王田，左德宇，劉亞清

(河南省商丘市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科,河南商丘 476100)

上消化道出血是指在機(jī)體中屈氏韌帶以上消化道：食管、胃、十二指腸等病變引起的急性出血，為臨床中常見急癥。上消化道疾病、門靜脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂、上消化道鄰近組織疾病等為此病的常見病因，在臨床中部分患者可出現(xiàn)嘔血、發(fā)熱、黑便等臨床表現(xiàn)，大部分患者可合并失血性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命健康。近年來隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，治療手段逐漸多樣化，上消化道出血者病死率呈明顯下降趨勢，但對病情危急者病危率仍可高達(dá)14%以上。因此及時快速的診斷方法對患者病情進(jìn)行診斷評估，對改善患者預(yù)后有積極影響。紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)為臨床評價機(jī)體是否貧血的常用指標(biāo)，血清谷胱甘肽過氧化物酶(serum glutathione peroxidase，Se-GSH-Px)屬于自由基捕獲酶，心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTnI)為膿毒血癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血等非心源性重癥患者死亡的重要危險因素。本文主要分析RDW、Se-GSH-Px及cTnI在上消化道出血診斷、預(yù)后評估中的作用，為臨床診斷及預(yù)后評估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

收集2019年5月—2020年5月在本院收治的上消化道出血患者77例，其中男48例，女29例，年齡30～79歲，平均(49.86±7.55)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷、實驗室檢查、內(nèi)鏡檢查等確診為上消化道出血者；(2)臨床資料完整；(3)主要表現(xiàn)為大便隱血、嘔血、便血等；(4)患者及家屬均知曉本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在血液系統(tǒng)疾病者；(2)合并食管腫瘤者；(3)近期有重大手術(shù)史者；(4)既往有貧血、營養(yǎng)不良等疾病者。另選取本院同期體檢健康志愿者69例作為對照組，其中男41例，女28例，年齡30～79歲，平均(49.57±7.47)歲，入選者身體健康，無消化系統(tǒng)疾病以及其他影響本研究疾病。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

77例上消化道出血患者根據(jù)其實驗室檢查、臨床表現(xiàn)進(jìn)行分組：出血量<400 mL，臨床表現(xiàn)為頭暈，無其他嚴(yán)重全身癥狀則分為輕度組；出血量≥400 mL，臨床表現(xiàn)為心率>100 次/min，收縮壓<100 mmHg，可出現(xiàn)神志恍惚、四肢發(fā)涼、少尿、無尿甚至休克分為中-重度組。

患者在進(jìn)行對癥治療后，酌情給予吸氧，有活動性出血者需要禁食3 d了解其預(yù)后情況。使用AIMS65評分系統(tǒng)進(jìn)行評價，包括5個變量，血漿蛋白<30 g/L、收縮壓<90 mmHg、意識改變及年齡>65歲，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5，變量積分各為1分。AIMS65評分<2分者被定義為預(yù)后良好，≥2分者被定義為預(yù)后不良。

患者在入院后及時抽取靜脈血液6 mL，對照組則在體檢當(dāng)日清晨行靜脈抽血6 mL進(jìn)行檢測。RDW使用貝克曼庫爾特Un i Cel D x H800血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測；試劑為儀器所配套，Se-GSH-Px使用比色法進(jìn)行檢測；cTnI用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法進(jìn)行檢測，試劑由山西太原川至生物工程有限公司提供，儀器為日立7000全自動生化分析儀。

(1)對比觀察組與對照組RDW、Se-GSH-Px及cTnI水平。(2)對比不同出血量患者RDW、Se-GSH-Px及cTnI水平。(3)計算不同預(yù)后患者RDW、Se-GSH-Px及cTnI水平。(4)分析RDW、Se-GSH-Px及cTnI與AIMS65評分相關(guān)性，計算ROC曲線下面積評價RDW、Se-GSH-Px及cTnI對上消化道出血的診斷價值。

2 結(jié) 果

觀察組RDW、cTnI水平明顯高于對照組，Se-GSH-Px水平則明顯低于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.001)。見表1。

表1 兩組RDW、Se-GSH-Px及cTnI水平比較

77例患者中31例為輕度，46例為中-重度，中-重度組RDW、cTnI水平明顯高于輕度組，Se-GSH-Px水平則明顯低于輕度組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.001)。見表2。

表2 不同出血量患者RDW、Se-GSH-Px及cTnI水平比較

77例患者預(yù)后良好53例，預(yù)后不良24例，預(yù)后不良組RDW、cTnI水平明顯高于預(yù)后良好組，Se-GSH-Px水平則明顯低于預(yù)后良好組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.001)。見表3。

表3 不同預(yù)后患者RDW、Se-GSH-Px及cTnI水平比較

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析可知，RDW、cTnI與AIMS65評分呈正相關(guān)，Se-GSH-Px與AIMS65評分呈負(fù)相關(guān)(<0.05)。見表4。

表4 RDW、Se-GSH-Px及cTnI與AIMS65評分相關(guān)性分析

ROC結(jié)果提示，RDW、cTnI、Se-GSH-Px單獨評估上消化道出血AUC分別為0.769、0.716、0.710，三者聯(lián)合評估AUC為0.789，聯(lián)合診斷上消化道出血價值明顯高于三者單獨診斷(<0.05)。詳情見表5及圖1。

表5 RDW、Se-GSH-Px及cTnI檢測對上消化道出血者診斷價值

圖1 RDW、Se-GSH-Px及cTnI單項及聯(lián)合診斷上消化道出血ROC曲線圖

3 討 論

據(jù)報道，美國消化道出血發(fā)病率為(90～108)例/10萬，與感染、藥物、不良反應(yīng)等有關(guān)。此病起病隱匿，且病情較為兇險，早期發(fā)現(xiàn)和治療是預(yù)防此病的關(guān)鍵。以往臨床檢查診斷此病依靠胃鏡檢查，可有效為臨床診療提供直視視野，方便觀察病灶，但有些患者對此方法耐受性差，給患者帶來較大痛苦，在臨床使用中存在一定局限性，易受操作人員主觀因素影響。因此，選擇靈敏的生物標(biāo)志物可為上消化道出血診斷提供參考依據(jù)。

RDW為紅細(xì)胞體積檢測中的參數(shù)之一，相比于常規(guī)紅細(xì)胞玻片鏡檢，RDW所提供的數(shù)據(jù)客觀性和準(zhǔn)確性更高。在臨床中RDW也常用于檢測缺鐵性貧血，此類患者在早期就可出現(xiàn)RDW明顯增大的現(xiàn)象，在進(jìn)行治療后可使RDW值逐漸恢復(fù)正常。本研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，上消化道出血者其RDW水平明顯升高，提示RDW與此病之間存在密切的聯(lián)系，或可成為此病的觀測指標(biāo)之一，與以往研究結(jié)果相符。進(jìn)一步對比不同出血程度患者血液中RDW變化情況發(fā)現(xiàn)，隨著出血量增加，患者RDW水平也逐漸升高，說明RDW可為患者出血量評估提供參考。

Se-GSH-Px屬于機(jī)體中重要的自由基捕獲酶之一，自由基和腫瘤發(fā)病密切相關(guān)，對自由基及其衍生物有極強(qiáng)的清除能力，可有效降低脂質(zhì)過氧化物形成，并具有抗氧化損傷能力。也有研究表明Se-GSH-Px能有效促進(jìn)前列腺素、血栓素形成，對細(xì)胞結(jié)構(gòu)有保護(hù)作用，可有效改善細(xì)胞功能。其水平變化與手術(shù)、癌癥、慢性胰腺炎等疾病密切相關(guān)。在本研究中發(fā)現(xiàn)患者Se-GSH-Px水平明顯降低，提示上消化道出血者存在著明顯的氧化/抗氧化平衡損傷，進(jìn)一步對比不同出血量患者血液中Se-GSH-Px水平可知，中-重度患者Se-GSH-Px水平低于輕度組，說明出血量越多者其體內(nèi)氧化/抗氧化平衡損傷越嚴(yán)重，提示Se-GSH-Px與患者病情嚴(yán)重程度存在一定的聯(lián)系。

有研究顯示，在上消化道出血者中，如果患者短時間內(nèi)失血超過1000 mL并伴有血容量減少的情況可引起急性周圍循環(huán)衰竭。而在臨床工作中可發(fā)現(xiàn)此類患者存在不同程度的心肌損害，具體表現(xiàn)為心肌損害標(biāo)志物可出現(xiàn)不同程度升高。cTnI是目前公認(rèn)的心肌損傷標(biāo)志物之一，是目前診斷心肌損傷或壞死的可靠標(biāo)志物。以往有研究表明，嚴(yán)重的上消化道出血可誘發(fā)急性心肌梗死，患者血液中cTnI、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶可出現(xiàn)不同程度升高，在本研究中，觀察組患者cTnI水平明顯高于對照組，且隨著患者出血量增加，cTnI水平也逐漸升高，提示cTnI與上消化道出血發(fā)生和病情進(jìn)展存在密切的聯(lián)系。RDW、cTnI水平明顯高于預(yù)后良好組，Se-GSH-Px水平則明顯低于預(yù)后良好組，且通過Pearson相關(guān)性檢驗發(fā)現(xiàn)，RDW、cTnI與AIMS65評分呈正相關(guān)，Se-GSH-Px與AIMS65評分呈負(fù)相關(guān)，提示RDW、cTnI、Se-GSH-Px水平變化與上消化道出血者預(yù)后存在密切聯(lián)系，可為患者預(yù)后評估提供參考依據(jù)。通過繪制ROC曲線可知，RDW、cTnI、Se-GSH-Px在上消化道出血早期診斷中使用價值高，而三者聯(lián)合診斷可提高對消化道出血早期診斷效能。

綜上所述，RDW、Se-GSH-Px及cTnI在上消化道出血診斷、預(yù)后評估中使用價值高，三者水平變化可作為預(yù)后不良預(yù)測的評估指標(biāo)。且三者檢測具有無痛苦、無檢驗人員主觀因素影響的優(yōu)勢，有利于臨床廣泛使用。