陳夢曉 陳建治

活髓切斷術是切除冠部病變的牙髓，保留剩余健康牙髓活力，使牙齒仍有生命力的一種保髓治療方法。成年人牙髓組織無良好的側支循環(huán)，而乳牙和年輕恒牙較大的根尖孔有良好的血運，組織愈合能力強于根尖孔已閉合的成年恒牙，因此，活髓切斷術常應用于乳牙或年輕恒牙。但這一論斷尚缺乏循證醫(yī)學支持，不少學者用臨床治療結果證明成年恒牙的牙髓組織也有良好的自愈能力［1］。目前，國內報道關于根尖孔已發(fā)育完全的成年恒牙的活髓治療較少［1-2］。臨床上對于不可復性牙髓炎的治療方法首選根管治療（RCT）。對于局部牙髓組織病變的患牙，RCT可以達到治療目的，但違背了牙髓治療過程中優(yōu)先保存活髓的治療理念。有學者提出牙髓炎的臨床治療應以預后為基礎，如牙髓發(fā)生可逆炎癥，則應盡力保存完整牙髓；如發(fā)生不可逆炎癥，為改善治療效果，選擇部分或全部活髓切斷術，如感染以及根髓，最后選擇牙髓摘除術如RCT。活髓切斷術治療牙髓組織局部病變的牙髓炎更加符合生物學治療觀點［3］。以往認為牙髓易受損傷，髓腔低順應性，感染后內部壓力增加導致牙髓組織受損；缺乏側支循環(huán)，難以有效運走先天和適應性免疫防御機制中的體液和細胞成分，這些物質的逗留將損傷牙髓組織［4］。在臨床病例和組織學研究中已經證實牙髓組織有足夠強大的免疫防御機制［5-6］，以及豐富的血管神經組織。牙髓中神經組織不僅傳導疼痛信號，還參與炎癥反應中的免疫調節(jié)和修復再生［7］。牙髓內的干細胞可分化成成牙本質樣細胞，產生修復性牙本質，保護牙髓免受進一步損傷。如牙髓組織完全移除，牙髓修復的潛力就會降低［8］，牙髓免疫防御機制就會喪失。動物實驗研究表明，去神經的牙齒在1周后硬度降低，呈白堊狀，萌出速度減慢［9］。因此，牙髓的保留對于牙齒抗炎以及組織再生具有重大意義。

1 活髓切斷術的適應證

1.1 乳牙及年輕恒牙 美國兒童牙科學會（AAPD，2014）治療指南指出，活髓切斷術適用于乳牙及年輕恒牙去除齲損后露髓，且牙髓狀態(tài)正?；驗榭赡嫘匝浪柩?。此外，年輕恒牙尤其是根尖孔未閉合的牙齒，外傷性露髓且活髓，也適用于該方法［10］。

1.2 成年恒牙 現有活髓切斷術指南中未涉及成年恒牙的治療，其在成年恒牙中的應用是近來國內外研究的熱點，較多文獻均報道活髓切斷術在成年恒牙中的成功應用［11-15］。（1）牙髓炎：齲源性牙髓炎在去齲后發(fā)現牙髓暴露，在牙髓仍有活力的狀態(tài)下（牙髓目視出血）可嘗試采用活髓切斷術。AWAWDEH等［16］研究活髓切斷術治療成年恒牙可逆性牙髓炎，三年隨訪成功率分別為83.7%，81.4%，74.4%。ASGARY等［17-18］報道不可逆牙髓炎患者活髓切斷術與RCT的隨機對照試驗，并提供在12、24和60個月時臨床和影像學評估根尖周健康的長期隨訪數據。結果顯示，在隨訪12個月時，活髓切斷術和RCT的臨床成功率均較高。活髓切斷術的放射學成功率與RCT相當。然而，在24個月時，兩種干預的放射學成功率降低，但臨床成功率仍然較高。在60個月時，成功率進一步下降，活髓切斷術為71.3%，根管治療為65.8%。（2）根尖周炎：磨牙不止一個牙根，病情發(fā)展較單根牙復雜，可能部分牙根內發(fā)生病變，部分牙根內牙髓活力正常。KOLI等［19］選擇下頜多根磨牙為研究對象，要求有不可復性牙髓炎表現且近中根或遠中根影像學上根尖周指數（PAI）［20］≥3，隨機分為活髓切斷聯(lián)合RCT組與RCT對照組。其中聯(lián)合組對下頜磨牙活髓根管內行活髓切斷術，同時對有根尖病變根管行RCT，一年后聯(lián)合組放射學成功率93.3%，對照組為90%，RCT和活髓切斷術的結合是一種可行的符合生物學基礎的微創(chuàng)治療方案。（3）根分叉病變：慢性牙周炎出現根分叉II°或III°病變的上頜磨牙，且有一根出現垂直性骨吸收，傳統(tǒng)方法一般在行RCT之后切除病變牙根，保留剩余牙體。JEPSEN等［21］對于出現根分叉病變的上頜磨牙，先采用活髓切斷術保留根內活髓，再切除病變牙根，使剩余牙體保留根髓。這項研究在平均隨訪時間4.9年時間里，治療成功率100%。

2 影響預后的因素

2.1 冠部嚴密修復 嚴密的冠部修復有利于減少微滲漏，減少繼發(fā)性齲壞，對于活髓切斷術后長期療效十分重要［13］。組織學評估蓋髓后礦化橋形成的質量，發(fā)現較多非礦化缺陷，即“隧道缺陷”，很容易被微生物入侵，尤其是使用氫氧化鈣作為蓋髓劑的牙齒。因此，在直接蓋髓或活髓切斷術后，應立即進行永久的嚴密修復體，以防止微生物入侵。臨床研究結果強調正確封閉冠部的重要性，與復合樹脂修復相比，全冠修復體的失敗率最小，而樹脂復合修復體增加治療失敗的風險［14］。除此以外，永久修復體放置時間與治療結果存在一定聯(lián)系，因此，建議在術后盡早永久修復［22］。

2.2 疼痛 術前患者疼痛情況對治療預后判斷有一定作用。有明顯的自發(fā)痛、夜間痛等癥狀不建議活髓切斷術，若僅為一瞬間劇烈疼痛，冷刺激疼痛，自發(fā)痛較溫和，可以采用活髓切斷術治療，但仍有治療失敗的可能。有研究顯示，20例有癥狀患牙（一瞬間劇烈疼痛或冷刺激疼痛或自發(fā)痛較溫和），其中4顆在半年內發(fā)展為不可復性牙髓炎而治療失敗，其余5年內治療成功［13］。

2.3 年齡 年齡是活髓切斷術被關注的因素，楊光等［1］針對不同年齡成年患者活髓切斷治療的研究顯示，老年患者治療成功率可達80%，但相對青年組成功率較低。但更多研究則認為年齡對治療結果的影響無統(tǒng)計學意義［17-18］。

2.4 止血 活髓切斷術中控制出血被認為是手術成功的一個重要因素。一方面大量出血會產生一層薄膜，阻止牙本質和蓋髓材料之間的接觸，這一缺陷不利于細菌污染的控制；另一方面有觀點認為，在一定時間內止血這一標準可以來判斷這一部分組織狀態(tài)是正常的。各研究的“止血劑”類型和止血方法各不相同，需要注意的是，必須避免使用硫酸鐵、過氧化氫止血，因其會掩蓋牙髓的炎癥狀態(tài)。但止血時間尚未有明確的規(guī)定，目前尚無研究表明需要多長時間止血合適［23］。然而，止血時間對活髓切斷術的治療結果無影響［13，22］。

2.5 蓋髓劑的選擇 （1）氫氧化鈣作為最早使用的蓋髓材料，一直是牙髓保存治療（間接蓋髓、直接蓋髓和牙髓切斷）的金標準。但其缺點有：①蓋髓后牙髓表面炎癥壞死；②在口腔液體中溶解度高，且會隨時間而降解；③所形成的牙本質橋內部有隧道缺陷；機械強度低可能發(fā)生微滲漏以及遠期治療失敗。（2）三氧化物凝聚體（MTA）在臨床和體外試驗均證實有良好的蓋髓性能［24-25］，其比氫氧化鈣有更高的治療成功率，更少的牙髓炎癥和可預測的硬牙本質橋形成［26］。MTA的缺點有：①牙體變色；②臨床操作難度大；③凝固時間久；④價格昂貴。（3）Biodentine是一種改良的硅酸鈣材料，其具有良好的力學性能和生物活性，凝固時間短（約12 min）且不會導致牙體變色。其臨床效果和MTA差異無統(tǒng)計學意義［24］。有研究顯示，經過3個月治療后，對患牙進行電活力測試結果表示牙齒活力正常，且再次進入原先發(fā)生牙髓暴露的區(qū)域，可見到已經形成礦化的組織屏障（見圖1）。（4）iRoot BP Plus是一種新型生物陶瓷材料，在臨床應用中能取得較高的活髓保存率［27］。有研究顯示其與MTA均具有較好的生物相容性，均能促進人牙髓干細胞增殖，能夠促進細胞黏附、遷移，具有較好的成骨分化能力，且iRoot BP Plus促進人牙髓干細胞黏附、遷移和成骨分化的能力相對MTA更好［28］。

圖1 A. 成年恒牙初次治療去除齲壞后露髓，B. 蓋髓劑蓋髓3個月后再次進入可見白色礦化物，病例照片來自Ricucci醫(yī)生

3 牙體牙髓疾病

3.1 可復性和不可復性牙髓炎分類 目前臨床上對牙髓炎分類的判斷依據主要是臨床癥狀和體征。牙髓疼痛癥狀可能預示牙髓損傷，但不能用來預測牙髓損傷的嚴重程度。組織學研究表明，臨床上診斷的不可逆牙髓炎不一定涉及整個牙髓。因深齲而拔除的第三磨牙的磨片顯示，牙髓組織在齲壞下方可見局部炎癥反應。若深齲進一步發(fā)展為牙髓炎可見牙髓組織內局部炎癥狀態(tài)加劇，范圍進一步擴大，出現細菌的定植和微膿腫，但在病變下方的牙髓組織或根部牙髓還是正常狀態(tài)［3］。最近牙髓學雜志評論建議，牙髓病的臨床診斷應重新評估，因臨床癥狀與牙髓病的相關性較差。局部牙髓組織出現病變剩余牙髓組織正常的狀態(tài)和牙髓組織全部病變的狀態(tài)是很難靠臨床癥狀和體征加以區(qū)分的，其表現是不可復性牙髓炎的狀態(tài)。有學者認為應根據炎癥程度將牙髓炎分為早期、輕度、中度和重度［29］。

3.2 牙髓疼痛與炎癥 牙髓中的疼痛感知取決于刺激的性質，但在很大程度上取決于神經纖維的類型和神經遞質的促炎/抗傷害感受平衡。牙髓中較多離子通道與疼痛傳導有關，如TRPA1、TRPV1和TRPV4。炎癥期間，神經出芽以及TRP通道的表達增強，促進疼痛信號傳導。此外，TRP通道可被細菌內毒素、組織損傷產物以及炎癥環(huán)境的酸性pH直接激活。牙髓有豐富的神經纖維，其中A-δ纖維分布在牙髓外周區(qū)域，其疼痛閾值低能感知較銳利的疼痛如冷熱刺激痛；C纖維分布在靠近髓核的區(qū)域，與前者相反其閾值高感知鈍性疼痛。當病變波及牙髓組織，A-δ纖維受到激惹臨床表現為典型的牙髓炎疼痛癥狀，此時更內部的牙髓組織可能并未波及（見圖2）。

圖2 牙髓受刺激模式圖. 牙髓受到外界刺激時外圍的A-delta神經先感受到，引發(fā)牙髓癥狀，深部的神經及牙髓組織還未受到波及

在臨床實踐中，即使將重要的主觀（癥狀）和客觀診斷（X線片、牙髓活力測試）加入到方案中，是否保留牙髓的決定也會有所不同。未來，口腔臨床需要減少治療的差異性，治療方案應是基于對深部病變的明確定義和可靠的生物學上［30］。此外，保髓治療的發(fā)展除理論研究的支持還需要新一代口腔醫(yī)師的支持。評判根管治療的療效除患者的臨床使用情況外，客觀的檢查方法主要是通過影像學檢查，如根尖片。但考慮我國國情，保髓治療的術后根尖片難以體現治療的質量，難以和塑化治療、干髓治療在影像學上進行區(qū)分。所以，保髓治療的推廣和應用需要整個口腔醫(yī)學界的共識，希望未來有更多的研究能關注活髓治療的發(fā)展。