǎng)”和“醫(yī)養(yǎng)共體”是目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐的主要形式，但既有的研究沒(méi)有深入地從理論和實(shí)踐層面探討三種模式的聯(lián)動(dòng)邏輯和實(shí)現(xiàn)機(jī)制，并據(jù)此尋找具有共性和個(gè)性的治理模式。從養(yǎng)老服務(wù)視角來(lái)看，居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老體系建設(shè)過(guò)程中的主要組成部分，在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域擔(dān)任著“基礎(chǔ)—依托—補(bǔ)充”的三種不同的養(yǎng)老服務(wù)治理模式；而從醫(yī)療服務(wù)需求角度來(lái)看，老年人依據(jù)自身的健康程度來(lái)選擇不同類(lèi)型的養(yǎng)老服務(wù)，居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老主要面向身體健康、生活能力自如的老年人，而機(jī)構(gòu)則針對(duì)身體自理能力存在顯著差異的人群。在醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的過(guò)程中，無(wú)論是醫(yī)療服務(wù)嵌入養(yǎng)老服務(wù)還是養(yǎng)老服務(wù)嵌入醫(yī)療服務(wù)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)以資源為協(xié)同要素的協(xié)同與雙方價(jià)值的形成。但既有的研究較為碎片化，無(wú)法完整清晰刻畫(huà)各醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐路徑及相關(guān)要素間的傳導(dǎo)機(jī)制。據(jù)此，通過(guò)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐邏輯，尋找醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐的新路徑成為了亟須解決的問(wèn)題。本文在借鑒既有研究的基礎(chǔ)上，以“養(yǎng)中有醫(yī)”“ 醫(yī)中有養(yǎng)”和“醫(yī)養(yǎng)共體”為研究主體，對(duì)既有的“嵌入理論”框架進(jìn)行了適應(yīng)性調(diào)整，并分別以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的個(gè)體行為依據(jù)，構(gòu)建了一個(gè)“需求—資源—供給”的雙向嵌入策略研究框架(如圖1所示)，以全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的典型案例為原始素材，運(yùn)用扎根理論分析三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐，探尋其實(shí)踐策略，并據(jù)此提出對(duì)策建議。

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的“需求—資源—供給“雙向嵌入邏輯

三、研究設(shè)計(jì)與資料來(lái)源

(一)研究方法

Strauss 和Corbin 在1967年出版的《扎根理論的發(fā)現(xiàn)：質(zhì)性研究策略》中首次提出了扎根理論的研究方法。近年來(lái)，扎根理論在質(zhì)性研究中的優(yōu)勢(shì)逐漸被學(xué)界所認(rèn)可，能夠從最原始的材料中在沒(méi)有相關(guān)理論預(yù)期的情況下，從數(shù)據(jù)中提取和發(fā)掘理論(18)Glaser B., etal.,“The Discovery of Grounded Theory: Strategy for Qualitative Research”, Nursing Research, Vol.14，No.2,1968,pp.377-380，一定程度上克服了傳統(tǒng)質(zhì)性研究和量化研究之間深度不足、效度不高、質(zhì)性研究中程度匱乏等方面的問(wèn)題(19)張寧、才國(guó)偉：《國(guó)有資本投資運(yùn)營(yíng)公司雙向治理路徑研究——基于滬深兩地治理實(shí)踐的探索性扎根理論分析》，《管理世界》2021年第1期。，相比較于其他研究模式中材料收集方式，扎根理論對(duì)于資料的收集與數(shù)據(jù)處理方面較為寬松，能夠從觀察記錄、調(diào)研記錄、訪(fǎng)談材料等多種文本材料中提煉，通過(guò)對(duì)原始數(shù)據(jù)材料的閱讀、概括和精煉，對(duì)材料進(jìn)行統(tǒng)一編碼，并將編碼進(jìn)行了開(kāi)放式編碼、主軸編碼和選擇性范疇編碼的分類(lèi)。(20)熊燁：《我國(guó)地方政策轉(zhuǎn)移中的政策“再建構(gòu)”研究——基于江蘇省一個(gè)地級(jí)市河長(zhǎng)制轉(zhuǎn)移的扎根理論分析》，《公共管理學(xué)報(bào)》2019年第3期。既有的研究對(duì)于扎根理論的適用性也進(jìn)行了探討和分析，認(rèn)為扎根理論在因果識(shí)別、過(guò)程解讀、復(fù)雜邏輯關(guān)系鏈條與新生事物因素的探索方面具有較好的適用性，而這一特點(diǎn)與本文在研究醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的實(shí)踐邏輯角度具有高度的匹配性。

扎根理論具體的操作步驟如下(21)周文輝：《知識(shí)服務(wù)、價(jià)值共創(chuàng)與創(chuàng)新績(jī)效——基于扎根理論的多案例研究》，《科學(xué)學(xué)研究》2015年第4期。：第一，確定研究問(wèn)題。明確所研究問(wèn)題的主體定位和相關(guān)主體之間的邏輯關(guān)系，為材料的收集做好準(zhǔn)備。第二，根據(jù)所研究的問(wèn)題，確定材料來(lái)源并進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。第三，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和提煉，形成開(kāi)放式編碼、主軸編碼和選擇性等三級(jí)編碼，形成基本概念。第四，對(duì)所得出的理論進(jìn)行理論抽樣與理論的飽和度檢驗(yàn)。最后構(gòu)建理論，并對(duì)形成的理論進(jìn)行探討，形成研究結(jié)論(如圖2所示)。

圖2 扎根理論分析的一般步驟(22)賈哲敏：《扎根理論在公共管理研究中的應(yīng)用:方法與實(shí)踐》，《中國(guó)行政管理》2015年第3期。(23)熊燁：《我國(guó)地方政策轉(zhuǎn)移中的政策“再建構(gòu)”研究——基于江蘇省一個(gè)地級(jí)市河長(zhǎng)制轉(zhuǎn)移的扎根理論分析》，《公共管理學(xué)報(bào)》2019年第3期。

(二)研究思路

根據(jù)前文的分析可以看出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以分為“養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)嵌入醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)”“ 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)嵌入養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”以及“養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)相互結(jié)合”三種實(shí)踐類(lèi)型，其總體的實(shí)踐效果主要取決于老年人的身體健康狀況、養(yǎng)老服務(wù)資源的配置情況和醫(yī)療服務(wù)水平、個(gè)體實(shí)際的需求差異等多個(gè)因素的制約。本文認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的治理邏輯，不僅需要考慮養(yǎng)老服務(wù)資源與醫(yī)療服務(wù)資源在資源、制度、硬件設(shè)施層面的融合，也需要以老年人的健康需求和養(yǎng)老服務(wù)供給為實(shí)踐主體，深入剖析其實(shí)踐邏輯，并提出尋找三種模式的共性、個(gè)性以及相對(duì)于整體的影響和差異，以進(jìn)一步深入探尋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)優(yōu)化路徑。

(三)資料來(lái)源

扎根理論的研究所需的資料，來(lái)源于訪(fǎng)談、調(diào)研的一手資料，也可以來(lái)源于文獻(xiàn)、政策文本和新聞報(bào)道等二手資料。(24)Strauss A L , etal., “Basics of Qualitative Research: Grounded Theory Procedures and Techniques”, Sage Publications, 1990.本文主要依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳在2020年9月發(fā)布的《關(guān)于全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型案例的通報(bào)》作為主要原始材料，并結(jié)合部分地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的政策文本作為補(bǔ)充來(lái)展開(kāi)研究。2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)與世界衛(wèi)生組織共同開(kāi)展了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在中國(guó)的最佳實(shí)踐”項(xiàng)目評(píng)選，經(jīng)過(guò)各地的自我申報(bào)和專(zhuān)家的考察與評(píng)審后，選出了199項(xiàng)案例作為我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的典型案例，旨在于通過(guò)對(duì)案例進(jìn)行宣傳，推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和做法，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的帶頭示范和優(yōu)化作用。本文依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)所公布的典型案例名單， 從政府官網(wǎng)、當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委數(shù)據(jù)庫(kù)、互聯(lián)網(wǎng)等渠道收集了上述案例的文本內(nèi)容和實(shí)踐做法，并對(duì)案例的內(nèi)容、范圍和適用性等方面進(jìn)行了篩選，最終選出164個(gè)典型案例作為分析材料。在此基礎(chǔ)上，利用部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的地方政策文本作為補(bǔ)充，擴(kuò)充了案例材料文本，提高了文本的可讀性。

四、我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的實(shí)踐路徑與邏輯分析

本文對(duì)于全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)踐邏輯的扎根理論研究，參照了傳統(tǒng)的理論框架和既有研究的做法，在借鑒Strauss 和Corbin所提出的經(jīng)典扎根理論分析框架基礎(chǔ)上，從開(kāi)放式編碼、主軸編碼、主要范疇的關(guān)系結(jié)構(gòu)及理論的飽和度檢驗(yàn)等四個(gè)角度展開(kāi)分析。在分析過(guò)程中嚴(yán)格依據(jù)扎根理論的研究范式，對(duì)所有的原始材料進(jìn)行充分的研讀和提取。在經(jīng)過(guò)對(duì)初始編碼的首次分解后，原始材料被分成多個(gè)層級(jí)的不同代碼，主軸編碼則是將分散開(kāi)的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合歸納，探尋其內(nèi)在的邏輯關(guān)系。在完成上述兩個(gè)步驟后，通過(guò)選擇性編碼來(lái)回顧研究故事的主線(xiàn)，梳理和發(fā)現(xiàn)其核心范疇，在其核心的范疇內(nèi)建立聯(lián)系，通過(guò)資料與現(xiàn)有的理論互動(dòng)來(lái)進(jìn)一步把握各個(gè)范疇及相互關(guān)系，最終發(fā)展出一個(gè)新的理論。(25)毛基業(yè)：《運(yùn)用結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)分析方法做嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁|(zhì)性研究——中國(guó)企業(yè)管理案例與質(zhì)性研究論壇(2019)綜述》，《管理世界》2020年第3期。

(一)“養(yǎng)中有醫(yī)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的治理路徑

1.開(kāi)放式編碼

開(kāi)放式編碼旨在通過(guò)對(duì)最原始的數(shù)據(jù)材料進(jìn)行收集和整理，提煉出初步的概念和范疇。在對(duì)原始材料詞句的閱讀和整理、對(duì)摘錄詞句中概念的簡(jiǎn)化與提煉后，對(duì)所涉及的案例逐一閱讀后進(jìn)行資料摘錄和關(guān)鍵詞提煉，從而得出原始概念和相對(duì)應(yīng)的范疇。在“養(yǎng)中有醫(yī)”的實(shí)踐案例及相應(yīng)的材料中，共得出42個(gè)初始范疇。(26)由于篇幅受限，原始材料的初始范疇分析結(jié)果未在正文中匯報(bào)，有興趣的讀者可向作者索取，下文同。

2.主軸編碼

初始代碼將原始數(shù)據(jù)材料劃分為多個(gè)層面和類(lèi)別的代碼，主軸編碼通過(guò)所研究問(wèn)題的邏輯范疇，重新匯集成有邏輯鏈條的、具有連貫表述的概念，探究其內(nèi)在的邏輯關(guān)系。對(duì)初始編碼涉及的42項(xiàng)初始范疇進(jìn)行主軸編碼處理，分別得出4個(gè)主范疇、10個(gè)副范疇和若干個(gè)開(kāi)放性范疇，詳見(jiàn)表1。

表1 “養(yǎng)中有醫(yī)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型案例主軸編碼表

3.選擇性編碼和模型構(gòu)建

在完成第二步的基礎(chǔ)上，進(jìn)行選擇性編碼的構(gòu)建。選擇性編碼是以范疇為基準(zhǔn)邏輯關(guān)系的指引下，系統(tǒng)地整合了各研究的主范疇，構(gòu)建了所研究問(wèn)題的扎根理論模型。(27)張寧、才國(guó)偉：《國(guó)有資本投資運(yùn)營(yíng)公司雙向治理路徑研究——基于滬深兩地治理實(shí)踐的探索性扎根理論分析》，《管理世界》2021年第1期。對(duì)研究得出的主范疇進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，研究的核心主題是“養(yǎng)中有醫(yī)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐邏輯，實(shí)踐邏輯由“理念、質(zhì)量、服務(wù)、團(tuán)隊(duì)”四個(gè)主范疇組成，即養(yǎng)老服務(wù)為實(shí)踐主體，通過(guò)提升服務(wù)理念、加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量的手段，實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)療服務(wù)資源的結(jié)構(gòu)性嵌入，拓展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的適用性水平；醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)護(hù)理人員的覆蓋范圍等角度提升效果，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的功能性嵌入。據(jù)此，可形成以下邏輯線(xiàn)：“養(yǎng)中有醫(yī)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)嵌入到養(yǎng)老服務(wù)的過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)了以提高理念、服務(wù)質(zhì)量為主的結(jié)構(gòu)性嵌入過(guò)程和增強(qiáng)服務(wù)、強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)為主的功能性嵌入過(guò)程，在實(shí)現(xiàn)模式的雙向嵌入過(guò)程中提高了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的協(xié)同效率，即：理念(創(chuàng)新理念、優(yōu)化現(xiàn)有模式)、質(zhì)量(提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)范疇等)、服務(wù)(精準(zhǔn)化供給、技術(shù)水平)和團(tuán)隊(duì)(加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)等)四個(gè)實(shí)踐范疇內(nèi)形成的基于“理念—質(zhì)量”“質(zhì)量—服務(wù)”“服務(wù)—團(tuán)隊(duì)”、以養(yǎng)老服務(wù)為中心的“結(jié)構(gòu)”—“功能”嵌入式協(xié)同邏輯，如圖3所示。這一實(shí)踐邏輯充分體現(xiàn)了“養(yǎng)中有醫(yī)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐內(nèi)涵，在居家社區(qū)和機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)范疇中實(shí)現(xiàn)了良好的服務(wù)效果。

圖3 “養(yǎng)中有醫(yī)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐邏輯編碼示意圖

4.理論飽和度檢驗(yàn)

為了檢驗(yàn)上述研究中所得出結(jié)論的穩(wěn)健性，在借鑒既有的研究基礎(chǔ)上，本文通過(guò)其他方式重新獲取了相關(guān)材料，包括其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的地方特色實(shí)踐案例、互聯(lián)網(wǎng)新聞資料、現(xiàn)有的文獻(xiàn)研究資料等類(lèi)別，分別按照扎根理論的開(kāi)放性編碼、主軸編碼和選擇性編碼展開(kāi)穩(wěn)健性檢驗(yàn)。經(jīng)過(guò)研究和對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，尚未從這五類(lèi)材料的隨機(jī)樣本中發(fā)現(xiàn)更新的內(nèi)容和范疇，在相應(yīng)的主范疇內(nèi)也沒(méi)有新概念。

(二)“醫(yī)中有養(yǎng)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的治理路徑

1.開(kāi)放式編碼

通過(guò)對(duì)原始材料進(jìn)行閱讀與分類(lèi)匯總，根據(jù)研究主題和材料內(nèi)容，通過(guò)逐句閱讀和資料、關(guān)鍵詞的摘錄，提出了概念相近、內(nèi)容相似的部分，提取了案例中具有代表性的實(shí)際研究?jī)?nèi)容，對(duì)“醫(yī)中有養(yǎng)”的案例開(kāi)放式編碼，形成了66個(gè)初始范疇。

2.主軸編碼

在得出初始范疇的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對(duì)所得出的初始范疇進(jìn)行聚斂，分別得出7個(gè)主范疇、18個(gè)副范疇 ，清晰地呈現(xiàn)出了案例的主題研究范疇，詳見(jiàn)表2。

表2 “醫(yī)中有養(yǎng)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型案例主軸編碼表

3.選擇性編碼與模型構(gòu)建

“醫(yī)中有養(yǎng)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐邏輯中，形成了以“服務(wù)、團(tuán)隊(duì)、協(xié)作、共贏”為主的結(jié)構(gòu)性嵌入和“技術(shù)、功能、業(yè)務(wù)融合”的制度性嵌入，形成了“服務(wù)、協(xié)作、團(tuán)隊(duì)、共贏和技術(shù)、資源與融合”等一系列實(shí)踐邏輯鏈條，即：在“醫(yī)中有養(yǎng)”的實(shí)踐邏輯中，通過(guò)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的隊(duì)伍建設(shè)和服務(wù)層次，穩(wěn)抓服務(wù)質(zhì)量，以提高協(xié)作效率為目的強(qiáng)化服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的“共贏”機(jī)制；在此基礎(chǔ)上，從加大信息化技術(shù)、提升資源嵌入水平、 提升醫(yī)療資源水平和構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)布局等角度推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的深入建設(shè)，并提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)資源的技術(shù)水平、服務(wù)能力等角度來(lái)應(yīng)對(duì)和滿(mǎn)足老年人的健康老齡化需求。其詳細(xì)的邏輯關(guān)系圖如4所示 。

圖4 “醫(yī)中有養(yǎng)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐邏輯編碼示意圖

4.理論飽和度檢驗(yàn)

為了檢驗(yàn)和論證上述研究中所得出結(jié)論的穩(wěn)健性，借鑒既有的研究，本文通過(guò)其他方式的資料獲取，包括其他地方特色實(shí)踐案例、互聯(lián)網(wǎng)新聞資料、現(xiàn)有的文獻(xiàn)研究資料類(lèi)別中隨機(jī)抽樣樣本，分別按照扎根理論的開(kāi)放性編碼、主軸編碼和選擇性編碼展開(kāi)穩(wěn)健性檢驗(yàn)。經(jīng)過(guò)研究和對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，尚未從這五類(lèi)材料的隨機(jī)樣本中發(fā)現(xiàn)更新的內(nèi)容和范疇。

(三)“醫(yī)養(yǎng)共體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的治理路徑

1.開(kāi)放式編碼

“醫(yī)養(yǎng)共體”結(jié)合服務(wù)模式旨在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)資源的雙向結(jié)合而形成獨(dú)立的、新型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。在實(shí)踐中，“醫(yī)養(yǎng)共體”模式多出現(xiàn)在大型的新型社區(qū)，成為近年來(lái)新型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐模式。通過(guò)對(duì)原始材料進(jìn)行閱讀與分類(lèi)匯總，結(jié)合案例與研究?jī)?nèi)容，分類(lèi)匯總了養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)嵌入醫(yī)療服務(wù)的“醫(yī)養(yǎng)共體”案例，并通過(guò)逐句閱讀和資料、關(guān)鍵詞的摘錄，對(duì)“醫(yī)養(yǎng)共體”的案例開(kāi)放式編碼，形成了26個(gè)初始范疇。

2.主軸編碼

根據(jù)得出的初始范疇，進(jìn)一步對(duì)所得出的初始范疇進(jìn)行聚斂，分別得出4個(gè)主范疇、10個(gè)副范疇 ，較為清晰地呈現(xiàn)出了案例的主題研究范疇，詳見(jiàn)表3。

表3 “醫(yī)養(yǎng)共體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型案例典型關(guān)系結(jié)構(gòu)

3.選擇性編碼

在“醫(yī)養(yǎng)共體”的實(shí)踐邏輯中涉及服務(wù)、機(jī)構(gòu)分布、機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型和模式新建等4個(gè)主要范疇，其中，通過(guò)優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量、提高資源使用效率等角度形成了該模式中的結(jié)構(gòu)性嵌入要素，而服務(wù)轉(zhuǎn)型、新建等角度則是其功能性嵌入要素，即：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)旨在于通過(guò)強(qiáng)化服務(wù)功能、提高服務(wù)質(zhì)量的視角來(lái)實(shí)現(xiàn)模式的優(yōu)化；同時(shí)，考慮了該模式養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)相互邏輯，從既有資源的分布和模式轉(zhuǎn)型兩個(gè)視角入手，通過(guò)優(yōu)化布局、提高關(guān)聯(lián)制度的銜接機(jī)制、提高服務(wù)質(zhì)量、加大服務(wù)轉(zhuǎn)型的角度進(jìn)行優(yōu)化，最終形成醫(yī)養(yǎng)共同體，并在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體化建設(shè)、提高人才培育方面貢獻(xiàn)力量。其詳細(xì)的邏輯關(guān)系如圖5所示。

圖5 “醫(yī)養(yǎng)共體“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐邏輯編碼示意圖

五、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的協(xié)同路徑再探究

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型案例的扎根理論分析探究了我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的實(shí)踐過(guò)程。對(duì)目前三種不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)踐邏輯進(jìn)行進(jìn)一步地比較和分析后可以看出，無(wú)論是養(yǎng)中有醫(yī)、醫(yī)中有養(yǎng)還是醫(yī)養(yǎng)共體，從嵌入的視角來(lái)看具備其特有的實(shí)踐邏輯，但對(duì)于醫(yī)、養(yǎng)在功能定位、作用和傳導(dǎo)價(jià)值上存在一定的差異，這也為如何展開(kāi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的協(xié)同路徑再思考指明了方向。為了進(jìn)一步論證實(shí)踐邏輯的意義，本文參照既有研究成果中針對(duì)所提出理論內(nèi)涵適用性的檢驗(yàn)方法，從三類(lèi)原始案例數(shù)據(jù)中抽取一個(gè)典型案例，對(duì)所得出的實(shí)踐邏輯和案例進(jìn)行逐一重現(xiàn)，以論證實(shí)踐邏輯與案例的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

(一)“養(yǎng)中有醫(yī)”的實(shí)踐邏輯重現(xiàn)

通過(guò)“養(yǎng)中有醫(yī)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合案例的扎根理論分析可以看出，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)，提升養(yǎng)老服務(wù)服務(wù)質(zhì)量、加大養(yǎng)老服務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并從隊(duì)伍建設(shè)的角度進(jìn)行深入，實(shí)現(xiàn)服務(wù)的多元化、醫(yī)療資源高效嵌入養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)，進(jìn)而可實(shí)現(xiàn)“養(yǎng)中有醫(yī)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的邏輯，即 “理念—質(zhì)量”的制度性嵌入。如案例所描述，“醫(yī)院與養(yǎng)老中心實(shí)行‘一個(gè)負(fù)責(zé)人、兩套人馬、統(tǒng)一管理’模式，所有醫(yī)護(hù)人員和專(zhuān)業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)從社會(huì)招聘，都是臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、具有老年護(hù)理職業(yè)資質(zhì)的人員。興國(guó)縣兩所機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人來(lái)自民營(yíng)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院——縣第二醫(yī)院，因此有縣第二醫(yī)院作醫(yī)療、康復(fù)、保健的技術(shù)保障?！?來(lái)源: 全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型案例匯總—養(yǎng)中有醫(yī)—江西省贛州市興國(guó)縣夕陽(yáng)紅老年公寓：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)院一體化建設(shè)，為老年人保駕護(hù)航，下同)。在實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)療服務(wù)資源嵌入養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐邏輯，滿(mǎn)足了社區(qū)、居家和機(jī)構(gòu)老年人的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求，盤(pán)活了醫(yī)療資源對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)資源的結(jié)構(gòu)性嵌入，即“供給—需求”的實(shí)踐邏輯，而在此基礎(chǔ)上通過(guò)服務(wù)質(zhì)量、體系建設(shè)、制度銜接和人員隊(duì)伍建設(shè)等事件角度，加大了“養(yǎng)中有醫(yī)”實(shí)踐邏輯中的養(yǎng)老服務(wù)供給的整體水平實(shí)力，亦能夠更好地實(shí)現(xiàn)效果，亦符合“服務(wù)—團(tuán)隊(duì)”的功能性嵌入邏輯。如案例中所述，“興國(guó)縣在江西省全省率先采取引進(jìn)社會(huì)力量參與方式，引進(jìn)社會(huì)資本通過(guò)‘公建民營(yíng)’方式運(yùn)營(yíng)田莊上養(yǎng)老中心、夕陽(yáng)紅老年公寓(民政項(xiàng)目園)兩個(gè)項(xiàng)目，作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)。充分利用機(jī)構(gòu)有專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理設(shè)備、有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的條件等優(yōu)勢(shì)，承擔(dān)全縣失能、部分失能老年人集中照料護(hù)理”。在整個(gè)實(shí)踐邏輯的過(guò)程中，養(yǎng)老服務(wù)資源承載了老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的整體框架，在此框架體系內(nèi)實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)療服務(wù)資源的互動(dòng)，展現(xiàn)了“養(yǎng)中有醫(yī)”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)踐邏輯主線(xiàn)。如案例描述首先，良好的醫(yī)療技術(shù)結(jié)合優(yōu)質(zhì)的生活護(hù)理服務(wù)，可以充分保障公寓老年人的身體健康與生活質(zhì)量。其次是康復(fù)治療。機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)院給入住老年人提供了一個(gè)從疾病預(yù)防到診斷、治療、護(hù)理的全方位醫(yī)療服務(wù)。

(二)“醫(yī)中有養(yǎng)”的實(shí)踐邏輯重現(xiàn)

在實(shí)踐過(guò)程中，“醫(yī)中有養(yǎng)”實(shí)現(xiàn)了“服務(wù)、協(xié)作、團(tuán)隊(duì)、共贏和技術(shù)、資源與融合”等一整套實(shí)踐邏輯，實(shí)現(xiàn)了以強(qiáng)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)資源的基礎(chǔ)模式，完成了與養(yǎng)老服務(wù)的融合，也從另一個(gè)角度凸顯了醫(yī)療服務(wù)資源對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)的影響。從扎根理論的分析來(lái)看，“醫(yī)中有養(yǎng)”的實(shí)踐邏輯能提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的協(xié)同效率，形成了以醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為實(shí)踐特色的發(fā)展路徑，并通過(guò)加大協(xié)作和服務(wù)團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于老年人需求的多層次滿(mǎn)足，實(shí)現(xiàn)了在“服務(wù)、協(xié)作、團(tuán)隊(duì)、共贏”角度的結(jié)構(gòu)性嵌入。如抽樣案例所分析：成都走出一條“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的創(chuàng)新之路，醫(yī)護(hù)康養(yǎng)一體化，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合強(qiáng)“專(zhuān)科”通過(guò)分析老年疾病譜，針對(duì)老年人康復(fù)、失能、失智、臨終等不同階段，重點(diǎn)打造了康復(fù)醫(yī)學(xué)科、阿爾茨海默病中心、安寧療護(hù)中心、老年醫(yī)學(xué)科四大特色科室。(來(lái)源: 全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型案例匯總—醫(yī)中有養(yǎng)—四川省成都市天府新區(qū)新興衛(wèi)生院：揚(yáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之帆，走改革創(chuàng)新之路，下文相同)。與此同時(shí)，通過(guò)拓展醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)層級(jí)，加大與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)作形式，擴(kuò)大與多層級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的簽約服務(wù)、簽約形式等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)資源滲透到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的整個(gè)過(guò)程。另外，通過(guò)培養(yǎng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專(zhuān)員、開(kāi)展護(hù)理培訓(xùn)、加大對(duì)特殊護(hù)理服務(wù)人群的照護(hù)服務(wù)等，積極開(kāi)展了人才隊(duì)伍的建設(shè)，并積極提高技術(shù)水平，實(shí)現(xiàn)了“技術(shù)—聯(lián)合體”層面的制度性嵌入。案例中分析：提升全市照護(hù)水平，醫(yī)院率先成立護(hù)工管理辦，著力培養(yǎng)“生活照料護(hù)理技能職業(yè)愛(ài)心”的專(zhuān)業(yè)實(shí)用型護(hù)工，大力開(kāi)展照護(hù)培訓(xùn)，近3 年對(duì)外培訓(xùn)考核護(hù)理員近9000 名，合格率超80%?，F(xiàn)有2名國(guó)家、7名省級(jí)護(hù)理員鑒定師和8名澳洲政府認(rèn)可的四級(jí)培訓(xùn)師。在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)資源相對(duì)匱乏、老年患者相對(duì)較多且對(duì)于醫(yī)療服務(wù)資源的需求量逐步增大的情況下，通過(guò)提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人員的待遇與績(jī)效、提高醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、積極融入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等措施，實(shí)現(xiàn)“患者—醫(yī)療—護(hù)理—養(yǎng)老”多個(gè)端口的共贏鏈條?！八麄儗⒚裾娜臻g照料政策、衛(wèi)生部門(mén)的健康管理和部分醫(yī)療、康復(fù)政策在基層融合，將日間照料中心資源整合起來(lái)，在原有‘養(yǎng)’的基礎(chǔ)上，植入健康管理、中醫(yī)、康復(fù)、照護(hù)、安寧療護(hù)等元素實(shí)行‘三政’合一，就近滿(mǎn)足老年人的健康需求?！睆亩鴮?shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)和老年人多方共贏的“醫(yī)中有養(yǎng)”實(shí)踐邏輯。

(三)“醫(yī)養(yǎng)共體” 的實(shí)踐邏輯重現(xiàn)

“醫(yī)養(yǎng)共體”的實(shí)踐治理模式旨在于成立新型的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合體，能有效彌補(bǔ)在養(yǎng)老服務(wù)資源或者醫(yī)療服務(wù)資源上的短缺與不足，在相互協(xié)作的過(guò)程中提高治理效率，在服務(wù)、布局、轉(zhuǎn)型和新建方面形成了豐富的治理路徑，為構(gòu)建多層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系奠定了基礎(chǔ)。在保留傳統(tǒng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的實(shí)踐特色基礎(chǔ)上，形成了“服務(wù)—布局—轉(zhuǎn)型—新建”的實(shí)踐邏輯，打造了新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)局面，均衡了醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐，提高了協(xié)同效率。而在事實(shí)上，“醫(yī)養(yǎng)共體”形式成為了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式實(shí)踐的新類(lèi)型，其作用旨在尋找醫(yī)療服務(wù)資源和養(yǎng)老服務(wù)資源相結(jié)合的新路徑和新方法，切實(shí)有效地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)資源在合作形式上的創(chuàng)新。其詳細(xì)的邏輯關(guān)系如圖6所示。

圖6 雙向嵌入視角下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的協(xié)同邏輯重塑

六、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的協(xié)同優(yōu)化策略研究

運(yùn)用扎根理論對(duì)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐案例進(jìn)行分析并分析其內(nèi)在的傳導(dǎo)機(jī)制發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)呈現(xiàn)出了“養(yǎng)中有醫(yī)”和“醫(yī)中有養(yǎng)”的多源頭治理策略，實(shí)踐邏輯從供給和需求兩個(gè)層次實(shí)現(xiàn)了養(yǎng)老服務(wù)需求醫(yī)療服務(wù)需求的“雙向嵌入”，衍生出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的新路徑，而這一協(xié)同路徑則是基于“三養(yǎng)共享”—“以醫(yī)促養(yǎng)”的實(shí)踐治理邏輯為前提。因此，切實(shí)把握好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的主體特征，以養(yǎng)老需求為導(dǎo)向，進(jìn)一步推進(jìn)與醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的精準(zhǔn)化匹配，豐富養(yǎng)老服務(wù)的供給內(nèi)涵，提供多元化的醫(yī)療護(hù)理一體化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)中有醫(yī)，有助于提高老年人的健康水平。在此基礎(chǔ)上，以社區(qū)、居家、機(jī)構(gòu)的老年人實(shí)際需求為導(dǎo)向，構(gòu)建符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)邏輯的多層次醫(yī)療服務(wù)體系、實(shí)現(xiàn)三養(yǎng)共享，實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的高效協(xié)同。在實(shí)踐中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的模式與協(xié)同路徑，可以從如下角度實(shí)現(xiàn)優(yōu)化。

第一，深入剖析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的供給側(cè)與需求側(cè)的主體行為邏輯，以需求為導(dǎo)向，構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療資源的多維度協(xié)同與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，以養(yǎng)老服務(wù)的供給側(cè)改革為推動(dòng)力，通過(guò)擴(kuò)大服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)模、提升服務(wù)質(zhì)量和引入第三方服務(wù)監(jiān)管機(jī)制，進(jìn)一步提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展水平。從本質(zhì)上來(lái)看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一項(xiàng)復(fù)雜而龐大的系統(tǒng)工程，在多部門(mén)協(xié)同和政策體系構(gòu)建不斷完善的情況下，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同需求層次、目標(biāo)來(lái)實(shí)現(xiàn)模式、路徑和協(xié)同機(jī)制的動(dòng)態(tài)調(diào)整，以擴(kuò)大供給側(cè)改革。同時(shí)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)應(yīng)當(dāng)從擴(kuò)大規(guī)模、提升服務(wù)質(zhì)量角度入手，實(shí)現(xiàn)多主體的服務(wù)供給，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的第三方供給與監(jiān)管機(jī)制，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)效率，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。

第二，貫徹落實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不同階段的發(fā)展目標(biāo)，以“團(tuán)隊(duì)—協(xié)作—服務(wù)”為導(dǎo)向，加強(qiáng)資源和技術(shù)層面的融合，構(gòu)建多層次、多支柱的“醫(yī)—養(yǎng)—康”服務(wù)體系，滿(mǎn)足老年人的多元化醫(yī)療健康服務(wù)需求，提高與養(yǎng)老服務(wù)的多源頭協(xié)同模式。應(yīng)當(dāng)清晰落實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的戰(zhàn)略目標(biāo)，構(gòu)建短期、中期和長(zhǎng)期的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展規(guī)劃，充分把握好資源、團(tuán)隊(duì)的協(xié)作和服務(wù)能力，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資源利用與技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)與服務(wù)團(tuán)隊(duì)的有效結(jié)合，力爭(zhēng)提高與需求端老年人的多元化、多層次需求的匹配程度，從總體上提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的效率。

第三，拓寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的理論內(nèi)涵與實(shí)踐內(nèi)涵，融入“共享”理念，充分結(jié)合“醫(yī)”“ 養(yǎng)”兩大主體的協(xié)同路徑，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的新型實(shí)踐路徑。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)不僅是模式、服務(wù)和對(duì)象的簡(jiǎn)單結(jié)合，在現(xiàn)階段應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的理論內(nèi)涵，將“共享”理念深入貫徹到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的諸多層面，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)的多維度、多層次協(xié)同，并注重模式的創(chuàng)新與發(fā)展，不斷評(píng)估模式的適用性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在模式上的動(dòng)態(tài)創(chuàng)新，更好地推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。