陳丹,鐘堅(jiān),吳燕妮（中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院（東莞東華醫(yī)院）,廣東 東莞 523110）

膿毒癥是由嚴(yán)重感染引起的一種致命綜合征。嚴(yán)重膿毒癥是指在膿毒癥的背景下出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)功能障礙。器官功能障礙包括肺功能和血液異常、神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、腎功能障礙、肝臟或心臟衰竭或灌注不足伴乳酸性酸中毒[1]。膿毒癥休克的定義是存在膿毒癥和難治性低血壓，僅靜脈輸液不足以維持患者的血流動(dòng)力學(xué)。膿毒癥是非冠狀動(dòng)脈重癥監(jiān)護(hù)病房患者最嚴(yán)重的死亡原因[2]。膿毒癥是成年患者住院死亡的主要原因。在過去的20年里，膿毒癥的發(fā)病率增加了20倍，根據(jù)美國的數(shù)據(jù)，每年診斷出70萬例新的膿毒癥病例，膿毒癥每年導(dǎo)致20萬患者死亡[3]。如何快速診斷并判定膿毒癥患者的嚴(yán)重程度是目前的研究熱點(diǎn)之一。乳酸是組織細(xì)胞無氧代謝的產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體氧氣不足出現(xiàn)休克時(shí)，身體內(nèi)乳酸水平會(huì)顯著增加。許多研究表明，初始或持續(xù)的高乳酸血癥與膿毒癥患者不良結(jié)局相關(guān)，這說明血乳酸濃度增加是危重患者死亡的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)[4]。此外，根據(jù)膿毒癥的嚴(yán)重程度來評(píng)估膽堿酯酶的水平，可以看出隨著臨床情況的惡化，膽堿酯酶活性降低。說明膽堿酯酶活性可能被認(rèn)為是一種重要的新型生物標(biāo)志物，可用于診斷膿毒癥，并預(yù)測(cè)其預(yù)后[5]。本研究通過分析我院膿毒癥患者的血清乳酸和膽堿酯酶活性，探討這兩個(gè)指標(biāo)對(duì)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1研究對(duì)象 收集2020年9月-2021年9月在我院進(jìn)行治療的膿毒癥患者，共150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合美國重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)和歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者入院資料完整；③所以患者入院時(shí)間＞24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲或年齡＞85歲的患者；②孕婦和哺乳期婦女；③長(zhǎng)期從事有機(jī)磷農(nóng)藥生產(chǎn)或銷售的患者；④伴有惡性腫瘤、自身免疫疾病等嚴(yán)重疾病患者。根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度將其分為膿毒癥組（n=104）和膿毒癥休克組（n=46）；根據(jù)患者的存活情況將其分為存活組（n=112）和死亡組（n=38）。所有患者及其家屬均簽署知情同意書并自愿參加本研究，且本研究已通過我院倫理委員會(huì)審批。

1.2研究方法及觀察指標(biāo) 收集所有患者的一般資料，包括：①年齡、性別、生命體征、藥物使用情況等；②收集患者入院24h檢測(cè)乳酸和血清膽堿酯酶的數(shù)據(jù)；③收集所有患者24h最差A(yù)PACHEII評(píng)分和SOFA評(píng)分；④收集所有患者28天后的預(yù)后情況。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；分類資料采用率進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析，相關(guān)性分析采用speraman分析。研究結(jié)果中的P值均取雙側(cè)概率，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1膿毒癥患者與膿毒癥休克患者一般資料比較 兩組患者的年齡和性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；膿毒癥組患者的膽堿酯酶活性顯著高于膿毒癥休克組患者；而血清乳酸、APACHEII和SOFA評(píng)分則顯著小于膿毒癥休克組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 膿毒癥與膿毒癥休克患者的一般資料比較

2.2存活組和死亡組一般資料比較 兩組患者的年齡和性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；存活組患者的膽堿酯酶活性顯著高于死亡組患者；而血清乳酸、APACHEII和SOFA評(píng)分則顯著小于死亡組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 存活組和死亡組患者的一般資料比較

表6 膽堿酯酶、乳酸、APACHEII評(píng)分對(duì)膿毒癥患者病情預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.3Logistic回歸分析膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素 多因素Logistic回歸分析模型結(jié)果顯示，膽堿酯酶是膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的保護(hù)因素，而乳酸和APACHEII則是膿毒癥患者嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素分析

2.4Logistic回歸分析膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素 多因素Logistic回歸分析模型結(jié)果顯示，膽堿酯酶是膿毒癥患者預(yù)后的保護(hù)因素，而乳酸和APACHEII則是膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

表4 膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

2.5膽堿酯酶、乳酸、APACHEII評(píng)分對(duì)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 結(jié)果顯示，膽堿酯酶、乳酸、膽堿酯酶聯(lián)合乳酸、APACHEII評(píng)分均對(duì)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。見表5、6。

表5 膽堿酯酶、乳酸、APACHEII評(píng)分對(duì)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

膿毒癥被定義為宿主對(duì)感染不受控制的炎癥反應(yīng)。如果膿毒癥始于機(jī)體對(duì)感染的全身反應(yīng)不能得到控制，它可能會(huì)導(dǎo)致器官衰竭或死亡[6]。提高病理生理學(xué)對(duì)膿毒癥診斷和治療的認(rèn)識(shí)非常重要，同樣重要的是讓醫(yī)生了解膿毒癥的早期診斷和治療。有研究表明，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師的知識(shí)水平與膿毒癥患者生存幾率的增加尤其相關(guān)[7]。嚴(yán)重膿毒癥患者的數(shù)量隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，其中一半以上的患者年齡在65歲以上。在另一項(xiàng)前瞻性研究中，患者的平均年齡被確定為66歲，其中63%的患者為男性，37%為女性[8]。在本研究中，患者的平均年齡為（56.19±14.27）歲，其中58.67%為男性，41.33%為女性。死亡患者的平均年齡為（57.28±13.92）歲。與文獻(xiàn)研究不同，本研究只納入18-85歲的患者，導(dǎo)致本研究對(duì)象平均年齡略低。

有研究表明，初始或持續(xù)的高乳酸血癥與膿毒癥患者的不良結(jié)局相關(guān)[9]，但尚無明確的切入點(diǎn)。這充分表明，血乳酸濃度增加是危重膿毒癥患者死亡的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)。在過去的一個(gè)世紀(jì)里，研究發(fā)現(xiàn)，隨著血乳酸濃度的增加，危重病人的死亡率呈指數(shù)增長(zhǎng)。當(dāng)乳酸濃度約為1mmol/L時(shí)，死亡率呈線性增加[10]。膿毒癥和膿毒癥休克的乳酸酸中毒傳統(tǒng)上被解釋為全身供氧不能滿足全身氧需求時(shí)組織缺氧的結(jié)果。本研究結(jié)果同樣顯示，膿毒癥休克組患者的乳酸水平顯著高于膿毒癥患者組，且死亡患者的血清乳酸水平也顯著高于存活患者，與既往研究結(jié)果一致。膿毒癥患者靜息代謝率增高，導(dǎo)致葡萄糖代謝增高。糖酵解通量可以超過丙酮酸脫氫酶催化丙酮酸轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶的能力，因此，丙酮酸必然被乳酸脫氫酶轉(zhuǎn)化為乳酸。進(jìn)一步的研究表明，超過2.5mmol/L的乳酸濃度升高12小時(shí)與多系統(tǒng)器官衰竭之間存在關(guān)聯(lián)[11-12]。而膿毒癥患者中乳酸與丙酮酸比值的增加被認(rèn)為是組織缺氧的標(biāo)志。然而，為膿毒癥患者增加供氧量并沒有提高患者的生存率，反而會(huì)增加其死亡率。因此，組織缺氧并不是膿毒癥患者血清乳酸增加的唯一原因。在長(zhǎng)期的膿毒性休克中，乳酸酸中毒可以解釋為由于內(nèi)皮炎癥過程繼發(fā)的微循環(huán)功能障礙導(dǎo)致的組織氧提取受損[13]。在膿毒癥患者中，患者的氧萃取率可以降低到50%或更少，因此，即使在氧氣輸送的情況下，乳酸含量仍然會(huì)增加。這進(jìn)一步解釋乳酸在充分氧合情況下產(chǎn)生的原因可能是膿毒癥過程中的線粒體功能障礙，導(dǎo)致無氧代謝發(fā)生，丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸的產(chǎn)生。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒癥患者中，高乳酸血癥可能是乳酸清除受損的結(jié)果，而不是產(chǎn)生過多的結(jié)果。

膽堿酯酶有兩種類型。真膽堿酯酶或膽堿酯酶I存在于紅細(xì)胞、肺、脾、神經(jīng)末梢和大腦中。它水解神經(jīng)末梢在突觸處釋放的神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿，促進(jìn)神經(jīng)去極化[14]。偽膽堿酯酶或膽堿酯酶II存在于肝臟、胰腺、腦白質(zhì)和血清中。因此，它被用作肝功能測(cè)試。這是肝臟功能的一個(gè)標(biāo)志。在本次納入的膿毒癥患者中，38例（25.33%）患者死亡，死亡患者的膽堿酯酶水平明顯低于存活患者。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中通過穿孔盲腸誘導(dǎo)大鼠膿毒癥[15]，他們使用副交感神經(jīng)分解劑溴地地明（一種外周非特異性膽堿酯酶抑制劑）來控制在膿毒癥發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用的細(xì)胞因子的產(chǎn)生，并確定它抑制了炎癥細(xì)胞因子的誘導(dǎo)。在另一項(xiàng)包括26例患者的研究中，他們表示，膽堿酯酶活性降低可以作為診斷為膿毒癥休克的重癥監(jiān)護(hù)患者肝功能障礙和全身膿毒癥綜合征的特異性標(biāo)志物[16]。本次的研究結(jié)果顯示，膽堿酯酶活性的識(shí)別對(duì)于臨床病情較重的膿毒癥等疾病的診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，以及后期的治療規(guī)劃和預(yù)后預(yù)測(cè)都非常有用。

綜上所述，血清乳酸和乙酰膽堿酶活性對(duì)膿毒癥患者病情和預(yù)后有良好的評(píng)估價(jià)值，但仍需在臨床上進(jìn)一步研究，協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)膿毒癥患者的病情和預(yù)后作出快速且準(zhǔn)確的判斷。