趙醫(yī)碩,吳賽萍,駱敏霞﹙.江蘇省常州市第三人民醫(yī)院,江蘇 常州 3000;.江蘇省常州市武進區(qū)人民醫(yī)院,江蘇 常州 3000﹚

新型冠狀病毒肺炎是一種新型傳染病，新冠病毒為β屬冠狀病毒，有包膜，對紫外線和熱敏感，以56℃加熱30分鐘可以殺滅病毒，另外乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活，但氯已定不能有效滅活該病毒。其潛伏期為1-14天，多數(shù)3-7天，發(fā)病前1-2天和發(fā)病初期的傳染性相對較強。感染源為患病患者和無癥狀感染者，主要通過密切接觸傳播和近距離呼吸道飛沫傳播，封閉空間存在氣溶膠傳播的可能，具有傳染性強、潛伏期長、人群普遍易感的特點[1]。近期我國集中暴發(fā)幾起院感事件，暴露出醫(yī)院在院感控制方面存在薄弱環(huán)節(jié)及隱患，醫(yī)務人員沖鋒在防控疫情的第一線，與患者直接接觸，且需要進行醫(yī)療操作，大大增加了感染的風險。而醫(yī)患的直接傳播，可導致醫(yī)療機構的癱瘓，進一步削弱了救治力量，加大當?shù)匾咔榉揽氐碾y度，因此疫情期間加強醫(yī)院感染控制是重中之重。尤其是基層醫(yī)療機構，面臨著人力資源不足、院感人員專業(yè)性不高、轄區(qū)群眾以老人居多、疫情防控方案硬件措施未能達標等情況。筆者在2021年8月-9月走訪調研了揚州市某地區(qū)31家醫(yī)療機構，其中一級醫(yī)院23家，二級醫(yī)院6家，三級醫(yī)院2家，觀察思考基層醫(yī)院在疫情防控及院感控制方面的若干問題并展開探討。在此期間發(fā)現(xiàn)存在大小問題共計1289條，流程布局問題占比10.67%，組織人力問題占比11.57%，設備設施問題占比12.66%，行為管理問題占比44.47%，制度落實問題占比20.63%。

1 合理優(yōu)化流程布局

醫(yī)院大門入口處應做好車流、人流、物流的區(qū)分管理，嚴把醫(yī)院的第一道關，避免擁堵，采用無接觸式紅外線測溫儀檢測每個入院患者的體溫，查驗來院人員的健康碼及行程卡。設置顯著的醒目標牌，引導患者就診。發(fā)熱門診應有單獨的診療場所，與正常診療區(qū)域相隔斷?；鶎俞t(yī)療機構的預防重點在門急診，門急診的預檢分診是醫(yī)院的“橋頭堡”，起著至關重要的作用，加強對患者進入診療區(qū)域的識別控制，有效減少院內傳播的隱患[2]。門急診預檢分診處應配備有經驗的醫(yī)務人員，提高對新冠肺炎病例的發(fā)現(xiàn)和報告意識，有效地篩查出高風險人群?，F(xiàn)場配備外科口罩，指導患者及家屬正確佩戴口罩。利用大廳顯示屏循環(huán)播放疫情科普知識。分診處配有水銀體溫計，對紅外線體溫篩查異常者可采用水銀測溫計復測。查驗就診人員健康碼、行程卡，充分進行流調，如實填寫《江蘇省醫(yī)療機構預檢分診操作表》；針對從中高風險地區(qū)來的人員或黃、紅碼人員及疑似新冠肺炎患者有應急處置預案，由專人沿專用通道將其引導至發(fā)熱門診；對異常患者做好詳實的信息登記（姓名、性別、家庭住址、聯(lián)系電話、來院方式、轉歸等），以便日后流調，現(xiàn)場配備安保人員，負責人員疏導及秩序維持，保持1m的有效間距。醫(yī)院內正?；颊叩木驮\通道不能與發(fā)熱診室及隔離病房的通道有重疊。

發(fā)熱門診的設置應該有三區(qū)兩通道[3]，個別醫(yī)院存在物理隔斷有間隙的情況，區(qū)域之間應設置頂天頂?shù)氐奈锢砀魯啵瑖栏駝澐指鲄^(qū)域。做好發(fā)熱門診的消殺工作，以自然通風為最佳，一脫區(qū)二脫區(qū)保持窗戶常開狀態(tài)，地面使用1000mg/L的含氯消毒劑拖地，≥2次每日；物表可用1000mg/L的含氯制劑清潔表面，作用30分鐘后以清水或75%的酒精擦拭，≥4次每日。尤其注意高頻部位的消殺，如鼠標、鍵盤、門把手、垃圾桶腳踏等，垃圾應入黃色垃圾袋，雙層包裹，每層鵝頸式封口，由專人回收運送，做好交接與登記。有條件者可設單獨的發(fā)熱預檢分診，再次對患者進行體溫測量及篩查，避免發(fā)熱門診的擁擠。

2 加強組織管理，優(yōu)化人力資源

多年來，基層醫(yī)院的院感工作一直不受重視，基層醫(yī)療機構面臨院感人員不足、多由護理人員兼職擔任、專業(yè)性不強的困境。臨床一線人力資源不足，工作人員及保潔等無法做到閉環(huán)管理，部分醫(yī)院甚至無保潔人員，醫(yī)務人員必須身兼數(shù)職。院部應建立人力資源應急預案，組建應急梯隊，科學排班，輪流進駐，保證充足的人手[4]。所有醫(yī)院員工包括一線工作人員每日檢測體溫及健康監(jiān)測上報，隔離病區(qū)工作人員按規(guī)定每日做核酸檢測，加強對內部人員的管理和預警是最經濟、高效、安全的防控措施。

發(fā)熱門診及隔離病房所有人員都應進入閉環(huán)管理。這場戰(zhàn)役是一場持久戰(zhàn)，閉環(huán)管理時間長，一線員工既是工作者也是被隔離者，在此期間難免心生疲憊和懈怠，因此要注意工作人員的情緒變化，發(fā)現(xiàn)問題后要及早進行心理疏導；領導要加強對工作人員的關心，重視人文關懷，為其提供良好的住宿環(huán)境和均衡的營養(yǎng)，解決前線人員的后顧之憂。良好的團隊合作及社會、家庭的支持可有效緩解一線人員的壓力[5]。應加強物資供應保障，切實保護一線人員的自身安全。進入隔離病區(qū)的醫(yī)務人員每6h輪換一次，當身體疲勞及不適時，要及時休息。

對臨床工作人員（醫(yī)護群體、后勤、保安、保潔）采取多頻次、多渠道的培訓方式[6]，通過現(xiàn)場指導、網絡視頻教學等方式講解新型冠狀病毒知識及標準防護、穿脫防護服等知識，學習最新發(fā)布的診療方案和相關知識，保證所有一線人員接收到最新的醫(yī)療、護理、感控知識。不建議開展大規(guī)模線下講座，如開展，則需在通風良好的房間，控制參與人數(shù)，保持1m安全距離，并正確佩戴口罩，保證每個醫(yī)務人員正確掌握個人防護裝備（PPE）的選擇及穿脫。所有進入隔離病區(qū)的人員都應通過院感科的多重考核，建立考核表，對每個穿脫步驟進行考核，并記錄在案。持續(xù)追蹤，對進入一線的員工可采用攝像頭監(jiān)控的方式進行監(jiān)督。定期總結和反饋，不斷改進。對進入一線的工作人員開展職業(yè)暴露應急預案演練，人人知曉正確處置職業(yè)暴露的流程[7]。

3 完善設備設施

基層醫(yī)院面臨洗手設施及干手設備不足的現(xiàn)狀，建議所有診療區(qū)域放置免洗手外科洗手液。一二級醫(yī)療機構根據(jù)文件及自身條件，設置對應的發(fā)熱診室及留觀病房，留觀病房須有單獨衛(wèi)生間，對留觀人員做到單間隔離。但基層醫(yī)療機構的硬件設施不達標，發(fā)熱門診的輔助科室并不齊全，無單獨的檢驗科室及CT室，部分一二級醫(yī)療機構無開設發(fā)熱門診的能力。無發(fā)熱門診的醫(yī)療機構，在門急診預檢分診處應建立完善的轉診制度，如遇異常就診患者，應和上級醫(yī)療單位有相應的流程預案，做好轉診和交接工作[8]，確保將相關人員安全交接至上級醫(yī)療單位。

做好環(huán)境和物體表面的清潔與消毒是院感防控中重要的一環(huán)。加強對高頻接觸物及表面的消毒，嚴格按照《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染與控制技術指南（第三版）》規(guī)范操作，使用符合標準的含氯消毒劑，嚴格操作配比，清潔工具足量供應，分科室、分位置使用，不得交叉使用。用后消毒、干燥以備用。醫(yī)用織物按照《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術規(guī)范》規(guī)范處理，加強診療區(qū)域、病房的通風，保持空氣流通[9]，有條件的基層醫(yī)院可增加空氣凈化消毒機。對于診療器械的消毒應嚴格按照指南操作，一次性診療物品按照醫(yī)廢處置，心電監(jiān)護儀、聽診器、血氧儀可選用75%的酒精消毒，重復使用的醫(yī)療器械（耐腐蝕的）可用1000-2000mg/L含氯消毒劑浸泡預處理消毒后雙層包裹、密閉運輸交由消毒供應中心處理，并做好“特色病原體”標記。

4 強化行為管理

行為管理問題在基層醫(yī)療單位尤為顯著，存在口罩未正確佩戴、手衛(wèi)生未落實等問題。正確監(jiān)督院內所有人員的口罩佩戴，嚴格落實手衛(wèi)生的時機及洗手時長?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生中心是個熟人社會體系[10]，存在無法真正落實每個就診人員的查驗，打個招呼、點個頭就暢通無阻的現(xiàn)象?；鶎俞t(yī)療單位社區(qū)醫(yī)院的就診人員以社區(qū)內老年人居多，多是因慢性病就診，面臨多無智能手機、文化水平有限的特點，應由醫(yī)護人員對其做好詳實的登記，切莫因熟人而馬虎大意、漏登瞞報。慢性病、常見病可適當延長其處方藥物量，以減少病患短期內多次出入醫(yī)院?？山柚ヂ?lián)網預約功能，分流預約就診，充分發(fā)揮互聯(lián)網便捷高效的優(yōu)勢，老年人可采取電話遠程指導，借助社區(qū)網格化的管理，有條件者可上門送藥[11]。

基層醫(yī)療機構存在醫(yī)務人員無法有效辨別高危人員的現(xiàn)象，照本宣科地把有十大癥狀的人員統(tǒng)一分流至發(fā)熱門診，導致發(fā)熱門診的人員擁擠，反而增加就診人員感染的風險。建議門急診預檢分診處配備有經驗的醫(yī)務人員，結合臨床癥狀及流行病學調查，有效地篩查出高危人群?；鶎俞t(yī)療機構本身配備人力資源不足，接診大量就診的患者后反而增加交叉感染的風險。

疫情期間加強醫(yī)療廢物的管理[12]。醫(yī)療廢物的管理及保潔人員的管理是院感防控的薄弱環(huán)節(jié)，因保潔人員多年齡偏大、文化程度不高、防控意識薄弱，疫情期間應加強對醫(yī)療廢物管理及保潔人員的培訓管理。所有的醫(yī)療廢物應做到雙層包裹，并以鵝頸式扎口，每層噴灑1000mg/L的含氯消毒制劑，定點放置，垃圾暫存處粘貼明顯警示標識，符合通風、防鼠、防盜、防滲漏等要求，并上鎖保存，每日專人消殺，做好登記。由專人按規(guī)定路線固定時間回收垃圾，保潔人員按規(guī)定做好防護，有培訓記錄并考核過關，嚴格監(jiān)督保潔人員的垃圾收取、手衛(wèi)生操作及穿脫防護服。有密閉的院內垃圾轉運車，每日清潔消毒，垃圾交接本及消殺記錄本應齊全。嚴格監(jiān)督院內所有人員的規(guī)范化洗手、正確佩戴口罩情況。通過此次疫情，增加全民對洗手、戴口罩的正確認知，養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣[13]。

5 建立完善工作制度，落實相關規(guī)范

架構院部疫情防控領導組織框架[14]，成立院部疫情防控領導小組，由院長直接帶隊，各職能科室切實履行職責，層層壓實責任，落實分工，避免院感科“一肩挑”，醫(yī)務科、護理部、科教科負責院內醫(yī)務人員包括進修生、實習生的管理，后勤部門對工勤崗位的人員及物資進出等問題做好培訓登記等。各科室設院感聯(lián)絡專員，協(xié)助科主任、護士長負責科室院感事務。院部鏈條式聯(lián)動管理，多部門協(xié)同應對，避免科室陷入單獨作戰(zhàn)。基層醫(yī)院落實健全工作規(guī)章制度，臨床工作人員有章可循、有據(jù)可依，嚴格按照制度流程工作，主管領導第一時間掌握醫(yī)院信息，醫(yī)院運行規(guī)范化管理。各病區(qū)、急診、手術室等有相應應對急診、發(fā)熱、疑似新冠患者的收治流程和應急預案并進行演練[15]。

疫情常態(tài)化期間對于血透病人、腫瘤患者、慢性疾病病人的管理不可采取一刀切的方式，應建立專用的通道，按制度規(guī)范制定管理細則，做好陪護證的發(fā)放及更新，對患者和家屬開展相應的宣傳教育，專人陪同，方便病人的治療及透析。同時滿足轄區(qū)內患者急診就診的需求，制定相應的應急預案及流程。病區(qū)及血透室應做好病人及陪護的管理[16]，病區(qū)入口處再次測量體溫、核查健康碼及行程碼，《江蘇省醫(yī)療機構預檢分診操作表》應保存于病歷。將核酸報告陰性者放于普通病房，無核酸報告者或急診入院患者放于“過渡病房”，過渡病房置于走廊盡頭房間即可，配備對應的防護物資。做好陪護的管理，原則上不陪護，特殊情況需要陪護應固定人員，封閉管理?；颊呒芭阕o與工作人員一起做好核酸采集，每日測量體溫并記錄。

6 討論

本次疫情對基層醫(yī)院感染管理的防控體系是一場考驗，通過這次大考，感控人不斷吸取教訓，發(fā)現(xiàn)不足，總結經驗，完善醫(yī)院感染防控工作。通過科學防控體系的建立，完善細化制度規(guī)范，加強預檢分診，落實分級診療制度，做好患者的轉運及交接，做好醫(yī)護人員培訓及防護，加強環(huán)境監(jiān)測及消毒，加強行為管理，樹立全民正確的衛(wèi)生習慣，本地區(qū)問題整改率達96%，其余確因客觀因素無法短期內達標，無院感事件發(fā)生，醫(yī)務人員零感染。希望通過本次疫情的經驗為感控專業(yè)培養(yǎng)一支專業(yè)素質過硬的隊伍，為接下來常態(tài)化的防控及突發(fā)情況做足準備。