鮑天輝，陳義，張妍,賈尚春

245200 安徽 黃山，安徽省歙縣人民醫(yī)院 病理科(鮑天輝)，消化內科(陳義)；241001 安徽 蕪湖，皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院 消化內科(張妍)；230601合肥，安徽省疾病預防控制中心 慢病防治科(賈尚春)

胃癌是中國農(nóng)村地區(qū)排名前列的惡性腫瘤。進展期胃癌(progressive gastric cancers，PGC)指浸潤肌層或更深層次的癌，其治療給醫(yī)保和患者家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔[1]，但5年生存率仍低[2]。早期胃癌(early gastric cancer,EGC)指癌組織僅限于黏膜層及黏膜下層，無論是否有淋巴結轉移者。根據(jù)腫瘤浸潤深度，EGC分為T1a(黏膜內)和T1b(黏膜下)[2]。近年來，國內研究顯示內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療EGC可獲得較好的遠期療效[3-4]，有逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)外科手術的趨勢[5]。隨著國家加大了農(nóng)村癌癥早診早治的推進力度，我院于2018年10月正式成為上消化道癌機會性篩查定點醫(yī)院，2020年ESD已成為我院治療EGC的一個重要選項。作為全縣唯一設置了病理科的綜合性醫(yī)院，我們的資料具有縣域代表性。PGC由EGC發(fā)展而來，對同一時期2組病例的臨床病理特點進行分析可以較好的反應本縣EGC的篩查情況。將ECG分為T1a和T1b兩組進行比較有助于治療團隊進行術前評估和選擇合適的手術方式。本文收集我院2011年1月至2020年12月，有完整資料的EGC病例，以同期的PGC病例作為對照組，探討EGC的檢出狀況和臨床病理特點，以期能給我們今后的篩查、診斷和ESD治療工作的提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月至2020年12月，72例EGC的臨床病理資料為觀察組，以同期的356例PGC為對照組。EGC：男女比例2.5∶1.0，年齡28～78歲，平均(61.69±9.41)歲。其中67例為手術切除標本(2例為ESD后補充手術)，5例為ESD切除標本。PGC：男女比例3.24∶1.0，年齡40～88歲，平均(64.93±8.94)歲，均為手術切除標本。

1.2 方法

對比同一時期EGC和PGC的性別比、年齡組、地域(歙南、非歙南地區(qū))、發(fā)生部位的差異。對不同年份EGC和PGC病例數(shù)走勢圖進行分析。重新觀察病理切片，將EGC分為T1a和 T1b兩組，對比兩組腫瘤大小、Nakamura分型(分化型，非分化型)、脈管癌栓和淋巴結轉移情況。對67例手術切除標本淋巴結轉移危險因素進行分析。由于部分手術切除的EGC病例的取材記錄對腫瘤大體描述不夠確切，本文未將2組的巴黎分型：Type0-系列進行比較，以免統(tǒng)計數(shù)據(jù)出現(xiàn)較大偏差。

1.2.1 Nakamura分型 考慮到盡量與內鏡醫(yī)師診療同步，本文參照WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(第5版)胃癌組織學不同分類比較表，將WHO分型轉化為Nakamura分型(分化與未分化型)進行統(tǒng)計。

1.2.2 腫瘤大小測量 ≤1 cm的病灶用顯微鏡下測量。>1 cm的病灶采用肉眼與顯微鏡測量相結合，兩者有矛盾時采用后者數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。大小和年齡等計量資料采用獨立樣本t檢驗分析。淋巴結轉移等計數(shù)資料與臨床病理資料的單因素分析采用χ2檢驗和Fisher確切概率分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 歙縣地區(qū)胃癌的流行病學特點

454例胃癌，男女比例為3.1∶1.0(343/111)，其中PGC組為3.24∶1.0(292/90)，EGC組為2.5∶1.0(51/21)。EGC組男性患者比例低于PGC組，但差異無統(tǒng)計學意義。EGC年齡(61.69±9.41)歲，PGC 年齡(64.83±8.94)歲，差異具有統(tǒng)計學意義。PGC排前兩位的年齡組為60～69歲和≥70歲，占比分別為43.5%(166/382)和31.4%(120/382)。EGC排前兩位的年齡組為60～69歲和50～59歲,占比分別為58.3%(42/72)和16.7%(12/72)。

歙縣約37萬人口(數(shù)據(jù)來自第3次人口普查)，其中9%左右因地域因素(王村鎮(zhèn)地區(qū))不在本縣就診。本組資料顯示占總人口52.7%的歙南地區(qū)就診人群發(fā)生胃癌337例，平均年發(fā)生率約為17.2例/10萬。38.3%非歙南人口發(fā)生胃癌117例，平均年發(fā)生率約為8.3例/10萬。歙南胃癌發(fā)生率明顯高于非歙南地區(qū)。歙南EGC占該地區(qū)胃癌的13.9%(47/337)，低于非歙南的21.4%(25/117)，但檢出率差異無統(tǒng)計學意義。

以賁門癌為代表的近端胃癌占比為33.4%(152/454)，中段和遠端胃癌分別占28.9%和37.7%。近端EGC占比為15.3%(9/72)遠低于近端PGC的36.9%(141/382)，差異性具有統(tǒng)計學意義。(P=0.01)(表1)。

表1 同一時期72例EGC和382例進PGC比較Table 1. Characteristics of 72 EGC and 382 PGC in the Same Period

2.2 歙縣地區(qū)胃癌篩查工作對早癌檢出的影響

年接受治療的胃癌患者數(shù)35～54例，平均為45.4±6.4例，中位數(shù)45.5例。年EGC 檢出趨勢(圖1)：1)2011～2018年高低不平隨機分布，其中2011年、2017年和2018年EGC檢出率與總體腫瘤發(fā)病率背道而馳。早癌占比最低為5.26%(2018年)，最高為18.9%(2016年)。平均年EGC檢出數(shù)(6.1±2.6)例；2)采用規(guī)范化篩查后，2019和2020年EGC年檢出率平穩(wěn)升高，早癌占比分別為22.5%和25.9%。平均年EGC檢出數(shù)(11.5±3.5)例。此外采用規(guī)范化篩查后，更多的T1a和/或≤1cm腫瘤被發(fā)現(xiàn)，差異性均有統(tǒng)計學意義(表2)。

圖1 近10年PGC與EGC變化趨勢對比圖Figure 1.Trends of PGC and EGC in Recent 10 YearsAbbreviations as indicated in Table 1.

表2 規(guī)范性篩查前后EGC檢出情況及臨床病理特點對比Table 2. EGC Detection and Clinicopathological Characteristics before and after Normative Standard Screening

2.3 EGC治療方案選擇的影響因素

2.3.1 T1a和T1b EGC的臨床病理特點 T1a和T1b兩組EGC的大小、淋巴結轉移和脈管內癌栓(包括血管和淋巴管)的差異有統(tǒng)計學意義。兩組腫瘤Nakamura分型差異無統(tǒng)計學意義，但更多的T1b腫瘤表現(xiàn)出組織學異質性。T1a組1例淋巴結轉移，為2.5 cm的未分化癌(中分化管狀腺癌伴有低分化及印戒細胞癌成分)。T1b組9例淋巴結轉移(表3)。

表3 72例EGC臨床病理特點Table 3. Clinicopathologic Characteristics of 72 Cases of EGC

2.3.2 手術切除標本淋巴結轉移情況分析 將所有手術切除EGC病例作為一組，與轉移有關的單因素除上述分期外，還包括腫瘤大小(>2 cm)、Nakamura分型、血管內癌栓和淋巴管侵犯(表4)。值得注意的是T1b組有2例≤2 cm的病例發(fā)生了淋巴結轉移，分別為1.3 cm分化型癌和1.5 cm的未分化癌。由于淋巴結轉移陽性病例數(shù)較少，本組數(shù)據(jù)不適合進行多因素二元logistic回歸分析。

表4 67例手術切除EGC 淋巴結轉移單因素分析Table 4. Univariate Analysis of Factors Affecting Lymph Node Metastasis in 67 Surgical Excised EGC Specimens

2.4 特殊病例介紹

例1:黏膜內微小印戒細胞癌。患者男性，52歲。胃鏡觀察：胃體前壁上段2 mm淺表凹陷型病灶?；顧z黏膜一塊，診斷為印戒細胞癌。行常規(guī)手術切除。術后病理診斷：淺表凹陷(0～Ⅱc)型黏膜內微小早期印戒細胞癌，活檢標本內及大標本內殘留癌灶共計3.5 mm。合計檢到淋巴結21枚，未見癌轉移。(圖2)

圖2 微小印戒細胞癌Figure 2. Signet Ring Cell CarcinomaA.A small sunken lesion located in upper segment of gastric body was observed with gastroscopy;B.Gross examination revealed a tumor (as indicated by the black circular) featured as a shallow depression of 2 mm;C.In the central area,a mucal defect caused by biopsies and the residual small tumor (1.5 mm,measured with a low power microscope) can be observed;D.As microscope magnification increased,the cytology characteristics of the ring cell carcinoma were observed,the epithelium and normal glands partially retained around the lesion (×200).

例2:黏膜內高分化腺癌?；颊吣行?，70歲。胃鏡觀察：胃竇淺表凹陷型病灶?；顧z病理診斷為高級別上皮內瘤變。行ESD切除。術后診斷：黏膜內高分化腺癌，腫瘤最大徑8 mm。(圖3)

圖3 黏膜內高分化腺癌Figure 3. Highly Differentiated Intramucosal AdenocarcinomaA.A small sunken lesion was observed with gastroscope;B.The ESD specimen shows a highly differentiated infiltrating adenocarcinoma at low microscope magnification (×100).Abbreviations as indicated by Table 3.

3 討 論

稍早期的國內文獻報道的EGC檢出率波動在5%～21%之間[5]，近期EGC檢出率升高[6-7]，新型的篩查方法發(fā)揮了作用[7]。本組資料時間跨度為2011年1月至2020年12月，共登記EGC 72例，占同期胃癌患者百分比為15.9%。與我縣同處皖南地區(qū)的安慶市的一項單中心研究顯示EGC比例為15.2%[8]，但該研究未納入胃鏡治療病例使得數(shù)據(jù)比實際情況偏低。上海市嘉定地區(qū)的一項研究表明EGC占28.3%[9]。一項基于高危因素的篩查發(fā)現(xiàn)EGC比例達60.71%[10]。隨著篩查策略的改進及規(guī)范化的普及，相信基層醫(yī)院的EGC檢出率會逐漸提高。本組資料中規(guī)范化篩查后(2019和2020年)EGC的年例數(shù)顯著上升，EGC檢出率均超過20%也支持這一預估。

男性和年齡是上消化道癌的獨立危險因素[11]。本組總體胃癌男女比例3.1∶1.0與文獻相符。EGC男女比例2.5∶1.0與周潮平等[8]的研究數(shù)據(jù)相近，但遠低于我國胃癌高發(fā)地區(qū)(武威市)的5.86∶1.0[12]。EGC男女比例低于總體胃癌組和PGC組，提示男性仍是需要加強觀察的人群。PGC排前兩位的年齡組為60～69歲和≥70歲，占比分別為43.5%和31.4%(81/249)，符合PGC是一個老年性疾病的特點。60～69歲年齡組的EGC占總體早癌的58.33%排在首位，與忻笑容等[9]報道的主要為60歲以上人群接近。吳正奇等[12]的研究則并未發(fā)現(xiàn)不同年齡組檢出率差異具有統(tǒng)計學意義。

本組近端胃癌總體發(fā)生率為33.5%(152/454)，符合中國人胃癌發(fā)生部位逐漸上升，賁門癌逐漸多發(fā)的特點[12]。近端EGC占15.27%，低于周潮平等[8]報道的21.5%和王書海等[10]報道的28.6%，顯著低于與胃癌高發(fā)地區(qū)的43.27%[12]。此外，本組近端EGC占比顯著低于近端PGC占比(36.9%)，具有統(tǒng)計學意義，提示近端尤其是賁門有待加強觀察。Koh等[13]研究顯示67.4%的近端EGC大體表現(xiàn)為平坦或淺表凹陷型，胃鏡易漏診。與遠端EGC相比，近端EGC有更多的病例發(fā)生黏膜下侵犯，ESD治療機會相對少。對獲得ESD治療的患者進行(39.8±24.1)個月的隨訪顯示，近端EGC復發(fā)率為2.5%(1/40)，遠低于遠端EGC的9.5%(21/220)[13]。所以加強賁門部位的早篩有望使得本縣胃癌患者獲得更大受益。

亞硝酸鹽的攝入和中式咸魚等飲食被認為與胃癌發(fā)生有限相關[14]。歙縣的徽菜以臭鱖魚、腌火腿等重鹽重色的菜品聞名，而歙南地區(qū)人群尤其喜好高鹽腌制食品。近10年接受手術治療的胃癌患者中，歙南地區(qū)17.2例/10萬的胃癌年發(fā)生率，顯著高于非歙南地區(qū)的8.3例/10萬，提示高鹽飲食與本縣胃癌發(fā)生相關。歙南地區(qū)EGC占該地區(qū)胃癌的16.28%，低于非歙南地區(qū)的27.2%，本組資料雖然沒有顯示出統(tǒng)計學意義(P=0.058)，但需要考慮樣本誤差。歙南地區(qū)多數(shù)較偏遠，在今后的早篩工作中加大對歙南人群的宣傳是有必要的。

與外科手術相比ESD治療需要考慮腫瘤能否被完全切除和有無轉移風險[15]。病灶大小結合Nakamura分型是目前臨床決定是否ESD的基礎[16]。本組67例切除標本資料顯示、腫瘤大小(2 cm)、分期、脈管癌栓、Nakamura分型與淋巴結轉移相關，與文獻報道相同[17-19]。本組只有1例T1a病例發(fā)生轉移，不宜做統(tǒng)計學分析。本組T1a腫瘤大小為[14.32±9.00(3～35)] mm，T1b腫瘤大小為(21.61±8.04) mm，差異有統(tǒng)計學意義。腫瘤大小對于術前預估腫瘤分期有幫助。隨著越來越多的小癌/微小癌被發(fā)現(xiàn)，T1a的平均數(shù)值也許會更小。過小的數(shù)值對胃鏡醫(yī)師決定是否做ESD沒有實際意義，但對未分化癌而言，胃鏡獲取精確的小數(shù)值能給術者和患者帶來更多的治療信心，如本組的例1接受ESD可能是個更好的選擇。本組T1a和T1b腫瘤的Nakamura分型差異無統(tǒng)計學意義。Nakamura分型作為單因素對于術前評估腫瘤分期沒有意義。Nakamura分型卻是淋巴結轉移的相關因素，提示T1b的未分化癌發(fā)生淋巴結轉移比例高。

綜上所述，歙南地區(qū)胃癌高發(fā)，EGC絕對病例多，但相對檢出率低，是今后篩查的重點區(qū)域。賁門早癌占比少，是需要加強觀察的部位。相比于T1b，T1a腫瘤小、淋巴結轉移和脈管內癌栓發(fā)生率低，適合選擇內鏡微創(chuàng)切除作為患者治療的首選方案。

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