馬婧，宋爭放，王霄，張旭東，劉武松

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 預(yù)防部(馬婧)，臨床流行病與循證醫(yī)學(xué)研究部(宋爭放、王霄)，GCP中心(張旭東)，內(nèi)鏡診治部(劉武松)

癌癥是全球人群健康的第一殺手[1]。據(jù)GLOBOCAN 報(bào)告，2020年全球癌癥新發(fā)病例約1930萬例，死亡約達(dá)996萬例，給全球居民帶來嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)[2]。2019年中國腫瘤登記年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，全國癌癥中標(biāo)發(fā)病率為291.13/10萬，中標(biāo)死亡率為177.05/10萬，我國癌癥防控形勢嚴(yán)峻[3]。與我國癌癥發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢相反，美國、日本呈下降趨勢，這主要得益于癌癥的綜合防治策略以及相關(guān)篩查項(xiàng)目的開展。美國將癌癥篩查納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍[4]；日本在2004年健全了三級(jí)癌癥防治體系(網(wǎng))，并通過《癌癥對(duì)策基本法》，提出要建立能讓疑似癌癥患者接受妥善診療的制度[5]?？梢?，癌癥篩查對(duì)癌癥的防控起著重要作用。然而在我國，目前還沒有系統(tǒng)的癌癥篩查體系，癌癥篩查體系建立相關(guān)指標(biāo)的確立也缺乏系統(tǒng)的評(píng)價(jià)工作。因此，有必要了解符合中國國情的癌癥篩查需求，為未來建立完整有效的癌癥篩查體系提供科學(xué)參考。

德爾菲(Delphi)法，又稱專家咨詢法，主要是將問題或方案匿名通過函訊方式發(fā)給專家，收集專家意見并進(jìn)行整理與分析，再匿名函訊返給專家，再次征求意見、集中、返給專家，最終形成一致的意見的研究方法[6-8]。本研究采用德爾菲法，初步探討篩查體系的建立，以期為我國癌癥篩查體系的完整建立提供科學(xué)參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

德爾菲法要求邀請(qǐng)的專家需要具有一定的權(quán)威性和代表性。本研究于2019年12月至2020年4月期間，分別邀請(qǐng)全國來自腫瘤醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心、科研院所等從事腫瘤防控、公共衛(wèi)生監(jiān)測等領(lǐng)域有代表性的24位專家參與本次研究。專家入選標(biāo)準(zhǔn)是：1)具有相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)十年以上；2)具有副高及以上職稱；3)愿意配合完成多輪的咨詢。

1.2 研究方法

通過兩輪德爾菲問卷咨詢，對(duì)初擬的我國癌癥篩查體系進(jìn)行分析，構(gòu)建我國癌癥篩查體系。

1.2.1 專家咨詢問卷 在前期文獻(xiàn)回顧和專家訪談的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)專家咨詢問卷。專家咨詢問卷主要包括專家基本情況、專家權(quán)威情況和癌癥篩查相關(guān)意見三個(gè)方面。專家的基本情況包括專家的學(xué)歷、職稱、專業(yè)、學(xué)術(shù)水平。專家權(quán)威情況主要包括兩方面：1)專家的對(duì)問題的熟悉程度(共分為5個(gè)等級(jí)，分別為很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉，量化值分別為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2)；2)專家對(duì)問題的判斷依據(jù)及其影響程度(影響程度共分為3個(gè)等級(jí)，分為大、中、小，量化值見表1)。

癌癥篩查相關(guān)意見包括我國開展癌癥篩查對(duì)早診早治作用、開展癌癥篩查的必要性、篩查應(yīng)優(yōu)先涵蓋的癌種，建立癌癥篩查的政策/制度的方法以及在我國實(shí)現(xiàn)癌癥篩查的概率共5道題目。對(duì)癌癥篩查相關(guān)意見調(diào)查問卷中的5個(gè)題目下每個(gè)選項(xiàng)賦以分值，專家選擇某選項(xiàng)即給此選項(xiàng)記1分，未選擇此選項(xiàng)則計(jì)0分。

表1 專家的評(píng)分判斷依據(jù)及其影響程度量化表Table 1. Criteria on Which the Experts Based on to Make Their Judgments

1.2.2 調(diào)查實(shí)施 將自行設(shè)計(jì)的問卷通過E-mail將邀請(qǐng)函和電子版咨詢問卷發(fā)給各個(gè)專家，要求專家在1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行回復(fù)。本研究共開展兩輪專家咨詢。第一輪咨詢結(jié)果出來后，研究人員負(fù)責(zé)結(jié)合專家意見對(duì)條目進(jìn)行修改，形成第二輪問卷。使用E-mail發(fā)送第二輪問卷的同時(shí)，將第一輪意見整合發(fā)給各位專家以供參考。兩輪咨詢結(jié)束以后，研究人員負(fù)責(zé)將專家咨詢結(jié)果進(jìn)行提煉與分析。

1.2.3 確認(rèn)權(quán)重系數(shù) 對(duì)問題的重要性采用Likert 5分度法分為5級(jí)，分別為很重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要，量化值分別為5、4、3、2、1；分別計(jì)算各個(gè)問題的權(quán)重系數(shù)，使得各個(gè)問題全部指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)之和為1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel 2013和SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家的基本情況采用頻數(shù)與構(gòu)成比來表示，同時(shí)統(tǒng)計(jì)分析專家積極系數(shù)[9]、專家權(quán)威系數(shù)[10]和專家意見協(xié)調(diào)程度[11]。專家積極系數(shù)(E)以專家咨詢問卷的回收率來表示，反映專家對(duì)中國癌癥篩查體系建立的關(guān)心程度，專家積極系數(shù)E=(回收問卷數(shù)/發(fā)出問卷數(shù))×100%；專家權(quán)威系數(shù)(Cr)是專家對(duì)題目的判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術(shù)平均數(shù)，反映專家對(duì)問題的權(quán)威程度，Cr=(Ca+Cs)/2；專家意見協(xié)調(diào)程度，常用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall’s W，簡稱W)來表示，反映專家意見的一致性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 專家基本情況

共有24名專家參與了本次研究。其中，男性14人，占比58.33%，女性10人，占比41.67%。研究對(duì)象的年齡范圍為30～66 歲，≤40，40～50，50～60，60歲以上年齡組分別占20.83%，20.83%，41.67%和16.67%。學(xué)歷為碩士的專家有7人，占29.17%，學(xué)歷為博士的專家有12人，占50.00%。19人的職稱為正高，占79.17%。工作單位來自醫(yī)院、疾控系統(tǒng)、高校以及其他科研機(jī)構(gòu)的專家分別有75.00%、4.17%、12.50% 和8.33%(表2)。

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 專家積極系數(shù) 本研究第一輪咨詢，發(fā)出問卷24份，收回有效問卷24份，專家積極系數(shù)為100%；第一輪咨詢，發(fā)出問卷24份，收回問卷23份，專家積極系數(shù)為95.83%。

2.2.2 專家權(quán)威系數(shù) 經(jīng)計(jì)算，第一輪專家權(quán)威系數(shù)Cr=0.86；第二輪專家權(quán)威系數(shù)Cr=0.88。

2.2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 第一輪肯德爾和諧系數(shù)為0.408(P<0.05)；第二輪肯德爾和諧系數(shù)為0.419(P<0.05)，表明專家對(duì)各問題意見較為一致。

表2 專家基本情況描述Table 2. Demographic Characteristics of Experts

2.2.4 癌癥篩查體系建立

2.2.4.1 專家咨詢意見反饋情況 第一輪德爾菲法專家咨詢后，對(duì)24位專家意見進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示：19位認(rèn)為我國開展癌癥篩查對(duì)早診早治十分有幫助；16位專家認(rèn)為從我國的實(shí)際情況看，目前在我國開展癌癥篩查十分有必要；15位專家認(rèn)為我國實(shí)現(xiàn)癌癥篩查的概率有50%。18位專家認(rèn)為癌癥篩查應(yīng)優(yōu)先涵蓋的肺癌、上消化道癌、乳腺癌、肝癌、結(jié)直腸癌這五種癌種。而建立癌癥篩查的政策/制度的方法為多選，22位專家認(rèn)為應(yīng)該由國家或地方建立制度；21位認(rèn)為應(yīng)該納入醫(yī)療保險(xiǎn)。

針對(duì)第一輪專家意見的結(jié)果及各位專家的補(bǔ)充意見，經(jīng)過課題組的商討，“將我國開展癌癥篩查優(yōu)先考慮的癌種”這個(gè)問題設(shè)置為多選。第二輪專家咨詢共回收23位專家的意見，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：18位認(rèn)為我國開展癌癥篩查對(duì)早診早治十分有幫助；16位專家認(rèn)為從我國的實(shí)際情況看，目前在我國開展癌癥篩查十分有必要；17位專家認(rèn)為我國實(shí)現(xiàn)癌癥篩查的概率有50%?！拔覈_展癌癥篩查優(yōu)先考慮的癌種”和“建立癌癥篩查的政策/制度的方法”兩個(gè)問題為多選，結(jié)果顯示：15位專家認(rèn)為癌癥篩查應(yīng)優(yōu)先涵蓋的肺癌、上消化道癌、乳腺癌、肝癌、結(jié)直腸癌這五種癌種；2位專家認(rèn)為需要對(duì)能開展的所有癌種進(jìn)行篩查。23位專家認(rèn)為應(yīng)該由國家或地方建立制度；22位認(rèn)為應(yīng)該納入醫(yī)療保險(xiǎn)。兩輪專家意見具體詳見表3。

表3 兩輪咨詢專家意見反饋情況Table 3. Results of the Two Delphi Rounds

2.2.4.2 指標(biāo)權(quán)重 經(jīng)第二輪德爾菲法專家咨詢后，并以此計(jì)算中國癌癥篩查體系中各問題的權(quán)重。我國開展癌癥篩查對(duì)早診早治作用、開展癌癥篩查的必要性、篩查應(yīng)優(yōu)先涵蓋的癌種，建立癌癥篩查的政策/制度的方法以及在我國實(shí)現(xiàn)癌癥篩查的概率各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重分別為0.287、0.242、0.177、0.121和0.173。

3 討 論

3.1 本研究的科學(xué)性與可靠性

既往研究已證實(shí)，德爾菲法具有一定的科學(xué)性與可靠性[12]。近年來，其已被廣泛用于包括教學(xué)、實(shí)踐指南以及工作評(píng)價(jià)等醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的多個(gè)方面，具有匿名性、信息反饋性和分析推斷性等優(yōu)點(diǎn)。本研究通過郵件發(fā)送問卷，進(jìn)行兩輪問卷咨詢，可一定程度節(jié)約專家的問卷填寫時(shí)間，有利于提高問卷的回收率。運(yùn)用德爾菲法的時(shí)候?qū)＜业腻噙x是成敗的關(guān)鍵。有文獻(xiàn)表明，一般選取15～30人較為合適[13]。本研究專家遴選具有一定的科學(xué)性和可靠性，保證了本研究癌癥篩查體系構(gòu)建的科學(xué)性。

既往研究表明，專家積極系數(shù)應(yīng)大于50%，權(quán)威系數(shù)超過70%，就可以認(rèn)為研究可靠性較高[14-16]。本研究中，第一輪和第二輪專家積極系數(shù)分別為100%和95.83%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.86和0.88，表明專家代表性和權(quán)威性較好，且應(yīng)答率高。同時(shí)，第一輪肯德爾和諧系數(shù)為0.408(P<0.05)；第二輪肯德爾和諧系數(shù)為0.419(P<0.05)，較第一輪有所提高，表明本研究中專家意見較為一致。

3.2 我國癌癥篩查體系建立的重要性

近年來，國家高度重視癌癥防治工作。國家明確提出要加強(qiáng)癌癥綜合防控，強(qiáng)化早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推進(jìn)早診早治工作，并有序擴(kuò)大癌癥篩查范圍。癌癥篩查是預(yù)防癌癥的重要手段[17]。本研究站在解決癌癥防控形勢嚴(yán)峻的問題的角度，嘗試對(duì)癌癥的篩查體系進(jìn)行初步的體系構(gòu)建，以期為我國在今后建立完善的腫瘤篩查體系提供足夠的參考依據(jù)，符合我國目前癌癥防治工作規(guī)劃。

另外，我國目前尚未系統(tǒng)建立癌癥篩查體系。本研究針對(duì)我國開展癌癥篩查對(duì)早診早治作用、開展癌癥篩查的必要性、篩查應(yīng)優(yōu)先涵蓋的癌種，建立癌癥篩查的政策/制度的方法以及在我國實(shí)現(xiàn)癌癥篩查的概率五個(gè)方面開展系統(tǒng)的探討，研究的設(shè)定緊密貼合了篩查體系初步構(gòu)建的需求的角度，對(duì)內(nèi)容屬性和實(shí)施角度進(jìn)行了系統(tǒng)的了解。

3.3 我國癌癥篩查體系

本研究經(jīng)兩輪專家咨詢后，18位專家認(rèn)為我國開展癌癥篩查對(duì)早診早治十分有幫助，16位專家認(rèn)為從我國的實(shí)際情況看，目前在我國開展癌癥篩查十分有必要，17位專家認(rèn)為我國實(shí)現(xiàn)癌癥篩查的概率有50%，2位認(rèn)為實(shí)現(xiàn)的概率達(dá)到90%以上，說明專家認(rèn)為推進(jìn)癌癥篩查，有利于癌癥的早診早治和著力緩解民生痛點(diǎn)，目前在我國開展癌癥篩查的工作亟待提上日程，癌癥篩查體系的建立仍有很多困難需要去解決。

第二輪專家咨詢中，有15位專家認(rèn)為癌癥篩查應(yīng)優(yōu)先涵蓋的肺癌、上消化道癌、乳腺癌、肝癌、結(jié)直腸癌這五種癌種。今后研究時(shí)可在篩查癌種方面進(jìn)一步細(xì)化。同時(shí)，本研究中，專家認(rèn)為癌癥篩查政策可以國家或地方建立制度與納入醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)執(zhí)行，如有條件，可同時(shí)考慮社會(huì)或民間推行。

3.4 本研究的不足

本研究僅對(duì)癌癥的篩查體系進(jìn)行初步的探討，在后續(xù)中還需針對(duì)納入篩查的癌種在實(shí)際篩查應(yīng)用中遇到的具體問題，如篩查對(duì)象界定、篩查策略等，仍需進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化探索研究。同時(shí)，本研究使用的德爾菲法存在一定的專家主觀性，需在今后的研究中嘗試使用進(jìn)一步改良的德爾菲法或結(jié)合主成分分析法等多種方法來克服使用德爾菲法的偏倚問題[18-19]。

作者聲明：本文全部作者對(duì)于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

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