王宏磊，李津喬，郭鵬宇，許 濤，徐萬海

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院泌尿外科，黑龍江哈爾濱 150001)

腎癌約占成人惡性腫瘤3%～5%[1]。作為腎癌手術(shù)中較為復(fù)雜的一種，腎門部腫瘤距離腎門部血管、集合系統(tǒng)不足5 mm，手術(shù)難度大，易損傷腎門，對(duì)術(shù)者要求極高。對(duì)于腎門部腫瘤，傳統(tǒng)的開放性腎部分切除術(shù)(open partial nephrectomy, OPN)創(chuàng)傷大、出血多，易損傷腹部深層肌肉和筋膜，臥床恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)較差，目前臨床已較少應(yīng)用。腹腔鏡、機(jī)器人輔助下腹腔鏡等新技術(shù)的出現(xiàn)讓腎部分切除術(shù)的精準(zhǔn)、微創(chuàng)、個(gè)體化治療成為可能。

腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)與OPN相比雖然有生存率更高、總失血量更少、住院時(shí)間顯著縮短等優(yōu)點(diǎn)，但在腎門部腫瘤中，無論是OPN還是LPN都具有一定局限性[2-3]。由于腎門部腫瘤與腎盂腎蒂距離過近，限制術(shù)者的視野及腹腔鏡操作角度，存在誤傷腎門的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后出血、腎損傷和尿液滲漏等發(fā)病率顯著上升。而達(dá)芬奇機(jī)器人的出現(xiàn)，極大地解決了上述問題。

1 機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎門部腫瘤

針對(duì)腎門部腫瘤的技術(shù)難點(diǎn)，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robot-assisted partial nephrectomy, RAPN)是實(shí)現(xiàn)腫瘤切除“三連勝”的關(guān)鍵。自2004年GETTMAN等[4]第一次利用RAPN治療腎癌以來，RAPN在腎門部腫瘤手術(shù)治療中的有效性得到了長(zhǎng)期驗(yàn)證。與LPN及OPN相比，RAPN失血量更少，術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)更好[5]。

達(dá)芬奇系統(tǒng)具有三維(three dimention, 3D)立體視野、高清晰度、高放大倍率的優(yōu)勢(shì)，可以進(jìn)行多種精細(xì)手術(shù)。除此之外，還具有智能除顫等特性，避免了術(shù)者手部顫抖而誤傷腎門血管的現(xiàn)象，解決了傳統(tǒng)LPN在復(fù)雜腎門部腫瘤上角度受限的問題。通過術(shù)前R.E.N.A.L(Radius, Exophytic, Nearness, Anterior, Location)評(píng)分系統(tǒng)等制定手術(shù)計(jì)劃，RAPN治療腎門腫瘤在切除腫瘤和縫合傷口方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院自2019年引進(jìn)Da Vinci?XiTM機(jī)器人系統(tǒng)以來，其在腎門部腫瘤手術(shù)中的安全性、精準(zhǔn)性、患者預(yù)后方面均得到大量臨床驗(yàn)證。與第三代達(dá)芬奇機(jī)器人相比，其易用性大幅增強(qiáng)，機(jī)械臂靈活性和精度均有所提升，并進(jìn)一步在軟件中融合輔助能力，增加激光定位功能，顯著縮短了腎門部腫瘤的手術(shù)操作時(shí)間。然而，第四代達(dá)芬奇機(jī)器人建立Trocar的位置、手術(shù)操作等與以往的三代機(jī)有所不同，現(xiàn)將具體操作步驟分享如下。

2 手術(shù)步驟

2.1 術(shù)前評(píng)估R.E.N.A.L評(píng)分是復(fù)雜腎腫瘤選擇術(shù)式的重要參考指標(biāo)之一。目前普遍認(rèn)為R.E.N.A.L評(píng)分越低，越傾向選擇LPN術(shù)式，而大于7分(中高危)的復(fù)雜腎門部腫瘤更加推薦RAPN術(shù)式。除使用傳統(tǒng)的R.E.N.A.L評(píng)估確定手術(shù)方式外，增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)等影像學(xué)手段也被用于輔助定位腫瘤。但是，傳統(tǒng)的影像學(xué)手段運(yùn)用于腎門部腫瘤時(shí)，無法精確反映腫瘤位置。隨著時(shí)代的進(jìn)步，三維CT、3D打印等新技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床，尤其是用于外科手術(shù)前評(píng)估。術(shù)前三維CT將病灶三維立體可視化，使醫(yī)師可以從空間層面分析患者腎門部結(jié)構(gòu)，從而制定更加精準(zhǔn)的手術(shù)方案，選擇合適的手術(shù)入路方式。3D打印技術(shù)在國(guó)內(nèi)外已被廣泛應(yīng)用于多個(gè)科室的臨床術(shù)前評(píng)估[6]，其有效性得到了廣泛驗(yàn)證。我院采用傳統(tǒng)術(shù)前評(píng)估與3D打印技術(shù)相結(jié)合的方式，醫(yī)患雙方滿意度均有所提升。然而受限于成本等問題，3D打印技術(shù)的種種優(yōu)勢(shì)無法大面積推廣，實(shí)際臨床中僅有少部分患者有需求并有意愿使用。

視頻中的患者(詳見文后大家泌尿網(wǎng)手術(shù)視頻二維碼鏈接)R.E.N.A.L評(píng)分為9A級(jí)，基于其較高的R.E.N.A.L評(píng)分(>7，中高危)，我們決定采用RAPN術(shù)式。通過三維CT重建分析，該患者腫瘤位于右腎腎門部前唇(圖1)，囊實(shí)性，外突腎臟50%以上，毗鄰腎動(dòng)脈，手術(shù)難度較大，使用經(jīng)腹腔途徑RAPN是較好的選擇。

A：腫瘤上極平面；B:腫瘤位于左側(cè)腎門前唇，呈囊實(shí)性；C:如箭頭所示，腫瘤邊緣與腎動(dòng)靜脈關(guān)系密切；D:腫瘤下極平面。

2.2 經(jīng)腹腔途徑RAPN治療腎門部腫瘤操作要點(diǎn)在患者開始手術(shù)前，經(jīng)氣管插管全身麻醉?；颊咛幱?0°健側(cè)臥位，適度伸展腰橋，利于更好的暴露術(shù)野。于腹直肌外緣平臍點(diǎn)處使用氣腹針穿刺，建立15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)氣腹。將鏡頭置入患側(cè)距臍部斜上方3～4 cm處腹直肌外側(cè)緣，長(zhǎng)度為10 mm的切口中，并通過鏡頭檢查穿刺針是否成功進(jìn)入。兩個(gè)10 mm Trocar分別放置于鎖骨中線與肋緣下交點(diǎn)、腋前線處來定位1號(hào)(1)和2號(hào)(2)機(jī)械臂，使1號(hào)(1)、2號(hào)(2)孔與鏡頭孔(C)形成寬“V”字形120°夾角。于臍周下緣設(shè)置2號(hào)輔助孔(A2)，鏡頭孔與1號(hào)機(jī)械臂孔連線中點(diǎn)水平與前正中線交點(diǎn)做1號(hào)輔助孔(A1)，視情況也可在前正中線1號(hào)輔助孔上方加設(shè)一個(gè)3號(hào)輔助孔(A3)，連接每個(gè)Trocar和機(jī)械臂(圖2)。

C:鏡頭孔；1：1號(hào)臂；2：2號(hào)臂；3：3號(hào)臂——可替代2號(hào)臂；A1：1號(hào)輔助孔；A2：2號(hào)輔助孔；A3:3號(hào)輔助孔。

2.2.1游離動(dòng)脈，尋找腫瘤 將雙極鉗連接1號(hào)機(jī)械臂、單極電剪連接2號(hào)機(jī)械臂。腹膜沿Toldt’s線切開，切斷結(jié)腸韌帶，分離掀開結(jié)腸，松解腸道暴露筋膜(圖3A)，分離腎周筋膜與周圍組織，露出下面的腰大肌，向腎門部解剖。使用雙極鉗將腎臟置于拉伸狀態(tài)，游離暴露血管便于阻斷(圖3B)，根據(jù)需要結(jié)扎靜脈分支以顯露腎門。

腹腔鏡超聲探頭用于定位腎腫瘤并確定切除邊緣，也可以通過術(shù)前CT輔助確定腫瘤位置。切開Gerota筋膜，可以根據(jù)需求適當(dāng)清除腎門部腫瘤周圍的脂肪組織，并將這些脂肪組織送往病理科檢驗(yàn)，據(jù)此分析腫瘤性質(zhì)及浸潤(rùn)范圍。暴露腫瘤時(shí)應(yīng)注意不要損傷正常腎臟組織、腎動(dòng)靜脈血管、輸尿管等(圖3C)。也可使用彩色多普勒超聲識(shí)別腫瘤血管，輔助定位腫瘤位置。

2.2.2夾閉動(dòng)脈，切除腫瘤 對(duì)于內(nèi)生性腫瘤或鄰近腎盂的腫瘤，應(yīng)當(dāng)在熱缺血的條件下進(jìn)行腫瘤切除。利用單極電剪在腫瘤周圍進(jìn)行標(biāo)記劃定范圍。助手夾住腎門血管，在腹腔鏡下使用bulldog腎動(dòng)脈阻斷夾，通過助手孔夾斷所有腎動(dòng)脈并記錄缺血時(shí)間。使用機(jī)器人單極電剪沿先前刻劃的標(biāo)記邊緣切除腫瘤，雙極鉗用于暴露腫瘤和輔助解剖(圖3D)。此過程中務(wù)必保持腫瘤的完整性，注意不要誤傷腎門結(jié)構(gòu)。切除腫瘤的同時(shí)，助手使用吸引器保持術(shù)野干凈。切除后，腫瘤可暫時(shí)放置在腎臟旁邊或肝臟下緣，待手術(shù)完成取出。

A：尋找筋膜；B：游離血管；C：暴露腫瘤；D：切除腫瘤；E：縫合創(chuàng)面。

2.2.3縫合止血，松開阻斷 術(shù)中止血通過單極電剪的燒灼、止血棉的填充和縫合實(shí)現(xiàn)。在SH針上使用3-0倒刺縫合線止血并修補(bǔ)集合系統(tǒng)破損，適當(dāng)填充止血棉，必要時(shí)應(yīng)用止血?jiǎng)??？p合線使用可吸收的縫合線夾固定，也可以用打結(jié)的方式進(jìn)行固定(圖2E)。對(duì)于腎實(shí)質(zhì)缺損，在SH針上使用2-0倒刺縫線荷包式縫合?？p合完成后將腎臟自然伸展?fàn)顟B(tài)放置，并由助手移除bulldog腎動(dòng)脈阻斷夾。確認(rèn)無持續(xù)性出血后，切除的腫瘤標(biāo)本放入回收袋中，并通過皮膚12 mm切口處取出，視情況擴(kuò)大切口長(zhǎng)度。在腎周間隙放置一個(gè)引流管，縫合皮膚創(chuàng)口，完成手術(shù)。

2.3 腹腔后途徑RAPN治療腎門腫瘤的操作要點(diǎn)經(jīng)氣管插管全身麻醉，使患者處于健側(cè)臥位。于患者腋中線與第十二肋緣下交點(diǎn)處，使用氣腹針穿刺建立15 mmHg氣腹。選取腋中線與髂嵴交點(diǎn)上方三橫指處，作一2 cm橫行切口。將鏡頭置入切口，并通過鏡頭檢查穿刺針是否成功進(jìn)入。尋找肋緣與髂嵴垂線中點(diǎn)作水平線，該水平線與腋后線交點(diǎn)為機(jī)械臂1號(hào)臂位置(1)。1號(hào)臂(1)水平與腋前線交點(diǎn)處為2號(hào)臂位置(2)。類似經(jīng)腹腔途徑，兩機(jī)械臂與鏡頭孔(C)形成寬“V”字形(夾角約150°)，于鏡頭孔腹側(cè)5 cm作輔助孔(A)。將機(jī)械臂對(duì)接入各孔，開始手術(shù)(圖4)。

1：1號(hào)臂；2：2號(hào)臂；A:輔助孔；C:鏡頭孔。

馬里蘭雙極鉗連接2號(hào)機(jī)械臂(2)，單極電剪連接1號(hào)機(jī)械臂(1)。腹腔后途徑無需破壞腹膜與結(jié)腸韌帶，清理腎門周圍脂肪以便尋找腎臟，打開腎周筋膜，向腎門解剖。從腎臟后方游離暴露腎動(dòng)脈準(zhǔn)備夾斷，根據(jù)需要決定是否結(jié)扎靜脈分支。使用腹腔鏡超聲探頭輔助定位腎門部腫瘤并確定切除邊緣，也可以通過術(shù)前CT、術(shù)中彩超輔助確定腫瘤與腎門結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系。

切除腫瘤與縫合止血方法同經(jīng)腹腔途徑RAPN，此處不再贅述。

3 RAPN治療腎門部腫瘤“五連勝”的要點(diǎn)

對(duì)于腎門部腫瘤的腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy, PN)，HUNG等[7]提出了手術(shù)成功“三連勝”的概念，即切緣陰性、保護(hù)腎功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生。在此基礎(chǔ)上，我們提出了腎門部腫瘤切除“五連勝”，并將其分為2個(gè)部分：腫瘤控制與生活質(zhì)量。關(guān)于腫瘤控制有以下3點(diǎn)指標(biāo)：理想的腫瘤學(xué)效果、手術(shù)切緣陰性、避免腫瘤種植。而生活質(zhì)量的提升有2個(gè)條件：保護(hù)腎功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生。以上2大點(diǎn)5小條，即為復(fù)雜腎門部腫瘤切除的“五連勝”，是成功實(shí)施腎門部腫瘤部分切除術(shù)的手術(shù)目標(biāo)。

腫瘤因素、血管因素、患者因素3點(diǎn)決定了疾病復(fù)雜程度，進(jìn)而影響手術(shù)方案的制定。腫瘤本身狀態(tài)是最重要的因素。腎門部腫瘤位置多變，部分內(nèi)生的腫瘤定位較容易，但完全內(nèi)生腫瘤只能通過超聲定位。當(dāng)腫瘤位于腎門前唇、腎臟腹側(cè)等位置時(shí)，多選擇經(jīng)腹腔途徑RAPN。而位于腎門后唇、后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)、腎臟背側(cè)的腫瘤則更適合采用腹腔后途徑RAPN。血管因素決定了手術(shù)難度。腎血管畸形是常見的血管因素，術(shù)前評(píng)估需考慮畸形血管位置，術(shù)中充分暴露并結(jié)扎，避免干擾手術(shù)角度與視野，防止誤傷大出血。當(dāng)存在副腎動(dòng)脈時(shí)應(yīng)同腎門動(dòng)脈一并夾閉?；颊咭蛩匦枰娴男g(shù)前評(píng)估診斷，包括異常解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)前腎臟功能、既往手術(shù)史、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)等。

出血是術(shù)中最常見的突發(fā)情況，正確的縫合方式可有效減少出血。腎門部腫瘤行部分切除術(shù)后，創(chuàng)面的對(duì)齊縫合以倒刺針為主，倒刺結(jié)構(gòu)可以有效防止出血和針頭滑脫?？p合方式一般選擇荷包式縫合，操作簡(jiǎn)單，縫合牢固。如果創(chuàng)口過大過深對(duì)齊困難，可以選用環(huán)形“C”字縫合來減少出血。若集合系統(tǒng)損傷嚴(yán)重，則使用“V”字形創(chuàng)面重構(gòu)縫合法縫合深淺兩層，以此重構(gòu)創(chuàng)面。術(shù)中出血的創(chuàng)面縫合難度較高時(shí)，應(yīng)填充止血棉、噴灑止血?jiǎng)┲寡?/p>

術(shù)中盡量避免意外損傷，包括血管損傷及假包膜損傷。血管損傷可造成患者大出血，影響手術(shù)視野，進(jìn)而危及患者生命。損傷縫合可導(dǎo)致血管瘢痕攣縮狹窄，影響供血和器官功能。假包膜可幫助識(shí)別腫瘤邊界，雖然腎門部腫瘤沒有真正的包膜，但仍應(yīng)保持假包膜的完整性避免破損，其破裂會(huì)導(dǎo)致腫瘤組織擴(kuò)散。要點(diǎn)為，在暴露腫瘤時(shí)做好標(biāo)記，利用冷刀沿著標(biāo)記小心游離，鈍性分離周圍組織，切除腫瘤，最后將底面完整分離。若開腹時(shí)發(fā)現(xiàn)假包膜缺損，可在相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行仔細(xì)探查，如有瘤體侵襲性生長(zhǎng)，須進(jìn)一步擴(kuò)大切除，盡可能徹底清除腫瘤殘余。在暴露腫瘤和血管的過程中，可能會(huì)出現(xiàn)腎靜脈包繞腫瘤，若損傷則會(huì)同時(shí)破壞假包膜與血管。此種情況下應(yīng)以鈍性分離避免出血為主要原則，沿腫瘤邊緣剝離血管，剝離與阻斷并行。

腹腔后途徑RAPN相較經(jīng)腹途徑，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。其優(yōu)勢(shì)在于可以迅速找到腎蒂，直接處理腎動(dòng)脈，分離范圍和影響相對(duì)較小。但由于腹膜后手術(shù)空間相對(duì)狹窄，缺乏明顯的解剖標(biāo)志，操作相對(duì)受限，在進(jìn)行復(fù)雜RAPN如腎門部腫瘤切除時(shí)，手術(shù)難度明顯增加，對(duì)操作鏡頭的助手要求更高。在進(jìn)行腹腔后途徑RAPN時(shí)要注意腹膜不應(yīng)破裂。若腹膜破裂必須及時(shí)止血修復(fù)，否則會(huì)因大量氣體漏入腹腔，進(jìn)而導(dǎo)致腹膜后間隙不足，使得手術(shù)更加困難。

熱缺血時(shí)間與患者術(shù)后腎功能的保留息息相關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)，腎功能越差。因此，腎盂旁手術(shù)在精準(zhǔn)切除的同時(shí)，要做到“又快又準(zhǔn)”，盡量縮短熱缺血時(shí)間。夾閉腎動(dòng)脈前，充分暴露腫瘤及腎門結(jié)構(gòu)，制定切除計(jì)劃。在夾閉后立即按計(jì)劃切除，發(fā)現(xiàn)腫瘤有分支動(dòng)脈供血時(shí)應(yīng)當(dāng)一同夾閉。切除時(shí)最大程度保證剩余正常腎組織完整，利于術(shù)后腎功能恢復(fù)。在熱缺血方面，機(jī)器人的熱缺血時(shí)間較短，比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)后患者腎功能恢復(fù)更快。標(biāo)準(zhǔn)的RAPN需要阻斷腎動(dòng)脈，帶來熱缺血及缺血-再灌注損傷等不良影響。針對(duì)上述血管損傷及熱缺血等一系列問題，一些學(xué)者應(yīng)用“免阻斷”(免縫合)技術(shù)解決此問題。免阻斷技術(shù)在術(shù)中不阻斷腎動(dòng)脈，不縫合腎臟，而是通過雙極電凝、銩激光等凝固創(chuàng)面止血，減少腎臟缺血。然而，通過免阻斷技術(shù)減少腎缺血，術(shù)中的出血量就會(huì)相應(yīng)增加，使手術(shù)更加困難，這就要求術(shù)者做到“更快更準(zhǔn)”。達(dá)芬奇機(jī)器人在未夾閉動(dòng)脈時(shí)，其快速、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)符合免阻斷技術(shù)的要求，最大化地減少了術(shù)中出血。雖然免阻斷技術(shù)在一些個(gè)案研究中顯示術(shù)后腎臟功能恢復(fù)良好，但實(shí)際臨床效果仍缺乏大量遠(yuǎn)期數(shù)據(jù)支持，作者對(duì)此技術(shù)持謹(jǐn)慎觀望態(tài)度。

4 總 結(jié)

傳統(tǒng)的腎癌擴(kuò)大切除術(shù)是早期腎門部腫瘤最常用的手術(shù)方式，由于損傷與并發(fā)癥多，預(yù)后相對(duì)不佳，已逐漸退出歷史舞臺(tái)。取而代之的腎癌根治性切除術(shù)(radical nephrectomy, RN)和PN令患者生存率大大提高，成為了腎門部腫瘤主要的術(shù)前評(píng)估與手術(shù)手段。近年來，隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)理念的流行，最大化地保留正常腎實(shí)質(zhì)存活，最小化地減少腎臟缺血時(shí)間已成為業(yè)界共識(shí)，“精準(zhǔn)切除”成為了術(shù)者和患者共同的需求，基于以上需求，RAPN術(shù)式逐漸興起。

達(dá)芬奇機(jī)器人的大規(guī)模應(yīng)用，既解決了切除縫合困難的問題，又能夠避免損傷重要的腎門結(jié)構(gòu)，極大地降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。其較短的平均熱缺血時(shí)間，給患者帶來了更好的術(shù)后腎功能指標(biāo)。雖然達(dá)芬奇機(jī)器人有諸多優(yōu)點(diǎn)，但其高成本仍是RAPN推廣的主要障礙。腎門部腫瘤的復(fù)雜性決定了機(jī)器人手術(shù)的適用性，但絕大部分腎臟腫瘤通過低成本的LPN即可切除，RAPN在切除效果沒有明顯優(yōu)于LPN的情況下，帶給患者的成本要高出LPN數(shù)倍，致使選擇機(jī)器人術(shù)式的動(dòng)力不足。盡管成本較高，仍不能抵消RAPN所具有的各項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，只有當(dāng)成本進(jìn)一步降低，達(dá)到性能與價(jià)格的平衡時(shí)，經(jīng)濟(jì)因素才不會(huì)成為其進(jìn)一步推廣的阻力。

從早期的OPN，到如今主流的LPN，越來越多的患者受益于保留腎單位手術(shù)及其背后的“精準(zhǔn)切除”理念。機(jī)器人手術(shù)技術(shù)改進(jìn)了LPN的技術(shù)缺陷，有助于精確切除腫瘤。在復(fù)雜多變的手術(shù)環(huán)境里，機(jī)器人系統(tǒng)的可視化和精確度保證了手術(shù)的成功率，使得外科技術(shù)有了進(jìn)一步的發(fā)展，在“微創(chuàng)”的同時(shí)又做到了“更加精確”。達(dá)芬奇輔助下腎部分切除術(shù)是治療腎門部腫瘤的一種安全可行的方法。對(duì)于復(fù)雜的腎門部腫瘤病例，機(jī)器人系統(tǒng)可以充分發(fā)揮精準(zhǔn)快速的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)腎癌切除“五連勝”。