滕榮林，郭愛軍，薛 雨，儲偉明

（蘇北人民醫(yī)院口腔科，江蘇 揚(yáng)州 225000）

腮腺腫瘤在唾液腺腫瘤中占比約80%，可發(fā)生多種組織病理類型，大多數(shù)為淺葉良性腫瘤，通常表現(xiàn)為耳周區(qū)生長緩慢、無癥狀的腫塊。手術(shù)切除為腮腺腫瘤首選的治療方式，早期臨床常采用單純剜除術(shù)治療，雖保留了腮腺大部分的功能，但術(shù)中保留包膜，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高。因此，國內(nèi)外學(xué)者提出了淺葉切除術(shù)這一概念，即術(shù)中完整切除腮腺淺葉及腫塊同時解剖面神經(jīng)及結(jié)扎腮腺導(dǎo)管，該術(shù)式可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，但也提高了相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)，腮腺良性腫瘤手術(shù)方式經(jīng)歷了實(shí)質(zhì)性改變，已轉(zhuǎn)向更保守的方法，即區(qū)域性切除術(shù)。相關(guān)研究顯示，腮腺淺葉良性腫瘤通過施行區(qū)域性切除，復(fù)發(fā)率并無增加，且并發(fā)癥明顯降低?；诖?，本研究結(jié)合2019年1月-12月我院收治的80例腮腺淺葉良性腫瘤患者臨床資料，探討區(qū)域性切除術(shù)在腮腺淺葉良性腫瘤中的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-12月蘇北人民醫(yī)院收治的80例腮腺淺葉良性腫瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷確診為腮腺良性腫瘤；②臨床檢測及腮腺CT顯示腫瘤直徑不超過4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；②有腮腺區(qū)域手術(shù)史或放療者。按照術(shù)式不同分為觀察組45例和對照組35例。觀察組男25例，女20例；年齡19～70歲，平均年齡（50.25±1.59）歲。對照組男18例，女17例；年齡25～75歲，平均年齡（53.54±1.65）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組術(shù)中均留置負(fù)壓引流管，待24 h引流量小于20 ml時拔除引流管，并繃帶加壓包扎1周；術(shù)后1個月內(nèi)均清淡飲食；囑患者按時復(fù)查，隨訪至術(shù)后2年。

1.2.1 對照組 給予全麻下行腮腺淺葉切除術(shù)：設(shè)計(jì)手術(shù)切口，采用經(jīng)典S型切口，沿腮腺咬肌筋膜淺面翻瓣，顯露腮腺上、前、下緣即可，向后翻瓣至胸鎖乳突肌前緣。尋找解剖分離面神經(jīng)可采用順行解剖法，亦可采用逆行解剖法，術(shù)中根據(jù)腫瘤部位和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇不同分支，一般選下頜緣支或頰支。沿途結(jié)扎縫合殘余的腺體，并結(jié)扎切斷腮腺導(dǎo)管，最后完整切除淺葉及腫瘤。沖洗止血，嚴(yán)密分層縫合切口。

1.2.2 觀察組 給予全麻下行腮腺區(qū)域性切除術(shù)：患者取仰臥位，墊肩，頭偏向健側(cè)，依據(jù)術(shù)前CT或B超影像結(jié)果確定腫瘤的位置及范圍，設(shè)計(jì)手術(shù)切口，確定手術(shù)切除范圍，注意解剖分離保護(hù)面神經(jīng)及分支。逐層切開皮膚、皮下組織及下頜下區(qū)的頸闊肌，沿腮腺咬肌筋膜淺面翻瓣，尋找解剖分離面神經(jīng)一般采用逆行解剖法，術(shù)中根據(jù)腫瘤部位和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇不同分支，一般選下頜緣之或頰支。于腫瘤周圍至少切除0.5～1 cm的正常腮腺組織，沿途結(jié)扎縫合殘余的腺體，保留腮腺導(dǎo)管，最后完整切除腫瘤及部分腮腺。沖洗止血，嚴(yán)密分層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況。①手術(shù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時間、切口長度及術(shù)中出血量；②復(fù)發(fā)率：所有患者均隨訪至術(shù)后2年，通過臨床常規(guī)檢查及影像學(xué)檢查確定患者術(shù)后腫瘤有無復(fù)發(fā)；③并發(fā)癥發(fā)生情況：包括永久性面癱、耳垂麻木、局部凹陷畸形、涎瘺、味覺出汗綜合征。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、切口長度短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較 對照組復(fù)發(fā)率為2.86%（1/35）,觀察組復(fù)發(fā)率為2.22%（1/45）；兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=0.293，P=0.500)。

3 討論

腮腺腫瘤包膜常不完整，易發(fā)生包膜內(nèi)或包膜外浸潤，復(fù)發(fā)率較高，甚至部分會發(fā)生惡變轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除為腮腺腫瘤的首選治療方式。臨床治療該疾病要求根治性切除腫瘤組織，同時盡可能保留殘余腮腺組織功能，避免術(shù)后并發(fā)癥。腮腺淺葉切除術(shù)因手術(shù)區(qū)域較大，面神經(jīng)解剖及暴露過多，且術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)、機(jī)械刺激等會損傷面神經(jīng)，導(dǎo)致面部功能障礙術(shù)，中結(jié)扎腮腺導(dǎo)管還會導(dǎo)致涎瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。而區(qū)域性切除術(shù)提供了一種簡單、快速、侵入性小的替代方法，可有效降低面神經(jīng)損傷的風(fēng)險。實(shí)施腮腺區(qū)域性切除術(shù)中，通常將腫瘤外0.5～1.0 cm腮腺區(qū)組織切除定為腫瘤切除的安全邊界。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、切口長度短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組（＜0.05），表明區(qū)域性切除術(shù)操作相對簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少。分析原因在于腮腺區(qū)域性切除術(shù)僅需暴露腫瘤周圍部分腮腺組織，解剖相鄰的面神經(jīng)分支即可，手術(shù)切口及切除范圍相比淺葉切除術(shù)更小，術(shù)中創(chuàng)面出血更少，減少了止血、解剖面神經(jīng)及縫合的操作時間，因此大大縮短了手術(shù)時間。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為11.11%，低于對照組的74.29%（＜0.05），表明區(qū)域性切除術(shù)可有效降低腮腺腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全性較高。分析原因在于區(qū)域性切除術(shù)可減少對耳大神經(jīng)的解剖損傷，術(shù)中保留了腮腺主導(dǎo)管及更多正常的腮腺組織，有效避免了耳垂麻木、涎瘺及局部凹陷畸形發(fā)生；且術(shù)中保留了更多的腮腺咬肌筋膜，為防止神經(jīng)錯位愈合提供天然的物理屏障，有效降低了味覺出汗綜合征的發(fā)生。同時，功能性外科指導(dǎo)下的腮腺手術(shù)中最重要是對面神經(jīng)的保護(hù)，腮腺淺葉切除術(shù)需完全解剖面神經(jīng)主干及其分支，手術(shù)時間相對較長，面神經(jīng)暴露及損傷的風(fēng)險增加；而區(qū)域性切除術(shù)只解剖緊鄰腫瘤的部分面神經(jīng)分支，很大程度上降低了面神經(jīng)損傷的風(fēng)險。此外，觀察組與對照組均僅1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，表明腮腺區(qū)域性切除術(shù)不會增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，與Bhattacharya A等研究結(jié)果類似。這與術(shù)者嚴(yán)格按照腮腺手術(shù)的診療標(biāo)準(zhǔn)，以及多年的臨床經(jīng)驗(yàn)密不可分。需要注意的是，對于腮腺區(qū)域切除術(shù)，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，術(shù)前需初步判斷為腫瘤良性，且影像學(xué)檢查腫瘤直徑必須小于4 cm。術(shù)中應(yīng)行冰凍病理檢查，若結(jié)果提示惡性，應(yīng)立刻擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，達(dá)到根治性切除的目的。

綜上所述，對腮腺淺葉良性腫瘤患者實(shí)施腮腺區(qū)域性切除術(shù)，能有效縮短手術(shù)時間及術(shù)中切口，減少術(shù)中出血量，且不會增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全性較高。