朱海燕， 常麗萍， 盧興

(南寧市第一人民醫(yī)院 1. 胸心血管外科；2. 中醫(yī)科；3. 藥學(xué)部，廣西 南寧，530022)

失禁性皮炎(IAD)是指因尿便失禁引起的局部皮膚炎癥，表現(xiàn)為皮膚表面的紅斑、浸漬、水腫、糜爛或皮膚的二次感染[1]。重癥患者常因腸內(nèi)營養(yǎng)、菌群失調(diào)等發(fā)生腹瀉及失禁，患者的皮膚長時間處于潮濕和浸漬狀態(tài)極易發(fā)生IAD[2]。IAD易誘發(fā)尿路感染及壓力性損傷，給患者帶來極大痛苦且影響疾病愈后[3]。目前，IAD護理主要以預(yù)防為主，缺乏科學(xué)、可行的臨床治療方案。西醫(yī)治療雖有一定效果，但在減輕IAD嚴重程度和縮短治療周期方面的效果不確切[4]。隨著中醫(yī)的快速發(fā)展，臨床工作者也逐漸將中醫(yī)理論應(yīng)用于IAD病因、病機和干預(yù)方法的探究。本研究應(yīng)用苦柏洗劑治療合并IAD重癥患者，探索中藥制劑外用治療的臨床干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以2018年1月至2020年10月于南寧市第一人民醫(yī)院外科收治的80例合并IAD重癥患者為研究對象，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準后開展。納入標準：① 符合糞失禁、尿失禁或尿糞雙失禁的診斷標準；② 年齡≥18周歲；③ 重癥監(jiān)護室(ICU)住院時間≥24 h；排除標準：① 入院前已存在IAD表現(xiàn)(皮膚異常、皮膚過敏、濕疹和壓力性損傷)；② 已知對任何成分過敏；③ 伴有明顯感染癥狀。排除標準：① 骶尾或會陰部已出現(xiàn)壓力性損傷；② 觀察部位存在不利于觀察的皮膚病變；③ 治療依從性差或不配合；④ 自愿退出、轉(zhuǎn)科、出院或死亡。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組與對照組，均 40例。2組患者在性別、年齡、失禁類型的基線資料比較上，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，表明組間具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)護理 所有合并IAD重癥患者均實施護理10 d，措施包括：① 生命體征監(jiān)測、基礎(chǔ)護理、營養(yǎng)支持和液體攝入管理等。② 每天或每次糞失禁之后，用溫水(37～39 ℃)清潔皮膚，清洗時動作輕柔，避免用力擦傷皮膚。③ 使用柔軟濕巾紙或無紡布等擦干局部皮膚。④ 每天至少評估皮膚狀態(tài)1次。⑤ 病情允許的情況下，按需翻身，保持床單的干燥與清潔。

1.2.2 基礎(chǔ)治療 對照組患者實施基礎(chǔ)護理與治療措施10 d，采用造口粉+3M液體敷料護理IAD。清洗皮膚后用手打開皮膚皺褶，在皮膚表面均勻噴灑造口粉，待吸收5 min后，再噴灑3M液體敷料，等待30 s在保護膜完全干燥后，再次噴灑粉和3M液體敷料，反復(fù)3次，每天3次，連續(xù)治療10 d。如有糞便再次污染，應(yīng)及時清潔皮膚，再次使用造口護膚粉和3M液體敷料，次數(shù)根據(jù)患者的失禁次數(shù)而定。

1.2.3 苦柏洗劑治療 觀察組在對照組護理措施的基礎(chǔ)上采用苦柏洗劑外洗10 d?？喟叵磩┑奶幏浇M成為黃柏20 g、苦參20 g、紫花地丁20 g、地膚子20 g、白鮮皮20 g、澤蘭20 g、土茯苓20 g和紫草20 g?？喟叵磩┯杀驹褐兴幖逅幨野醇逯笠?guī)范統(tǒng)一煎煮，每劑煎成500 mL，相當于原藥料3.2 g/mL。使用方法：① 測量藥液溫度，38～40 ℃為宜。② 每天使用1劑，將1/3的洗劑倒入一次性無菌治療碗，每劑分3次量使用，每天洗3次，連續(xù)治療10 d。③ 使用無菌注射器抽吸藥液沖洗，沖洗時使用無菌大棉簽由內(nèi)向外、自上而下地擦拭會陰部或肛周處皮膚，反復(fù)沖洗多次，沖洗面積大于患處皮膚，沖洗速度宜慢，清洗5 min，使藥液充分與皮膚接觸，增強藥效，清洗后皮膚待干。

1.2.4 質(zhì)量控制 研究人員均為重癥?？谱o士且長期從事外科重癥護理工作，有著豐富的傷口造口護理經(jīng)驗。重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師與臨床藥師每天評估IAD的治療有效性，患者在應(yīng)用中藥洗劑期間，如出現(xiàn)過敏、損傷加重等癥狀時須及時終止研究并對癥處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 皮炎癥狀評分 在干預(yù)前以及干預(yù)2 d、4 d、6 d、8 d和10 d時，采用特應(yīng)性皮炎積分指數(shù)(SCORAD)[5]比較2組患者IAD的嚴重程度。評分內(nèi)容包括紅斑、丘疹/水腫、滲出/結(jié)痂、表皮剝脫和苔蘚化。每種臨床表現(xiàn)的嚴重程度以0～3分記分，輕、中、重各程度之間分值差為1分。根據(jù)患者出現(xiàn)的各癥狀程度進行分值的累加，SCORAD分值越小說明癥狀越輕。

1.3.2 皮損面積 在干預(yù)前以及干預(yù)2 d、4 d、6 d、8 d 和10 d時，采用手掌面積評估法比較2組患者的IAD皮損面積大小。皮損面積計算：患者手掌面積為1%估算，記分時按中國九分法換算成所占該部位的比例記分，皮損面積占IAD發(fā)生部位面積的比例分值為0～6分，分值降低說明癥狀得到逐漸改善。

1.3.3 臨床干預(yù)效果 干預(yù)2 d、6 d和10 d時，采用雙氧水試驗比較2組患者的IAD臨床干預(yù)效果。采用3%的過氧化氫溶液涂抹在局部皮炎表面，如果無任何反應(yīng)為氧化反應(yīng)陰性，說明傷口完全愈合；如果干預(yù)前后IAD癥狀變化不大，視為無效；顯效是介于愈合與無效之間，說明IAD癥狀得到明顯改善[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者SCORAD評分比較

干預(yù)前、干預(yù)2 d時，2組患者SCORAD評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)4 d、6 d、8 d 和10 d時，觀察組的SCORAD評分均小于同期對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組SCORAD評分比較分)

2.2 2組患者皮損面積大小比較

干預(yù)前以及干預(yù)2 d、4 d時，2組患者皮損面積的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；觀察組在干預(yù)6 d、8 d和10 d時的皮損面積大小評分均低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

表3 2組患者皮損面積大小評分比較分)

2.3 2組患者臨床療效比較

比較2組患者在干預(yù)2 d、6 d和10 d時的IAD療效發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)2 d時，觀察組愈合和顯效的例數(shù)均多于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在干預(yù)6 d和10 d時，觀察組的療效均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表4。

表4 2組患者在干預(yù)2 d、6 d和10 d時的臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

IAD是臨床關(guān)注的重點問題，也是公認的導(dǎo)致壓力性損傷的危險因素，尤其以外科ICU住院患者的發(fā)生率最高[7]。目前，治療IAD主要使用油膏、粉劑、液體敷料和吸收性敷料等產(chǎn)品，在治療IAD方面缺乏確切有效的藥物且存在一定的局限性[8]。中醫(yī)學(xué)中沒有與IAD相對應(yīng)的疾病，根據(jù)其病因及臨床表現(xiàn)當屬中醫(yī)“濕瘡”“猴子疳”“湮尻瘡”的范疇。中醫(yī)認為本病因患者稟賦不耐、脾胃受損、濕熱內(nèi)生，兼皮膚腠理不密，使風(fēng)濕熱邪侵入皮膚，兩者蘊郁化熱，邪熱與氣血相搏而發(fā)病，因此，濕熱毒蘊是IAD的主要病機，治療應(yīng)以清熱解毒、健脾祛濕、收斂止?jié)?、祛風(fēng)涼血和活血祛瘀為主[9]。中藥洗劑具有悠久的歷史，在治療方面具有獨特的優(yōu)勢，其方法簡便、療效確切、安全，可采用單味或復(fù)方中藥制劑外用治療，但中藥洗劑對治療IAD尚缺乏良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究通過對2組患者的臨床癥狀體征評分和皮損面積大小評分進行比較，證實了苦柏洗劑可以改善合并IAD重癥患者的皮膚狀況，對治療IAD癥狀的效果甚佳。

苦柏洗劑是本院臨床應(yīng)用30余年的協(xié)定方，由黃柏20 g、苦參20 g、紫花地丁20 g、地膚子20 g、白鮮皮20 g、澤蘭20 g、土茯苓20 g和紫草20 g組成，具有清熱解毒、涼血活血、收濕斂瘡和祛瘀生新之功效?？喟叵磩Ω纳艻AD的臨床癥狀、縮小皮損面積的臨床療效顯著且維持效果良好，分析其原因可能與苦柏洗劑的主要成分有關(guān)[10]。現(xiàn)代藥理研究[11]表明，黃柏的主要成分鹽酸小檗堿具有抗病毒、抗菌、抑菌和消腫的作用，對誘發(fā)IAD繼發(fā)感染的念珠菌有明顯的抑制作用?？鄥⒅械目鄥⒖偵飰A具有消腫、利尿、抗病原體、抗缺氧、擴張血管和免疫調(diào)節(jié)等作用，不僅有良好的抗菌作用，還可以促使炎癥吸收和消散[12]。魯龍生等[13]的研究也證實了苦參對IAD的作用與功效。地膚子可起到抗真菌、抗瘙癢作用，還可減少皮膚組織液滲出、減輕水腫[14]；紫花地丁對抑制表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌等病原微生物的生長效果顯著[15]；紫草具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌、抗病毒、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、保肝和止血等多種作用。李潤等[16]認為，紫草油在防治IAD方面療效顯著且具備成本低、易獲取、使用方法簡單和不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，苦柏洗劑對合并IAD重癥患者的臨床干預(yù)效果良好，能夠快速改善外科重癥患者合并IAD的臨床癥狀，減少皮損面積，加速創(chuàng)面愈合。苦柏洗劑治療IAD的臨床應(yīng)用效果良好且制備簡單，值得臨床推薦使用。與此同時，本研究也存在不足，由于納入樣本量相對較小，有待今后開展多中心大樣本的研究進一步驗證研究結(jié)果的可靠性。