任婕，林起慶

(1.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學院研究生學院，廣西百色 533000)

魚鉤傷害是指各種原因?qū)е碌聂~鉤及其附屬物對人體造成的損傷，以淺表軟組織損傷最為多見。在發(fā)生體表魚鉤傷害后，患者通常嘗試自行去除魚鉤或者求助于親友，造成局部軟組織損傷增加或者取鉤失敗。有時患者需輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院進行求助，甚至去往消防中心在消防員的幫助下去除魚鉤，給患者的身心造成了極大的傷害。目前國內(nèi)外尚未見與魚鉤傷害相關的診療指南或規(guī)范，急診醫(yī)生如何正確有效地去除體表魚鉤仍然缺乏相關指導。我們使用一種新的方法成功去除嵌入一位中年男子右手拇指的帶倒刺魚鉤?，F(xiàn)通過文獻回顧，討論去除魚鉤常用方法以及本文所采用的新方法。

1 病例介紹

2021年6月18日，一位47歲的男性在到達急診科的4小時前在河邊將帶倒刺的單鉤魚鉤(型號：6號的伊豆；廠家未知)從魚嘴中去除時不慎被嵌入右手拇指遠節(jié)橈側(cè)?；颊邍L試自行去除魚鉤失敗后前往當?shù)蒯t(yī)院就診，當?shù)蒯t(yī)院使用倒退法去除魚鉤失敗后，在魚鉤入口處用手術刀片切開一0.5 cm的線性切口，仍不能將魚鉤去除。隨后，患者來到右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科就診。在到達診室后，患者平靜、配合，訴傷口局部有輕微疼痛。查體：生命體征平穩(wěn)，右手拇指處見一鉤柄長約1.5 cm的魚鉤自拇指遠節(jié)橈側(cè)嵌入，入口處有一長0.5 cm的切開傷口，傷處有血痂形成，魚鉤鉤尖并未穿出皮膚(圖1為嵌在右手拇指遠節(jié)橈側(cè)帶倒刺的魚鉤)，周圍皮膚組織未見明顯紅腫。患者的指端感覺及運動功能未見明顯異常。右手X線正側(cè)位片顯示魚鉤嵌入在患者拇指淺表的軟組織中，并未涉及指骨(圖2A-B)。結(jié)合X線結(jié)果，通過模擬發(fā)現(xiàn)魚鉤前端穿刺出皮膚的部位不在甲床范圍，具有將魚鉤尖向前推進穿刺出皮膚的可行性。鑒于患者之前嘗試自行去除魚鉤失敗以及外院就診時采用倒退法、倒退法+傷口擴大法去除魚鉤均失敗的情況，我們對患者帶來的同類型魚鉤進行了解，以便對如何順利去除魚鉤的方法進行決策思考。經(jīng)過分析，我們認為可嘗試使用清創(chuàng)縫合包中配備的持針器將倒刺夾向魚鉤桿，使魚鉤失去倒刺特性，從而將魚鉤倒退出體表。隨后，我們進行了模擬取鉤，使用16 cm持針器(上海醫(yī)療器械﹝集團﹞有限公司手術器械廠生產(chǎn))鉗夾同類型的魚鉤倒刺，順利地將倒刺夾向魚鉤鉤桿并且沒有造成魚鉤倒刺的碎裂，因此我們決定使用該方法(以下簡稱“夾平法”)來去除此枚魚鉤。

圖1 嵌在右手拇指遠節(jié)橈側(cè)帶倒刺的魚鉤

A.右手X線正位片,B. 右手X線側(cè)位片。提示魚鉤嵌入在患者拇指淺表的軟組織中，并未涉及指骨圖2 患者右手X線正側(cè)位片

開始操作前，使用碘伏及1%利多卡因1 mL進行局部消毒和局部麻醉。第一步，使用持針器夾住魚鉤鉤柄將魚鉤帶倒刺的尖端部分向前穿出皮膚。第二步，使用持針器將倒刺向鉤桿方向夾平，經(jīng)過仔細觀察，確認魚鉤的倒刺特性被破壞。第三步，使用持針器鉗夾魚鉤尾部將魚鉤沿著進入路徑退出魚鉤。第四步，詳細檢查退出魚鉤的完整性，確認倒刺無斷碎。操作完成后，使用生理鹽水及碘伏對局部傷口進行清洗消毒。

取鉤過程用時共5分鐘，患者全程配合度好，未訴明顯疼痛。去除魚鉤后，拇指傷處僅有鉤尖穿刺出皮膚的圓針樣傷口以及外院就診時切開的0.5 cm線性切口，局部無明顯出血，組織損傷小(圖3)。由于魚鉤是金屬物質(zhì)，導致感染的可能性較低，且無使用抗生素的必要指征，未予抗生素治療?？紤]患者傷口屬于低風險破傷風傷口，予破傷風疫苗接種后離院。離院前患者對整個處理過程、結(jié)果均表示了高度滿意。此外，由于患者方面的原因，我們未能獲得后期隨訪。

圖3 去除魚鉤后，拇指局部外觀

2 討 論

像許多戶外活動一樣，釣魚有時是一種危險的消遣，因為魚鉤最重要的部分是一個鋒利彎曲的金屬鉤，有時是雙鉤甚至是三鉤魚鉤，部分魚鉤還帶有倒刺。DOSER研究發(fā)現(xiàn)患者的右側(cè)，尤其是手部，是魚鉤傷害最易累及的部位。當魚鉤存留在身體淺表軟組織時，一般在急診科就可以進行處理。但是當魚鉤嵌入眼部、氣管、咽部、胃內(nèi)及大血管旁等位置時，需求助于?？漆t(yī)生使用專業(yè)器械進行去除。

我們查閱相關文獻后，對魚鉤去除方法進行回顧。其中，倒退法、拉線法、針套法、截斷法及切開法在相關文獻中已有提及，本案例中使用的夾平法是新的應用。急診科醫(yī)生應該熟悉這些簡單的去除魚鉤的方法，有時也有助于皮膚組織中其他異物的去除。目前主要有幾種魚鉤去除方法：倒退法(the Retrograde Technique，圖4)、拉線法(the String-Yank Technique，圖5)、針套法(the Needle-Cover Technique，圖6)、截斷法(the Advance-and-Cut Technique，圖7)、切開法(the Cut-it-Out Technique，圖8)和夾平法(the Advance-and-Flatten Technique，圖9)。

圖4 倒退法

圖5 拉線法

圖6 針套法

圖7 截斷法

圖8 切開法

圖9 夾平法

倒退法是指將魚鉤沿進入路徑退出的方法。有文獻報道，當魚鉤倒刺較小時，可在入口處擴大傷口，以便順利地去除魚鉤。

拉線法是倒退法的改良，最早由COOKE在1961年描述。操作者需要在拉直線后使用突發(fā)的力迅速地拉線，以便將嵌入體表的魚鉤快速拉出，在操作過程中醫(yī)生要注意防護并預測魚鉤退出路徑，防止飛出的魚鉤造成二次損傷。

針套法是操作者使用大號針頭(通常是18號針，或者更大的針)沿著魚鉤鉤柄進入，保證針的斜面覆蓋倒刺，針和魚鉤需同時倒退，倒退過程中要求針口始終覆蓋倒刺。

截斷法是指操作者使用器械將魚鉤切割為兩部分。一種方式是將魚鉤的尖端部分向前穿出皮膚后，在皮膚表面把包含倒刺的魚鉤尖端部分截斷，剩余部分沿著進入路徑倒退出體表。也有文獻指出可以在魚鉤尖端的出口處切開一個小切口，隨后將魚鉤包含倒刺的尖端部分從此切口穿出并截斷。另一種方式是截斷鉤眼，剩余部分繼續(xù)前進退出。

切開法是指操作者沿著魚鉤鉤柄用手術刀切開皮膚及皮下組織，直到暴露鉤尖及倒刺，然后將其直接去除。此種方法對周圍軟組織的損傷較大，因此使用前提是其他方式均不能將魚鉤去除。

夾平法在相關文獻中暫未見報道，是一種新的魚鉤去除方式。操作者將魚鉤帶倒刺的尖端部分向前穿出皮膚，使用持針器將倒刺往鉤桿方向夾平后，鉗夾魚鉤鉤柄將魚鉤沿著入路退出。魚鉤倒刺部分較微小且具有金屬屈強特性，倒刺在受力時有發(fā)生斷碎可能。因此，在夾平倒刺后及倒退出魚鉤后均應檢查倒刺部分是否完整。

倒退法、拉線法、針套法一般多用于嵌入位置較淺表的魚鉤，然而在處理較深的魚鉤時可能會對身體造成更大損害。其中倒退法適用于沒有倒刺或倒刺較小的魚鉤；拉線法適用于型號較小的魚鉤且不能在身體非固定部位使用；針套法適用于較大的魚鉤。需要注意的是操作者在使用倒退法、拉線法、針套法時需要將鉤柄垂直壓向皮膚表面，使得魚鉤前端的倒刺脫離體內(nèi)的軟組織。通常在嘗試倒退法、拉線法和針套法失敗或者評估不能使用這三種方法時再使用其他創(chuàng)傷較大的方法。但是以上三種方法均有失敗的可能，PATEY發(fā)現(xiàn)在110名成功去除魚鉤的患者中有2名患者在使用拉線法失敗后，分別使用了倒退法和截斷法去除魚鉤，大多數(shù)操作者也較喜歡使用截斷法，因為其成功率較高。截斷法最適用于魚鉤鉤尖已經(jīng)穿刺出皮膚的狀態(tài)，但是不適用于累及骨頭或指甲的病例，因為在前進倒退過程中會產(chǎn)生困難。切開法是其他方法都不能將魚鉤成功取出時的選擇。THOMMASEN等認為切開法可以和針套法、拉線法相結(jié)合，以便更好地去除魚鉤。本次案例中，在使用倒退法、倒退法+傷口擴大法后仍不能成功將魚鉤去除，我們嘗試使用未報道過的夾平法將其成功去除。其中需要注意的是，倒退法、拉線法、針套法不需要使用局部麻醉，而截斷法、切開法時需要進行局部麻醉。使用局部麻醉前需要評估患者的感覺功能。本次案例中，在前進及夾平魚鉤前我們也對患者進行了局部麻醉，減輕了患者的痛苦。

我們的案例和既往報道一致：魚鉤傷害不僅可以出現(xiàn)在垂釣的過程中，也可能出現(xiàn)在處理被垂釣的魚時，魚鉤傷害的處理并非易事。在本次病例中我們僅使用了急診科常見的持針器便在較短時間內(nèi)成功地去除帶倒刺的魚鉤，從而避免更大的軟組織損傷，既減輕了患者的痛苦也贏得了患者的滿意。體表魚鉤傷害時有發(fā)生，本方法或為急診同行在處理同類情形時提供一定的借鑒經(jīng)驗，但是本方法能否適用于其他類型的魚鉤或者其他身體部位的魚鉤傷害，仍需要進一步研究。此外，我們建議釣魚愛好者，在釣魚的過程中及處理魚時應該注意保護手指等體表部位。