遼寧省周圍血管病及腫瘤介入診療技術(shù)質(zhì)控中心

肝膿腫是指致病微生物侵入并定植于肝臟導(dǎo)致的嚴重感染性疾病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)疼痛等［1］。肝膿腫的發(fā)病率存在地域差異，我國大陸地區(qū)的發(fā)病率為（1.07～3.59）/10 萬，而在我國臺灣地區(qū)高達17.59/10萬［2］，且其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)有逐年升高趨勢。 目前，介入聯(lián)合抗生素已成為肝膿腫的主要治療手段， 介入治療具有操作簡便、微創(chuàng)、經(jīng)濟以及安全有效等優(yōu)點［3］。 但在臨床實踐中，常遇到肝膿腫合并膿毒性休克、低血小板血癥等給介入治療提出挑戰(zhàn)； 亦存在肝膿腫多發(fā)、范圍巨大、液化差以及多房等情況，導(dǎo)致介入治療后效果不佳［4］。目前，國內(nèi)外尚缺乏肝膿腫介入治療相關(guān)的共識或指南。 鑒于此，通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，結(jié)合我國國情，組織遼寧省內(nèi)有關(guān)專家在嚴謹探討的基礎(chǔ)上制定本共識，旨在為廣大臨床工作者提供肝膿腫介入治療的有益指導(dǎo)。

1 肝膿腫分類及病因

1.1 肝膿腫分類

致病菌侵入肝臟后未能得到有效清除將導(dǎo)致肝膿腫形成。 根據(jù)病原體不同，通常分為細菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess， PLA）、阿米巴性肝膿腫及真菌性肝膿腫等［5］，其中PLA 在臨床工作中最常見，約占80%。 因此，本共識中的肝膿腫特指PLA。依據(jù)感染場所可分為：社區(qū)獲得性肝膿腫和醫(yī)院獲得性肝膿腫。 社區(qū)獲得性肝膿腫指在院外細菌感染引起的肝膿腫，而醫(yī)院獲得性肝膿腫是指肝惡性腫瘤介入治療及膽道手術(shù)等操作后繼發(fā)的肝膿腫，兩者在致病菌等多個方面均存在較大差異［6］，見表1。

表1 社區(qū)獲得性肝膿腫與醫(yī)院獲得性肝膿腫的區(qū)別

1.2 PLA 病因

PLA 感染途徑主要有：膽道、門靜脈、肝動脈及鄰近感染灶的直接蔓延［7］。 膽石癥、膽管腫瘤、膽道相關(guān)手術(shù)及膽道蛔蟲等易引起細菌經(jīng)膽道上行誘發(fā)肝膿腫［8］。 腹腔內(nèi)感染性病變的致病菌可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝誘發(fā)肝膿腫，例如闌尾炎、憩室炎及炎癥性腸病等。 肺炎、感染性心內(nèi)膜炎等引起的菌血癥經(jīng)體循環(huán)-肝動脈途徑也能引起肝膿腫。 膈下膿腫、膽囊炎和腎周膿腫等可直接蔓延至肝臟造成肝膿腫。 近年來，隱源性肝膿腫在PLA 中所占比例越來越高，其定義為致病菌來源不明、且未發(fā)現(xiàn)潛在的致病原因［9］。 肺炎克雷伯菌等條件性致病菌在腸黏膜屏障破壞的情況下侵入門靜脈可能是隱源性肝膿腫的發(fā)病原因。 研究顯示，隱源性肝膿腫患者結(jié)直腸癌發(fā)生率顯著升高［7，10］，值得臨床關(guān)注。 PLA感染途徑見圖1。

圖1 肝膿腫感染途徑

2 PLA 形成的危險因素

目前認為，肝、膽、胰腺疾病及腹腔手術(shù)史是PLA 潛在的危險因素。 除此之外，危險因素還包括：糖尿?。ㄓ绕涫茄强刂撇患颜撸?、高毒力肺炎克雷伯菌在腸道內(nèi)定植、腸道疾?。ㄏ倭觥⒔Y(jié)直腸癌等）、免疫功能缺陷性疾病、肝硬化、乙醇中毒及藥物濫用等［11-14］。另外，存在膽腸吻合術(shù)病史的肝腫瘤患者在行肝動脈化療栓塞術(shù)或局部消融術(shù)后易并發(fā)PLA［15-16］。

3 診斷

PLA 診斷主要依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)檢查和細菌培養(yǎng)結(jié)果。

3.1 PLA 臨床表現(xiàn)及體征

典型臨床表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)疼痛等［1］，其他常見癥狀包括周身乏力、惡心、嘔吐、體質(zhì)量減輕等，部分并發(fā)遷徙性感染的PLA 患者可出現(xiàn)呼吸道感染癥狀、視力受損或精神狀態(tài)改變等［4，17］。 查體可見肝大、心動過速及低血壓等，部分膿腫破裂患者可出現(xiàn)腹膜刺激征［18］。

3.2 實驗室檢查

實驗室檢查常見外周血中白細胞計數(shù)、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及IL-6 等升高。白蛋白降低，轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及膽紅素水平升高等肝功能損傷改變［19］。動態(tài)監(jiān)測實驗室指標(biāo)對PLA 的診斷治療有重要指導(dǎo)作用。

3.3 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是PLA 診斷的重要手段，敏感度可達96%，主要包括超聲、CT 和MRI。 超聲表現(xiàn)為不規(guī)則液性暗區(qū)，內(nèi)可見密集的細小光點及壞死的組織分隔帶，超聲是PLA 介入治療的主要影像引導(dǎo)方式。CT 在肝膿腫的診斷上應(yīng)用最普遍，CT 平掃為單發(fā)或多發(fā)的低密度病灶，可含氣。 增強CT 上膿腫病灶邊緣可呈典型“靶征”及周圍肝組織的異常灌注，亦可見多發(fā)分隔或呈簇狀改變及肝靜脈血栓性靜脈炎［20-21］。MRI 表現(xiàn)常為T1WI 不均勻低信號，T2WI高信號。增強MRI 上膿腫病灶的強化表現(xiàn)類似增強CT，其對膿腫壁及分隔的顯示優(yōu)于CT。 增強CT 及MRI 影像特征不僅對PLA 的診斷和鑒別診斷起重要作用，還與患者的預(yù)后密切相關(guān)。 因膿腔內(nèi)可存在分隔、 壞死組織碎片等， 建議采用增強CT、MRI或超聲造影來評估膿腫液化程度。

3.4 細菌培養(yǎng)

血液及膿液的細菌培養(yǎng)結(jié)果是確診肝膿腫的關(guān)鍵證據(jù)。 膿液的細菌培養(yǎng)陽性率高于血液培養(yǎng)，但仍有約30%的膿液細菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性［22-24］。 因此，近年來16SrDNA 及宏基因組測序技術(shù)被應(yīng)用于臨床，可以快速、精確地檢出致病微生物，尤其是對于血或膿液培養(yǎng)陰性的PLA 患者，可協(xié)助臨床醫(yī)生及時、準確地實施抗感染治療［25］。

3.5 鑒別診斷

依據(jù)上述特點，PLA 的診斷多無困難。 但如遇到抽吸或引流后無膿性液體且細菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性、抗炎治療效果不佳等情況時，需要與下列疾病進行鑒別。

①阿米巴肝膿腫： 多繼發(fā)于阿米巴痢疾后，起病緩慢，可有高熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗。 大多數(shù)膿液為棕褐色液體，無臭味，鏡檢可找到阿米巴滋養(yǎng)體。血清學(xué)阿米巴抗體陽性，糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。

②肝原發(fā)惡性腫瘤：部分肝惡性腫瘤以發(fā)熱為主訴就診，易與不典型肝膿腫相混淆，而其中腫塊型肝內(nèi)膽管細胞癌與早期肝膿腫的鑒別困難［26］。 需結(jié)合病史、實驗室檢查及影像資料綜合分析，必要時行穿刺活檢明確診斷。 臨床中要高度警惕當(dāng)肝惡性腫瘤壞死并發(fā)感染時，亦可抽吸出膿性液體［27］。

③肝轉(zhuǎn)移瘤：對于有肝、膽、胰惡性腫瘤病史的患者，容易發(fā)生膽源性肝膿腫，也容易出現(xiàn)多發(fā)肝轉(zhuǎn)移瘤。 有研究顯示，動脈期病灶邊緣肝實質(zhì)不規(guī)則強化、病灶邊緣強化持續(xù)到門靜脈期是肝膿腫的重要征象［28］。 當(dāng)兩者難以鑒別時，可經(jīng)驗性抗感染治療后，動態(tài)觀察病灶變化情況。

④肝癌栓塞后綜合征：肝癌經(jīng)皮肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）后常有發(fā)熱、腹痛等癥狀，但發(fā)熱持續(xù)時間一般較短，多為低熱，少有寒戰(zhàn)。 合并膿腫形成時多有高熱、寒戰(zhàn)，影像學(xué)檢查病灶內(nèi)可見氣體影及氣液平， 有助于鑒別診斷。 但需要注意的是，在TACE 術(shù)中使用明膠海綿或微球栓塞后病灶內(nèi)也可有小氣泡形成。

4 肝膿腫的介入治療

介入穿刺引流聯(lián)合抗生素已經(jīng)成為PLA 的一線治療方式，以其微創(chuàng)、安全、操作簡便及療效確切等優(yōu)勢得到普遍認可。 PLA 介入治療的總體目標(biāo)為早期干預(yù)、緩解癥狀、充分引流、排盡膿液、阻止病情進展、促進早日康復(fù)。

4.1 介入治療的適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：單純抗生素治療后效果不佳，病灶最大徑＞3 cm，影像學(xué)顯示存在一定的液化區(qū)域的肝膿腫。

相對禁忌證：介入治療沒有絕對禁忌證，但存在下列情況時，應(yīng)該仔細權(quán)衡手術(shù)帶來的收益和風(fēng)險，在患方知情同意并充分理解風(fēng)險時可行介入治療。 相對禁忌證包括：①不能被有效糾正的嚴重凝血功能異常；②嚴重心肺功能不全或血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③缺乏相對安全的穿刺通道；④患者不能配合手術(shù)，或者體位擺放不能達到手術(shù)要求。

4.2 術(shù)前準備

①檢查及治療準備：術(shù)前常規(guī)完善血細胞分析、肝腎功能、血清離子、凝血功能及心電圖等檢查。 術(shù)前影像學(xué)檢查包括肝臟超聲、 增強CT 或增強MRI 等，主要評估膿腫病灶的位置、大小、液化程度及內(nèi)部分隔情況，力求在不傷及鄰近正常解剖結(jié)構(gòu)的前提下實現(xiàn)最大范圍的引流。 介入治療的常用器材包括穿刺針，導(dǎo)絲及引流管（常用8～12 F）。

②知情同意：術(shù)前充分告知患者及家屬手術(shù)治療的目的、方法、療效、并發(fā)癥及引流管的護理方法等，并要求其簽署知情同意書。

4.3 手術(shù)過程

治療方式選擇：肝膿腫的介入治療主要包括經(jīng)皮穿刺抽吸術(shù)（percutaneous needle aspiration，PNA）和經(jīng)皮穿刺引流術(shù)（percutaneous catheter drainage，PCD）。 PNA 為穿刺成功后直接進行膿液抽吸，不留置引流管。 適用于直徑＜5 cm 且液化良好的膿腔，可多次抽吸，還可避免帶管所帶來的不適［29］。 PCD 是肝膿腫的主要治療方式，尤其是針對直徑＞5 cm 的肝膿腫［30-31］。一項前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，PCD 與PNA 相比，可顯著縮短抗生素使用時間，增加臨床治療成功率［32］。

PCD 操作過程①麻醉方式：一般采用局部麻醉（2%利多卡因），對于無法配合治療的患者必要時可行全身麻醉。 術(shù)中密切監(jiān)測心率、血壓等生命體征。②穿刺點選擇：參照術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果確定合適的穿刺點、最短的穿刺路徑，并盡量經(jīng)過正常肝組織，主要依據(jù)膿腫大小、位置、毗鄰血管、病灶與肝表面的距離、肋膈角胸膜反折及肺下緣的位置等。準確評估穿刺路徑安全性是保證手術(shù)成功及減少穿刺并發(fā)癥的重要前提。 ③圖像引導(dǎo)方式：推薦采用超聲聯(lián)合DSA，即超聲引導(dǎo)穿刺，透視引導(dǎo)下引流管放置，實現(xiàn)了穿刺引流全過程的可視化。 CT 也是臨床中較常用的引導(dǎo)方式， 尤其適用于肝臟深部、體積較小的病灶，但無法實時觀察且輻射劑量較大。錐形束CT（cone-beam CT，CBCT）聯(lián)合透視也是安全有效的引導(dǎo)方式［33］。 ④穿刺和造影：穿刺基本技術(shù)包括一步法和兩步法［34］，穿刺技術(shù)的選擇主要依據(jù)膿腫病灶大小、位置以及術(shù)者的習(xí)慣等。 一步法（Trocar 技術(shù)）操作步驟：影像引導(dǎo)下，將引流管、硬質(zhì)推送桿及穿刺針芯的同軸組合直接穿刺入膿腔，穿刺成功后，拔除針芯，待膿液順利引出，固定推送桿，將引流管置入膿腔內(nèi)；兩步法（Seldinger技術(shù)）操作步驟：影像引導(dǎo)下，將穿刺針成功穿刺入膿腔后，拔出針芯，待膿液順利引出，引入導(dǎo)絲后，沿導(dǎo)絲退出穿刺針外套管，再將引流管沿導(dǎo)絲置入膿腔內(nèi)，必要時用擴張管輔助擴張穿刺通道。 穿刺過程中囑患者屏氣，影像下確認針尖位于膿腔內(nèi)則確認穿刺成功［34］。 為提高細菌培養(yǎng)的陽性率，穿刺成功后，建議在注射對比劑之前抽吸適量膿液標(biāo)本送檢，行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。 為了降低菌血癥風(fēng)險， 盡可能抽出足量膿液減輕膿腔壓力后，再緩慢注入適量對比劑進行膿腔造影，觀察膿腔范圍等。 根據(jù)術(shù)前影像特征、術(shù)中造影情況，判斷引流是否充分， 必要時在不相通的膿腔內(nèi)置入多枚引流管，引流管盡可能置于膿腔最低點或者較大徑的腔內(nèi)，以便有效地排出膿液。 ⑤引流管沖洗：引流管留置期間，記錄每日膿液的引流量、性質(zhì)、顏色等。 術(shù)后短期內(nèi)引流量突然減少時， 要注意引流管阻塞可能，可使用無菌注射器抽吸引流管，也可用5～10 mL 0.9%NaCl 溶液沖洗引流管， 必要時復(fù)查CT 或者DSA 下膿腔造影觀察，調(diào)整引流管位置［35］。 有研究報道，經(jīng)引流管注入尿激酶能稀釋膿液、降解纖維蛋白、破壞隔膜，進而促進膿腫液化及排出［36-37］。 目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示膿腔內(nèi)注入糜蛋白酶、胰蛋白酶及抗生素等能改善PLA 的引流效果。

4.4 特殊情況下的介入治療

①液化不良PLA 的介入治療： 液化不良PLA影像表現(xiàn)為病灶實性成分（CT 值≥20 HU）占50%以上，呈多發(fā)分隔或簇狀改變，常導(dǎo)致術(shù)后引流不徹底。 應(yīng)用增強CT、超聲造影延遲期及肝膽特異性造影劑增強MR 的肝膽期評價病灶液化程度更為準確［38］。 臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，多發(fā)分隔或簇狀表現(xiàn)的肝膿腫中的液化范圍并不會隨著病程延長而顯著增大（圖2）。因此，只要膿腫內(nèi)存在一定的液化區(qū)，則建議及時進行穿刺引流，有助于更快地控制感染。

圖2 液化不良的肝膿腫

②巨大肝膿腫的介入治療：研究顯示患者肝膿腫直徑越大，病情越嚴重，病死率越高［39］。 因此，對于巨大肝膿腫，需要制訂更為積極的治療方案。 因巨大肝膿腫常呈多房， 單根引流管置入后引流不充分時，建議置入多根引流管（圖3），增加引流范圍［40］。

圖3 巨大肝膿腫的介入治療

③合并凝血功能障礙肝膿腫的介入治療：凝血功能障礙定義為血小板計數(shù)≤50×109/L 或凝血酶原時間國際標(biāo)準化比值（INR）≥1.5［41］。 建議對此類患者積極糾正凝血功能障礙，如輸注凝血因子或血小板等。 有研究顯示合并凝血功能障礙的肝膿腫患者進行穿刺引流，并不會明顯增加出血風(fēng)險［41-42］。因此，在糾正凝血障礙的同時，建議實施穿刺引流，以便有效控制感染，且控制感染是恢復(fù)凝血功能的重要前提。

④破裂肝膿腫的介入治療：既往對于自發(fā)性破裂肝膿腫，推薦外科手術(shù)治療。 但近年來發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合抗生素治療自發(fā)性破裂肝膿腫效果良好，且操作簡便、創(chuàng)傷小［43］。 肝膿腫破裂后多在肝外局部形成包裹，對原發(fā)膿腫及破裂后的包裹積液進行引流可有效控制感染［44］。

⑤肝膿腫并發(fā)遷徙性感染的介入治療： 現(xiàn)階段，肺 炎 克 雷 伯 菌（K.pneumoniae，KP）已 經(jīng) 成 為PLA 的主要致病菌，KP 所致肝膿腫（K.pneumoniae liver abscess，KPLA）易并發(fā)遷徙性感染，被定義為侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫綜合征（invasive K.pneumoniae liver abscess syndrome， IKPLAS）［4］，常累及肺、眼、腦及肌肉軟組織等，可短期內(nèi)發(fā)展為膿毒性休克，危及生命。 對于這類患者，更應(yīng)盡早行肝膿腫穿刺引流治療， 同時注重多學(xué)科協(xié)助診治，尤其是眼內(nèi)炎，要及時診治，避免失明等嚴重后果。

4.5 介入治療的效果評價

介入治療技術(shù)成功指引流管留置于目標(biāo)膿腔內(nèi)，且順利引出膿液［35］。 臨床成功指在技術(shù)成功的基礎(chǔ)上，發(fā)熱等感染癥狀緩解，白細胞、CRP 等炎癥指標(biāo)基本恢復(fù)正常［35］。 近年來，穿刺引流抵抗概念被提出來，即穿刺成功后，膿液順利引流，但臨床癥狀不緩解，炎性指標(biāo)不降低，且病灶減小不明顯，這類患者的住院時間和抗生素使用時間明顯延長［45］。還應(yīng)該注意， 影像學(xué)表現(xiàn)為多房或簇狀的膿腫，引流后短期內(nèi)膿腫范圍縮小不明顯， 但感染癥狀改善、炎癥指標(biāo)下降，也應(yīng)屬于治療有效（圖4）。

圖4 肝膿腫引流后短期范圍未縮小

4.6 介入治療并發(fā)癥預(yù)防及處理

肝膿腫介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率較低，常見并發(fā)癥包括：出血、感染、膿腫破裂等［35］。

出血：少量出血無需特殊處理，門靜脈或肝靜脈損傷12～24 h 后可自行止血，但是損傷肋間動脈或較大的肝動脈分支則需要動脈造影及栓塞治療。術(shù)前應(yīng)評估病灶旁血管情況，選擇下位肋骨上緣穿刺避免損傷肋間動脈［46］。 胸膜損傷繼發(fā)的出血是嚴重的并發(fā)癥，由于胸腔負壓的作用，常引起致命性出血，因此，術(shù)前評估病灶與肋膈角的距離，術(shù)中穿刺時囑患者屏氣，必要時在DSA 下觀察肋膈角。

繼發(fā)性感染：肝膿腫穿刺引流繼發(fā)感染，一方面是由于穿刺或置管過程中破壞膿腫壁及分隔等，可能損傷內(nèi)部血管；另一方面向病灶內(nèi)注入對比劑時可能壓力過大，導(dǎo)致致病菌進入損傷血管造成菌血癥。 尤其是對術(shù)前CT 顯示存在肝靜脈血栓性靜脈炎的患者（圖5）。因此，穿刺成功后建議先抽出足量膿液減輕病灶內(nèi)壓力后，再緩慢注入適量對比劑觀察，盡量降低菌血癥風(fēng)險。

圖5 肝膿腫合并血栓性靜脈炎

膿腫破裂：介入治療引起的肝膿腫破裂，可導(dǎo)致嚴重的腹腔感染甚至感染性休克。 膿腫與被膜之間肝實質(zhì)厚度＜1 cm 時穿刺后易破裂［35］，因此規(guī)劃的穿刺路徑要盡可能保證足夠厚度的正常肝實質(zhì)，同時要注意置管的深度。 對于膿腫破裂后形成的包裹積液，要積極引流（圖6）。

圖6 經(jīng)皮穿刺引流后肝膿腫破裂

4.7 拔管指征

目前國內(nèi)外尚無嚴格的拔管標(biāo)準。 結(jié)合文獻及專家討論意見，本共識建議引流管的拔除指征為連續(xù)72 h 無發(fā)熱，復(fù)查白細胞、CRP 等炎癥指標(biāo)基本恢復(fù)正常，影像學(xué)顯示膿腔明顯縮?。ㄗ畲髲剑? cm），且連續(xù)3 d 引流量＜10 mL/d［47］。臨床癥狀顯著改善但未達拔管指征者，可帶管出院，定期門診隨訪達到標(biāo)準后拔管。 考慮到目前在各個醫(yī)療中心可能根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣及患者依從性的不同而拔管標(biāo)準存在差異， 但總體原則應(yīng)為介入治療達到臨床成功后，再拔除引流管。

5 肝膿腫的其他治療

5.1 抗生素治療

KP 主要的耐藥原因是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamase，ESBL）。 一項研究分析了100 株致肝膿腫的KP 分離株的耐藥情況，其中產(chǎn)ESBL 占14%；對阿米卡星、亞胺培南、美洛培南、頭孢他啶的耐藥率為0，考慮到社區(qū)獲得性肝膿腫的致病菌主要為KP， 在經(jīng)驗性選擇抗生素時可選擇除氨芐西林外的其他抗生素；該研究還顯示膽道疾病史是致肝膿腫KP 產(chǎn)ESBL 的獨立危險因素［48］，因此對于既往有膽道病史的PLA 要警惕多重耐藥風(fēng)險。 有研究建議經(jīng)驗性使用覆蓋厭氧菌的廣譜抗生素對PLA 的治療更有益［49］。 另有研究顯示，對于KP 所致肝膿腫，氟喹諾酮類藥物優(yōu)于β-內(nèi)酰胺類藥物，可縮短靜脈用藥時間，減少住院費用［50］。由于醫(yī)院內(nèi)獲得性肝膿腫致病菌較為復(fù)雜，且常為多重耐藥菌［51］，抗生素選擇要兼顧革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌。 待膿液或血細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果回報后，及時調(diào)整抗生素［52］。

5.2 外科手術(shù)干預(yù)

肝膿腫在下述情況時需要外科手術(shù)干預(yù)，主要手術(shù)方式是膿腫切開引流［53-55］。①肝膿腫范圍大、分隔較多， 經(jīng)皮穿刺引流及抗生素治療后效果不佳；②肝膿腫破裂出現(xiàn)急性腹膜炎；③肝膿腫伴有需要外科手術(shù)治療的肝膽疾病。 慢性肝膿腫或者肝膿腫無法與肝癌合并感染鑒別者， 建議行肝部分切除術(shù)。 如果肝膿腫位置適合，可優(yōu)選腹腔鏡手術(shù)減少創(chuàng)傷［56-57］。

6 肝膿腫的預(yù)防

肝膿腫的預(yù)防重點在于早期干預(yù)致肝膿腫的高危因素。 糖尿病患者要積極控制血糖，因為血糖控制不佳與肝膿腫的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。 有研究顯示，二甲雙胍、阿司匹林等能降低糖尿病患者肝膿腫發(fā)生率［58-59］。對于合并膽道結(jié)石疾病的患者，要通過外科手術(shù)積極解除隱患。 日本的一項大樣本研究表明，肝癌行TACE 術(shù)時，給予預(yù)防性抗生素治療能減少術(shù)后肝膿腫發(fā)生率［15］。

7 患者愈后隨訪

臨床工作中，常常忽略對肝膿腫患者的長期隨訪，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)罹患過肝膿腫的人群在多種疾病的患病率上明顯高于一般人群。 研究顯示， 肝膿腫患者發(fā)生其他感染性疾病的風(fēng)險顯著增加，包括急性胰腺炎、肺炎和眼內(nèi)炎等［60-63］。 有研究顯示， 肝膿腫患者胃腸道及肝膽惡性腫瘤的發(fā)病率顯著升高［64-66］。 一系列基于大樣本的流行病學(xué)研究顯示，肝膿腫與多種疾病的患病率有關(guān)，如肝膿腫患者髖部骨折發(fā)生率高于對照組， 隨訪過程中急性腎功能損傷的風(fēng)險增加1.5 倍， 肝膿腫患者預(yù)后中風(fēng)風(fēng)險顯著增加等［67-69］。 因此，肝膿腫患者治愈后仍需要充分的醫(yī)學(xué)監(jiān)測， 警惕相關(guān)疾病發(fā)生。

本共識旨在為肝膿腫的介入治療提出指導(dǎo)性意見，但并非唯一的實踐指南。 在臨床實踐中，需根據(jù)患者的個體化特征，所屬地的醫(yī)療資源以及醫(yī)療機構(gòu)的特殊性而進行個體化的實施，本共識的制訂不排除其他干預(yù)措施的合理性。 本共識與任何商業(yè)團體無利益沖突。

［參與本共識討論專家（按所在單位排序）：劉兆玉（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、鄭加賀（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、暢智慧（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、趙 ?。ㄖ袊t(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、王海瑞（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、盧再鳴（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、溫 鋒（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、孫 ?。ㄖ袊t(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、徐 鋒（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、邵海波（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、馮 博（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、牛 猛（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、潘 鑫（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）、謝鋒（遼寧省人民醫(yī)院）、王 峰（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、宋 磊（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、周 軍（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、董福仁（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、朱 杰（營口市中心醫(yī)院）、于 濤（葫蘆島市中心醫(yī)院）、張德輝（盤錦市中心醫(yī)院）、任東銘（鞍鋼總醫(yī)院）、李仲文（丹東市中心醫(yī)院）、孟 浩（遼陽市中心醫(yī)院）。 執(zhí)筆：暢智慧、王海瑞、趙 健］