白 楊，李錦媛，黃映光，，李 星，甘妮翠，趙 泉，

(1.昆明理工大學 醫(yī)學院，云南 昆明 650500； 2.云南省第一人民醫(yī)院 普外一科，云南 昆明 650032)

0 引 言

繼發(fā)性腹膜炎(Secondary Peritonitis)是常見的外科急腹癥，主要指繼發(fā)于腹腔內器官的炎性穿孔、損傷破裂、血運障礙壞死、術中腹腔污染或術后吻合口瘺等的腹膜炎性改變，常伴有明顯的膿毒癥(sepsis)表現，甚至合并膿毒癥休克[1-2].繼發(fā)性腹膜炎合并膿毒癥時，除原發(fā)灶導致的機體病理生理改變外，還引發(fā)機體免疫系統紊亂和以腸屏障(Intestinal Mucosal Barrier)損傷為代表的器官功能損害，治療困難與挑戰(zhàn)也明顯增加，甚至導致不良預后與死亡[3].

膿毒癥常累及多個臟器，其中胃腸道尤為特殊，一方面它是膿毒癥首先累及的器官，常引起胃腸道黏膜及上皮病變、壞死，引起胃腸道功能受損[4]；另一方面，腸功能嚴重障礙甚至黏膜缺血壞死，腸道細菌異位將進一步加重膿毒癥與腎臟、肺臟、腦等重要器官缺血、水腫、功能障礙，加重循環(huán)衰竭與多器官功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)的損害程度[5-6].因此，改善繼發(fā)性腹膜炎合并膿毒癥患者的腸屏障功能，被公認為控制病情的關鍵所在.

復方中藥制劑血必凈(Xuebijing,XBJ)由赤芍、川芎、丹參、紅花、當歸的提取物組成[7],已有研究表明XBJ具有抗炎、潰散毒邪和活血化瘀的作用，對治療腹膜炎合并膿毒癥有明確的理論依據[8-9]，然而目前針對XBJ治療腹膜炎合并膿毒癥的真實世界研究鮮有報道，也并未探究XBJ對腸黏膜屏障功能的影響.

本研究采用前瞻性真實世界隊列研究的方法[10]，探究XBJ治療繼發(fā)性腹膜炎合并膿毒癥的療效及對腸黏膜屏障功能的影響.

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2019年9月—2021年9月于昆明理工大學附屬醫(yī)院普外科確診的繼發(fā)性腹膜炎合并膿毒癥患者108例.納入標準：①年齡大于18歲但小于70歲；②具有明確的腹膜炎病史，表現為腹膜刺激征，經腹部X射線、腹腔穿刺及彩超確診急性腹膜炎；③具有膿毒癥表現(體溫>38 ℃ 或血清中白細胞(White Blood Cell,WBC)計數>12×109/L)；④自愿參與研究，配合治療和隨訪.排除標準：①合并嚴重的重要臟器功能不全、凝血功能障礙、免疫性疾病患者；②患有其他系統感染性疾病者；③長期使用糖皮質激素或免疫調節(jié)劑治療者；④妊娠或哺乳期婦女.

1.2 治療方法

采用真實世界研究中的前瞻性隊列研究設計，據是否使用血必凈治療將研究對象分為2組，對照組患者49例，給予常規(guī)治療，包括胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療、手術治療和抗生素治療等.XBJ組患者59例，在常規(guī)治療的基礎上聯合血必凈治療，血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 Z20040033)50 mL，每日2次.本研究經醫(yī)院倫理學委員會批準且獲得患者本人或家屬同意(倫理批號：KHLL2018-KY063).

1.3 臨床預后指標監(jiān)測

分別監(jiān)測治療前(d0)、治療后第3天(d3)及第7天(d7)兩組患者的臨床療效：急性生理與慢性健康評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、平均住院日和28天內多器官衰竭發(fā)生率.

1.4 血清學炎癥指標檢測

據住院病案統計d0、d3、d7兩組患者血清中WBC計數、C反應蛋白(C-Reactive Protein，CRP)、血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)等炎癥反應指標；抽取空腹靜脈血5 mL，以 3 000 r/min 離心 10 min ，取上清液保存于 -80 ℃ 冰箱.采用酶聯免疫法(Enzyme Linked Immunosorbent Assay，ELISA)法分別監(jiān)測d0、d3、d7兩組患者血清中炎癥因子白細胞介素-6(Interleukin 6，IL-6)(泉州市睿信生物科技有限公司，RX-D106126H)，嚴格按照試劑盒標準進行,其中WBC的正常范圍是(3.5～9.5)×109/L .

1.5 腸黏膜屏障檢測

抽取空腹靜脈血 5 mL，以 3 000 r/min 離心 10 min ，取上清液保存于 -80 ℃ 冰箱.采用ELISA 法分別檢測 d0、d3、d7血清中腸黏膜屏障指標：腸脂肪酸結合蛋白(Intestinal Fatty Acid-Binding Protein，IFABP)、二胺氧化酶 (diamine oxidase，DAO) (泉州市睿信生物科技有限公司，RXJ106773H、 RX-D103015H)，嚴格按照試劑盒標準進行.排除離群值，以總樣本的四分之一位數為依據，DAO<2.5 μg/L 視作正常，IFABP<160 ng/L 視作正常.

1.6 統計學方法

2 結果與分析

2.1 兩組患者治療前基本臨床資料分析

據入組患者病案資料，收集兩組患者治療前的基本臨床資料，包括：性別、年齡、身體質量指數(BMI, Body Mass Index)、是否行手術治療、煙酒嗜好及合并癥進行統計分析，結果顯示兩組治療前以上資料差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1.

表1 研究人群特征

2.2 兩組患者治療前后臨床療效分析

如圖1所示，對照組和血必凈組在治療后APACHEII評分均呈下降趨勢(P<0.05); 血必凈組在治療d7時的APACHEII評分較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05).如表2所示,比較血必凈治療組與對照組平均住院日、住院期間多器官衰竭發(fā)生率和28天死亡率無顯著差異(P>0.05).

圖1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較Fig.1 Comparison of APACHEII scores between two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后臨床療效比較

2.3 兩組患者治療前后炎癥指標分析

如表3所示，血必凈治療組與對照組患者血清WBC治療前無顯著差異(P>0.05).治療后差異顯著(P<0.05),其中，血必凈組在治療d3時的血清WBC正常率明顯高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05) .

表3 卡方檢驗兩組患者治療前后血清WBC值是否正常

如表4所示，對照組和血必凈組在治療后血清IL-6、CRP及PCT水平均呈下降趨勢(P<0.05).其中，血必凈組在治療d3、d7時的血清IL-6水平均較對照組降低明顯，比較差異有統計學意義(P<0.05)；d7時血必凈組治療后血清CRP及PCT的下降幅度顯著高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05).

表4 兩組患者治療前后血清炎癥指標比較

2.4 兩組患者治療前后腸黏膜屏障功能分析

如表5所示，血必凈治療組與對照組患者血清DAO、IFABP水平治療前無顯著差異(P>0.05).對照組和血必凈組在治療后血清DAO、IFABP正常率均呈上升趨勢(P<0.05) ; 經卡方檢驗，血必凈組在治療d3時的血清DAO、IFABP正常率明顯高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05) .

表5 兩組患者治療前后腸黏膜屏障功能比較

3 討 論

消化道是人體最大的細菌和毒素床[11]，繼發(fā)性腹膜炎患者在病情尚未進展至膿毒癥時即可因腸源性感染過度激活機體免疫系統及腸黏膜屏障功能受損，使患者病情迅速惡化，很快發(fā)展至膿毒癥、多器官功能衰竭乃至死亡[3,12-13].已有研究表明，約11%的繼發(fā)性腹膜炎患者出現嚴重膿毒癥，74%的患者出現單器官衰竭，20%出現多器官衰竭，總死亡率約為6%，發(fā)生嚴重膿毒癥時死亡率將高達35%[14].因此，認識繼發(fā)性腹膜炎合并膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過程與規(guī)律，及時判斷腸屏障功能狀態(tài)與損傷程度，選擇合理有效的治療手段則是治療成功的關鍵環(huán)節(jié).

APACHEⅡ是目前國際公認的評價危重患者病情嚴重程度和預測預后的體系，包括急性生理學功能評分、健康狀況評分和年齡三部分[15].評分越高，機體狀況越差，往往病死率也就越高.本研究顯示雖然兩組平均住院日、住院期間多器官衰竭發(fā)生率和28天死亡率無顯著差別，但治療后兩組 APACHEⅡ評分總體均呈下降趨勢，且血必凈治療組患者在d7時的APACHEⅡ評分低于對照組，提示了血必凈的使用改善了患者的預后.

IL-6是機體的一種促炎因子，在機體防御反應中起著重要作用，其血清濃度在正常情況下非常低，當發(fā)生感染或組織損傷時，單細胞和巨噬細胞迅速產生大量IL-6，血清濃度可以提高上千倍[16].并通過激活免疫系統、促炎/抗炎系統、凝血/纖溶系統等多個方面清除感染源、修復組織損傷[17].一旦任務完成，IL-6合成立即結束，但不受控制的過度或持續(xù)的IL-6生產在各種炎癥性疾病發(fā)展中起著病理作用，表明IL-6是宿主的一把雙刃劍.因此，IL-6的適當表達對宿主防御非常重要，并受基因的嚴格調控[18].在本研究中，血必凈組在治療d3時，血清IL-6的下降幅度顯著高于對照組，提示血必凈治療可在疾病早期及時抑制IL-6的過度活化.

WBC、CRP、PCT均為評估患者炎癥狀態(tài)的常用臨床指標.本研究顯示血必凈治療組在d3時血清WBC水平顯著低于對照組，在d7時血清CRP水平顯著低于對照組，血清PCT改善較對照組降低顯著，提示了血必凈注射液能減輕膿毒癥的炎癥反應.

IFABP是一種15kD的蛋白，其完全由腸道細胞所表達，且在腸黏膜絨毛的尖端高表達[19].約占腸內細胞蛋白的2%～3%，通常在外周循環(huán)中無法被檢測到.當腸缺血超過 2 h，即從受損的腸黏膜細胞質中釋放出IFABP，這可能會導致血漿濃度的增加，是早期識別腸道缺血和損傷的良好標志[20]，并與損傷的嚴重程度有關[21].DAO是哺乳動物小腸黏膜上層絨毛中具有高度活性的細胞內酶，在組胺和多種多胺代謝中起作用，其活性與黏膜細胞的核酸和蛋白合成密切相關，可以準確檢測腸黏膜通透性的變化，反映腸道機械屏障的完整性和受損傷程度[22].經統計分析及比較，我們觀察到膿毒癥發(fā)生的早期(d0，d3)，腸黏膜屏障指標DAO、IFABP濃度急劇升高并維持于較高水平，提示在腹膜炎合并膿毒癥過程中，腸黏膜屏障指標的失控性增加預示疾病的嚴重程度；而血必凈積極治療后，腸黏膜屏障指標在d3迅速降低，提示血必凈促進了繼發(fā)性腹膜炎患者腸黏膜屏障功能較快恢復.

4 結 論

綜上所述，當機體發(fā)生繼發(fā)性腹膜炎合并膿毒癥時，在常規(guī)基礎治療的基礎上聯用血必凈治療可在疾病早期減輕炎癥反應，保護腸屏障功能，顯著提升患者的臨床療效.

1)本研究為繼發(fā)性腹膜炎合并膿毒癥患者的XBJ輔助治療提供了可靠的真實世界研究結果.

2)在繼發(fā)性腹膜炎患者的治療中，XBJ通過調控炎癥因子，減輕膿毒癥炎癥反應，且安全性較高，極少發(fā)生不良反應.

3)XBJ在繼發(fā)性腹膜炎早期具有修復腸黏膜屏障的作用，防止腸黏膜屏障受損、腸道菌群移位進一步加重腹膜炎及膿毒癥.