王軍娜，馬 潔，郭 潔

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院 河南鄭州450000)

血液凈化是指單純超濾的一種治療形式，隨著醫(yī)療技術(shù)逐漸發(fā)展，該技術(shù)也在不斷完善，不僅可以消除代謝廢物、保證水電解質(zhì)平衡，還清除炎性介質(zhì)及毒素起，并保證人體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。血液凈化可應(yīng)用于很多血液疾病，但不免會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，而臨床中有15%的患兒采取中心靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)并發(fā)癥，血栓形成位居首位，發(fā)病率在25%左右[1]。為此，對(duì)患兒進(jìn)行血液凈化時(shí)要采取對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，特別是年齡較小的患兒，血液流速慢是引發(fā)并發(fā)癥的重要因素。獨(dú)立案例分析是指對(duì)存在代表性的事件或現(xiàn)象深入而研究進(jìn)行吸收整體認(rèn)知的科學(xué)性護(hù)理措施，以獨(dú)立案例分析為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)是以患者為核心基礎(chǔ)，全面貫徹護(hù)理責(zé)任制，加強(qiáng)基礎(chǔ)干預(yù)，深入護(hù)理專業(yè)知識(shí)，提高整體護(hù)理質(zhì)量[2]。2018年7月1日～2021年7月31日，我們對(duì)150例行血液凈化患兒實(shí)施以獨(dú)立案例分析為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院收治的300例行血液凈化患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒>3個(gè)月、<16歲；②血液凈化時(shí)間>6個(gè)月者；③每周行2次凈化，且無任何急性病史者；④無精神疾病病史者；⑤語言、聽力及視力功能均正常者；⑥對(duì)年齡較大的患兒問卷可正確理解；⑦知曉該研究內(nèi)容，患兒及監(jiān)護(hù)人同意進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測(cè)和治療措施，并簽署知情同意文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并重要器官衰竭者；③存在嚴(yán)重不良情緒及心理障礙者；④患兒行為或意志等方面存在異常，不能持續(xù)保持正常精神生活；⑤配合程度低，無法配合建立血管通路者；⑥存在心臟病者；⑦中途退出者[3]。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審核。依照1∶1形式將患兒分為對(duì)照組和觀察組各150例。對(duì)照組男78例、女72例，年齡4個(gè)月～14歲、平均(6.89±2.11)歲；病程0.6～6.0(3.10±0.65)年；原發(fā)?。耗摱拘孕菘?例，尿毒癥20例，腎衰竭33例，溶血性貧血10例，溶血尿毒綜合征50例，中毒24例，其他8例。觀察組男77例、女73例，年齡5個(gè)月～15歲、平均(6.90±2.16)歲；病程0.5～6.0(3.04±0.55)年；原發(fā)?。耗摱拘孕菘?例，尿毒癥22例，腎衰竭30例，溶血性貧血8例，溶血尿毒綜合征52例，中毒24例，其他10例。兩組患兒及家長一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理，對(duì)家長給予基礎(chǔ)健康教育，護(hù)理人員通過查看病例來詳細(xì)掌握患兒基本情況，與患兒進(jìn)行簡單溝通，面對(duì)抵抗情緒嚴(yán)重的患兒，家長要配合護(hù)理人員共同安撫，對(duì)家屬講述各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的重要性，陪伴患兒進(jìn)行血液凈化[4]。

1.2.2 觀察組 實(shí)施以獨(dú)立案例分析為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①組建血液凈化預(yù)防并發(fā)癥個(gè)案分析小組：該小組成員由本科室護(hù)士長擔(dān)任組長，選取2名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士作為副組長，主要負(fù)責(zé)對(duì)獨(dú)立案例分析常規(guī)并發(fā)癥和護(hù)理服務(wù)流程方案制訂，并對(duì)整體小組成員實(shí)施具體內(nèi)容培訓(xùn)，如血液凈化專業(yè)知識(shí)、常見的并發(fā)癥癥狀、引發(fā)并發(fā)癥的結(jié)局等，整體提高小組成員對(duì)血液凈化知識(shí)的熟悉度，繼而在此基礎(chǔ)上對(duì)接受組長和副組長的強(qiáng)化性培訓(xùn)，必須保證每名組員可獨(dú)立完成具體護(hù)理方案、預(yù)防措施。②依照透析所致營養(yǎng)不良案例分析采取步驟：將入選患兒作為1個(gè)獨(dú)立案例進(jìn)行分析研究，護(hù)理人員要先評(píng)估生命體征，全面掌握患兒基礎(chǔ)信息，確保目前可能存在的血液凈化常見并發(fā)癥因素，如消毒防御是否有不合理、是否對(duì)血液凈化欠缺專業(yè)認(rèn)知、家屬是否具備看護(hù)能力、患兒應(yīng)對(duì)措施是否持續(xù)消極等[5]。護(hù)理人員要按照患兒實(shí)際情況和當(dāng)下所存在的問題及引發(fā)并發(fā)癥因素，利用大量的文獻(xiàn)資料和開會(huì)頭腦風(fēng)暴進(jìn)行落實(shí)解決方案，制訂完善的護(hù)理計(jì)劃，并全面貫徹一一落實(shí)。③實(shí)施護(hù)理計(jì)劃：a.健康與心理。護(hù)理人員針對(duì)年齡較大的患兒進(jìn)行健康教育，通過發(fā)放畫冊(cè)或播放短片向患兒和家長進(jìn)行講述血液凈化的目的、注意事項(xiàng)及預(yù)防并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的重要性，通過大數(shù)據(jù)顯示、成功案例等告知家長血液凈化治療的效果，使患兒積極配合治療，可提升預(yù)后。護(hù)理人員要引導(dǎo)患兒自主思考，配合醫(yī)護(hù)工作，增強(qiáng)護(hù)患之間的信任關(guān)系。積極溝通和交流讓患兒逐漸放下防備之心，通過與護(hù)理人員的面部表情或肢體語言來獲得默契關(guān)注，護(hù)理人員要對(duì)患兒和家長有絕對(duì)的尊重，可設(shè)身處地體驗(yàn)家長的感受，讓患兒感受到關(guān)心，且家長感受到被理解，減輕患兒和家長的心理壓力[6]。b.外置透析管路凈化護(hù)理。護(hù)理人員要在患兒接受凈化期間評(píng)估整體狀態(tài)，用溫?zé)崦聿潦么┐涛恢煤椭車砥?，及時(shí)給予患兒保暖措施，幫助擺放合理的體位姿勢(shì)，盡可能保證血液凈化時(shí)處于舒適體位。護(hù)理人員要詳細(xì)記錄患兒心率、血壓、呼吸情況等生命體征，若發(fā)生任何異常要及時(shí)上報(bào)給醫(yī)生[7]。要保證患兒處于溫暖的空間內(nèi)，避免發(fā)生低體溫，同時(shí)對(duì)穿刺位置要保證無菌操作，血液凈化后消毒穿刺組織，告知家長嚴(yán)格按照導(dǎo)管留置期無菌管理，及時(shí)為患兒更換舒適衣物。c.日常及飲食干預(yù)。由專業(yè)人員結(jié)合患兒實(shí)際身體情況制訂康復(fù)方案，囑患兒和家長嚴(yán)格執(zhí)行，并對(duì)肢體組織進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練，為家屬講述以往成功案例，組織同病房內(nèi)的患兒進(jìn)行童趣干預(yù)，促進(jìn)患兒依從性[8]。護(hù)理人員引導(dǎo)患兒積極控制血壓、血脂變化，依據(jù)患兒機(jī)體狀況設(shè)定營養(yǎng)目標(biāo)，依據(jù)蛋白質(zhì)需要量(20 g)、能量需要量(1890 kcal/d)、鈉(1000～3000 mg)、鉀(2160 mg)、磷(648 mg)、液體及維生素(腎病專用)的標(biāo)準(zhǔn)攝入量，規(guī)定牛奶及奶制品攝入量≤240 ml，隔日食用雞蛋1枚，制訂詳細(xì)的飲食計(jì)劃書，對(duì)乳制品、肉魚禽類、谷類、蔬菜類、水果、油脂類、低蛋白淀粉類、調(diào)味品類、液體量作出以周為單位的詳細(xì)計(jì)劃[9]。

1.3 觀察指標(biāo) ①采取患兒家長焦慮量表評(píng)估兩組家長干預(yù)前后不良情緒，分?jǐn)?shù)越高表示家長不良情緒越嚴(yán)重，該量表總體Cronbach′s α為0.86，4個(gè)因子的Cronbach′s α為0.73～0.81。②比較兩組患兒干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)，包含Sc(鹽酸)、BUN(尿素氮)、Upro(氮化物)、Hb(血紅蛋白)。

2 結(jié)果

2.1 兩組家長干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組家長干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

血液凈化是指對(duì)終末期腎病患者腎臟替代療法的重要治療手段，隨著我國血液凈化技術(shù)的提升、凈化裝置系統(tǒng)的更新、國家大力扶持等，血液凈化在我國呈快速生長趨勢(shì)，已經(jīng)成為臨床很多感染類疾病患者的救命措施[10]。血液凈化是對(duì)血液進(jìn)行凈化，替代腎臟過濾功能，幫助患者提高生命質(zhì)量，但在接受治療期間會(huì)產(chǎn)生很多不同類型的并發(fā)癥。本研究入選的300例患兒，由于患兒年齡較小，對(duì)很多疾病沒有足夠的認(rèn)識(shí)，且依從性不夠高，并且患兒發(fā)育和認(rèn)知還不夠清晰，無論是手術(shù)創(chuàng)傷還是家長的焦慮情緒均影響患兒的心理應(yīng)激反應(yīng)，年紀(jì)越小的患兒，疼痛閾值和承受能力越低，同時(shí)對(duì)家長的依賴性也越強(qiáng)，為護(hù)理人員工作提出了更高的挑戰(zhàn)[11]。臨床中，以獨(dú)立案例分析為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)持續(xù)受到關(guān)注，從理論上分析，每例患兒的個(gè)體都存在一定差異，對(duì)待事物和不同事件的表現(xiàn)也截然不同，通過獨(dú)立案例分析對(duì)患兒的情況進(jìn)行詳細(xì)掌握，了解患兒性格和實(shí)際需要，按照需求來開設(shè)護(hù)理服務(wù)，降低常規(guī)護(hù)理的盲目性，保證臨床護(hù)理工作的質(zhì)量[12]。本研究提出的以獨(dú)立案例分析為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防患兒并發(fā)癥有顯著效果，該護(hù)理措施對(duì)患兒進(jìn)行并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，對(duì)家長的認(rèn)知情況和管理能力進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)凈化中出現(xiàn)的任何不良情況給予及時(shí)、正確處理，全面提升心理層次和健康管理的干預(yù)，幫助患兒樹立戰(zhàn)勝疾病信心，通過凈化后出現(xiàn)的任何不良問題要通過護(hù)理干預(yù)給予避免[13]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SC、BUN、Uproar、Hb水平均高于對(duì)照組(P<0.01)；干預(yù)后，觀察組家長焦慮、抑郁得分均低于對(duì)照組(P<0.01)。由此得知，觀察組采用的以獨(dú)立案例分析為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)可幫助護(hù)理人員全面掌握患兒信息，由于家長受到經(jīng)濟(jì)壓力、長期患兒受到疾病折磨等影響，很多家長的負(fù)性情緒比較嚴(yán)重，護(hù)理人員要給予尊重和理解，引導(dǎo)家長調(diào)整自己情緒，對(duì)治療步驟詳細(xì)告知[14]。在本次護(hù)理服務(wù)中，對(duì)患兒進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)心理服務(wù)，有效減輕患兒對(duì)陌生環(huán)境的恐懼情緒，積極面對(duì)治療。為此，可提升患兒營養(yǎng)情況，護(hù)理措施從預(yù)防并發(fā)癥角度出發(fā)，有效降低患兒的并發(fā)癥發(fā)生率，而并發(fā)癥的出現(xiàn)會(huì)直接影響到患兒腎功能指標(biāo)變化，由此顯示，以獨(dú)立案例分析為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)的重要性在于改善患兒預(yù)后，結(jié)合健康教育，增強(qiáng)患兒和家長對(duì)疾病和血液凈化的認(rèn)知度。董苗苗等[15]研究結(jié)果與本文類似，證明以獨(dú)立案例分析為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)具備科學(xué)性和可行性。此外，獨(dú)立案例分析法的應(yīng)用可有效提升護(hù)理人員對(duì)并發(fā)癥預(yù)防的思考，加強(qiáng)護(hù)理人員抵抗風(fēng)險(xiǎn)能力，通過團(tuán)隊(duì)協(xié)助方式來盡可能降低患兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可為護(hù)理服務(wù)提供準(zhǔn)確依據(jù)，減少護(hù)理人員浪費(fèi)資源和工作時(shí)間，可準(zhǔn)確對(duì)其進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，保證工作質(zhì)量的前提下也提高了醫(yī)院服務(wù)水平。由于本研究樣本量較少，且未對(duì)患兒進(jìn)行長期追蹤隨訪，整體的數(shù)據(jù)較為淡薄，未來進(jìn)一步對(duì)護(hù)理模式進(jìn)行深入分析。