蘇曉軍

(甘肅省慶陽(yáng)市人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像中心，甘肅 慶陽(yáng) 745000)

脊柱作為人體的重要組成部分，位于背部正中，上部承接顱骨，下部聯(lián)髖骨，中部附肋骨，主要用于支撐人體軀干、負(fù)重、減震、保護(hù)內(nèi)臟及脊髓等[1]。脊柱一旦發(fā)生病變且侵入椎管時(shí)，會(huì)引起脊髓壓迫癥，這時(shí)極小量的出血和肉芽組織即可引起截癱，并對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。脊柱病變以脊椎外傷引起的胸腰段椎體骨折最為常見(jiàn)，臨床診斷表現(xiàn)主要為運(yùn)動(dòng)性障礙、脊柱壓痛及脊柱腫痛等[2]，由于脊椎骨折多由外力引起，可合并馬尾神經(jīng)與脊髓損傷，嚴(yán)重者可致截癱甚至死亡，受損位置特殊致使臨床診斷的漏診、誤診率較高，容易錯(cuò)過(guò)患者的最佳治療時(shí)機(jī)。因此，脊椎骨折的臨床診斷對(duì)患者的后期治療十分關(guān)鍵，加強(qiáng)脊椎骨折的臨床診斷，采用適當(dāng)?shù)臋z查方法對(duì)后續(xù)臨床治療方法的選取具有重要指導(dǎo)意義[3]?；诖?，本文以脊椎骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)CT、磁共振成像及X射線(xiàn)三種方法對(duì)脊椎骨折的診斷價(jià)值進(jìn)行探討，以期為脊椎骨折的檢查診斷提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料

將慶陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的脊椎骨折患者57例納入研究對(duì)象，時(shí)間分布為2018年5月—2021年5月，對(duì)以上57例患者的資料進(jìn)行回顧性分析。其中，男34例，女23例；惡性脊柱骨折患者16例，良性脊柱骨折患者41例；患者年齡分布在26～67歲，平均年齡為(44.97±3.71)歲，其中車(chē)禍21例、砸傷20例、高空墜落16例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)均接受X射線(xiàn)、CT及磁共振成像檢查；(2)與脊柱骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符(脊柱區(qū)壓疼、骨擦感、有外傷史或骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)性疾病引起病理性骨折、重者伴隨下肢截癱)；(3)依從性較好，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)存在溝通障礙患者；(2)椎體內(nèi)固定術(shù)后患者；(3)其他椎體術(shù)后患者。

1.2 評(píng)估依據(jù)及方法

1.2.1 評(píng)估依據(jù)

從脊椎骨折臨床分型來(lái)看，壓縮性骨折以胸腰椎最多見(jiàn)，占胸腰椎骨折的48%。X線(xiàn)表現(xiàn)為后脊柱正常、皮質(zhì)斷裂、椎體前側(cè)上部終板塌陷，致使椎體壓縮成楔形。已有骨質(zhì)疏松軟化的，則椎體上下終板都塌陷；爆裂性骨折是椎體壓縮性骨折的一種特殊類(lèi)型，占脊柱骨折的14%，常壓迫脊髓。損傷可形成上部和(或)下部終板粉碎骨折。前中柱受累，骨碎片突入椎管并伴隨椎板骨折；安全帶骨折(Chance骨折)多見(jiàn)于車(chē)禍，占全部脊柱骨折的5%。平片顯示骨折線(xiàn)橫行經(jīng)過(guò)棘突、椎板、椎弓與椎體；后部張開(kāi)僅有棘上、棘間與黃韌帶斷裂，關(guān)節(jié)突分離，椎間盤(pán)后部破裂，或骨折與韌帶斷裂同時(shí)存在；病理性骨折是由老年、各種營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤及內(nèi)分泌因素可引起全身性骨質(zhì)疏松，X線(xiàn)平片表現(xiàn)為骨皮質(zhì)萎縮變薄、骨小梁變細(xì)、數(shù)量減少，MRI成像T2WI抑脂F(xiàn)S序列呈高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)；骨折-脫位:占脊柱骨折的16%，其中75%可致神經(jīng)受損。X線(xiàn)平片上可示椎體脫位、關(guān)節(jié)突交鎖，常伴骨折；寰樞椎損傷:寰樞椎之間有三個(gè)關(guān)節(jié)，均為滑膜關(guān)節(jié)，常見(jiàn)的損傷包括寰樞關(guān)節(jié)脫位、寰椎骨折和齒突骨折等。這些損傷易使頸髓受壓而引起嚴(yán)重并發(fā)癥。其中寰樞關(guān)節(jié)脫位分旋轉(zhuǎn)性寰樞關(guān)節(jié)半脫位和創(chuàng)傷性旋轉(zhuǎn)性寰樞關(guān)節(jié)脫位兩種，可僅單側(cè)完全寰樞關(guān)節(jié)脫位。平片較難顯示旋轉(zhuǎn)性脫位，當(dāng)正位片或側(cè)位片上寰樞椎排列異常時(shí)應(yīng)懷疑到本病。旋轉(zhuǎn)性脫位在側(cè)位X線(xiàn)片上，表現(xiàn)為寰椎前弓后面與樞椎齒狀突的距離超過(guò)3mm以上，或張口位寰樞椎的骨突關(guān)節(jié)間距兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)。寰椎骨折則較少見(jiàn)，占頸椎損傷的2%～4%，分為寰椎前弓骨折、后弓骨折、前后弓骨折和側(cè)塊壓縮性骨折四種。

1.2.2 評(píng)估方法

以脊椎骨折臨床分型特征為基礎(chǔ)，對(duì)57例患者均接受X射線(xiàn)、磁共振成像及CT檢查。臨床診斷過(guò)程中，由骨科醫(yī)生對(duì)患者受傷姿勢(shì)、受傷過(guò)程、受傷后是否有異樣感、是否存在運(yùn)動(dòng)障礙及既往病史等情況進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，進(jìn)行脊柱檢查時(shí)須保證充足的暴露面，沿脊柱自上而下逐一按壓棘突，若中線(xiàn)部位存在局部腫脹且患者伴有顯著的局部痛感，可診斷為后脊柱存在損傷，后突畸形常存在于胸腰段脊柱骨折的患者，在對(duì)是否存在脊髓和馬尾神經(jīng)損傷進(jìn)行檢查后，須采用X線(xiàn)攝片行影像學(xué)檢查，臨床骨科醫(yī)生與影像中心和放射科經(jīng)驗(yàn)豐富的2名醫(yī)生對(duì)檢查資料共同進(jìn)行分析和評(píng)估，以評(píng)估最終的檢查結(jié)果，綜合判別脊柱具體損傷部位、類(lèi)型及是否存在移位，為進(jìn)一步治療提供客觀(guān)準(zhǔn)確的基礎(chǔ)資料。

1.3 檢查方法

X射線(xiàn)檢查：X線(xiàn)檢查采用高頻X線(xiàn)攝影機(jī)進(jìn)行，患者攝影體位取胸腰段脊柱正側(cè)位，將電流設(shè)置為400mA，電流量為50～100mAs，電壓應(yīng)限制在80～120kV。通過(guò)自動(dòng)曝光進(jìn)行控制，設(shè)置球管焦點(diǎn)至肢體位置距離為100cm，電流強(qiáng)度按患者脊柱厚度適量調(diào)整。磁共振成像檢查：對(duì)患者進(jìn)行磁共振成像檢查，所選儀器為西門(mén)子公司制造的Magnetom Avanto1.5T或3.0T高磁場(chǎng)磁共振掃描儀，磁共振成像檢查過(guò)程中主要對(duì)患者進(jìn)行MRI常規(guī)掃描軸位T1WI像、壓脂T2WI像及矢狀位T2WI、T1WI像。具體掃描參數(shù)為：在給予患者M(jìn)RI平掃時(shí)，相關(guān)的參數(shù)分別設(shè)置為：層距0.5～1mm、層厚4～5mm，矢狀位FSE T1WI中TE33ms、TR644ms，矢狀位與橫軸位FSE T2WI中TE98ms、TR3000ms。有患者需要給予增強(qiáng)掃描時(shí)，MRI增強(qiáng)掃描時(shí)應(yīng)取15～20mL釓雙胺注射液，以0.1mmol/kg/s的速度于肘靜脈處由高壓注射器進(jìn)行注射。CT檢查：掃描中心點(diǎn)為患者疑似骨折或骨折椎體，檢查采用西門(mén)子Siemens Somatom Sensation或GE128排螺旋CT機(jī)進(jìn)行，相關(guān)參數(shù)分別設(shè)置如下：螺距0.75mm、層厚5.0mm、間隔5.0mm。CT掃描完畢后，采用骨算法重建薄層，重建間隔保持1.8mm，重建層厚保持2.0mm。對(duì)采集完的圖像，傳輸?shù)絇ACSS工作站之后進(jìn)行三維成像處理。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

針對(duì)脊椎骨折的病理特征及診斷檢查需求，選擇X射線(xiàn)、CT及MRI的特異度、敏感度和準(zhǔn)確率為觀(guān)察指標(biāo)，三種指標(biāo)的計(jì)算方法如下：準(zhǔn)確率=(真陽(yáng)性+真陰性)×100%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%,靈敏度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三種診斷方式的診斷情況比較

CT檢查的良性脊柱骨折檢出率、惡性脊柱骨折檢出率、誤診、漏診率分別為63.16%、26.32%、8.77%和1.75%；磁共振MRI檢查的良性脊柱骨折檢出率、惡性脊柱骨折檢出率、誤診、漏診率分別為70.18%、17.54%、8.77%和3.51%；X線(xiàn)檢查的良性脊柱骨折檢出率、惡性脊柱骨折檢出率、誤診、漏診率分別為63.16%、21.05%、10.53%和5.26%。磁共振MRI檢查和CT檢查的誤診及漏診率均低于X線(xiàn)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三種診斷方式的診斷情況比較(n,%)

2.2 三種診斷方式的敏感度、準(zhǔn)確率及特異度比較

CT檢查的敏感度、準(zhǔn)確率及特異度分別為81.25%、87.72%和90.24%；磁共振檢查的敏感度為81.25%，準(zhǔn)確率為84.22%，特異度為85.37%；X線(xiàn)檢查的敏感度為18.75%，準(zhǔn)確率為50.88%，特異度為63.41%。磁共振檢查和CT檢查的敏感度、準(zhǔn)確率及特異度均高于X線(xiàn)檢查，具有差異且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。磁共振檢查與CT檢查的敏感度、準(zhǔn)確率及特異度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三種診斷方式的特異度、準(zhǔn)確率、及敏感度比較(n，%)

X線(xiàn)攝片是檢查的首選方法，脊椎骨折部位為頸胸腰段的患者通常主訴癥狀為下腰痛，僅施以腰椎攝片有較大概率遺漏下胸椎骨折，因此攝片部位必須注明包含下胸椎，并分正、側(cè)位進(jìn)行拍攝，必要時(shí)輔以拍攝能反映附件骨如椎弓峽部骨折的斜位片。

3 討論

脊椎骨折是一種常見(jiàn)骨科疾病，主要發(fā)病人群為中老年人。隨著我國(guó)建筑業(yè)與交通運(yùn)輸業(yè)的高速發(fā)展，意外事故如高空墜落、房子倒塌壓傷與車(chē)禍等頻發(fā)，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致截癱，甚至危及生命，脊椎骨折的發(fā)生率成上升趨勢(shì)[7]。脊柱骨折的病因主要包括創(chuàng)傷、骨質(zhì)疏松及腫瘤病變等多種因素，隨著我國(guó)老齡化的加深，骨質(zhì)疏松引起的病理性壓縮骨折也是一大主要病因，病因不同，患者的臨床治療方法也就不同。因此針對(duì)脊椎骨折患者，加強(qiáng)臨床對(duì)其發(fā)病原因的鑒別具有重要意義[8]。

從脊椎骨折影像特點(diǎn)來(lái)看：(1)CT檢查存在局限性，無(wú)法對(duì)椎管內(nèi)受壓情況進(jìn)行直觀(guān)顯示，神經(jīng)癥狀者或中柱損傷者均須進(jìn)行CT檢查。CT在脊柱外傷中能夠發(fā)現(xiàn)椎體骨折征象，發(fā)現(xiàn)骨折碎片是否進(jìn)入椎管，椎管是否狹窄，椎弓根有無(wú)骨折，還可發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)是否有血腫，脊髓受壓的程度，脊髓是否有挫裂傷及周?chē)g帶有無(wú)斷裂。CT顯示暴裂骨折影像顯示效果最佳，矢狀面重組可清楚地顯示椎管狹窄椎體、突入椎管的骨片及后上部分碎裂情況。CT顯示關(guān)節(jié)突位置的價(jià)值較高，矢狀面重建可顯示椎管狹窄及椎體脫位程度。薄層CT橫斷面掃描并矢狀面和冠狀面重建，可以精確顯示寰樞椎的相互關(guān)系，寰椎前弓后緣與樞椎齒狀突前緣的距離判斷橫韌帶的撕裂、寰樞椎脫位等。(2)當(dāng)CT檢查無(wú)法顯示出脊髓具體的損傷情況時(shí)，需進(jìn)行MRI檢查，脊髓損傷的MRI影像中T1WI、T2WI序列上存在椎體骨折出血導(dǎo)致的信號(hào)改變和血腫特征，同時(shí)存在因脊髓損傷產(chǎn)生的異常高信號(hào)。MRI表現(xiàn)在矢狀面為椎體楔狀變形，T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)、T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，后緣突入椎管，脊膜囊和脊髓受壓。在冠狀面和矢狀面還可準(zhǔn)確測(cè)量寰齒間距，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)齒狀突骨折和橫韌帶損傷以及出現(xiàn)的異常信號(hào)和咽后壁軟組織腫脹。(3)X射線(xiàn)檢查對(duì)椎小關(guān)節(jié)脫位、脊椎壓縮骨折有較好的影像判別效果，但針對(duì)臨床常見(jiàn)隱匿性骨折如椎體隱匿性骨折等診斷相對(duì)困難，無(wú)法通過(guò)影像對(duì)椎間盤(pán)、韌帶及肌肉等組織進(jìn)行清晰展示。CT檢查相對(duì)于X射線(xiàn)的影像分辨率更高，可根據(jù)檢查需要對(duì)窗位及窗寬進(jìn)行調(diào)整，直觀(guān)清晰地顯示椎管受壓狹窄程度、骨折碎片移位、骨折線(xiàn)及周?chē)浗M織腫脹情況[9]。X射線(xiàn)與CT檢查對(duì)于椎體完好的骨小梁的細(xì)小骨折、皮質(zhì)下骨髓水腫及出血較難辨別。常規(guī)CT檢查受掃描范圍與方式的制約，無(wú)法清晰顯示檢查區(qū)域外的脊椎骨的形態(tài)變化，極易產(chǎn)生漏診、誤診現(xiàn)象，當(dāng)有確定的外傷史時(shí)，X射線(xiàn)檢查未出現(xiàn)異常但臨床懷疑存在隱匿性骨折，則應(yīng)在CT檢查基礎(chǔ)上進(jìn)行MRI檢查。CT檢查也可同時(shí)觀(guān)察椎管及附件等骨性結(jié)構(gòu)，但由于骨小梁骨折難以通過(guò)CT影像進(jìn)行顯示，因此當(dāng)CT掃描未發(fā)生異常但當(dāng)臨床癥狀較明顯時(shí)，MRI是判別是否存在椎體隱匿性骨折的重要檢查手段，以避免漏診、誤診引起醫(yī)療糾紛[10]。對(duì)有脊柱嚴(yán)重?fù)p傷的患者，尤其是懷疑存在脊髓損傷者，為減少非必要搬動(dòng)對(duì)患者造成二次傷害，臨床醫(yī)生可直接先行MRI檢查。

目前，脊椎骨折臨床常用的診斷方法，有X射線(xiàn)檢查、CT掃描及磁共振成像等方法。影像學(xué)檢查中，磁共振成像是一種常用的診斷方法，其分辨率與敏感性較高，不僅能清晰直觀(guān)地顯示患者脊髓與椎間盤(pán)等軟組織情況，也能反映患者骨挫傷、硬膜外血腫以及椎管狹窄和脊髓挫傷等情況，并對(duì)骨折程度(單純壓縮性、爆裂型)、是否脫位及椎管內(nèi)脊髓損傷程度進(jìn)行分級(jí)，臨床根據(jù)以上檢查方法是否外科手術(shù)治療、后期康復(fù)治療及脊柱的穩(wěn)定性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。X射線(xiàn)檢查既能有效地顯示患者骨折程度及其范圍，也能有效地顯示患者椎體序列的關(guān)系變化，在反映患者骨折后脊柱曲度與椎間隙變化方面優(yōu)勢(shì)明顯；X射線(xiàn)檢查判斷患者椎板骨折情況，可通過(guò)側(cè)位片上加寬的椎弓間距進(jìn)行，但是該種檢查方法重疊性較強(qiáng)，難以對(duì)患者骨折片移位及椎管改變情況進(jìn)行觀(guān)察，臨床漏診率較高[11]。CT檢查能直觀(guān)反映患者脊椎后部結(jié)構(gòu)骨折的情況、骨折移位方向、骨片大小及位置、骨折細(xì)節(jié)、骨折線(xiàn)走向等，CT檢查便于掌握患者骨折壓縮程度、有無(wú)脫位、附件骨骨折及椎管狹窄程度與椎管形態(tài)[12]。本研究結(jié)果顯示，與X線(xiàn)檢查相比，磁共振檢查和CT檢查的誤診及漏診例數(shù)相對(duì)較低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。磁共振檢查和CT檢查的敏感度、準(zhǔn)確率及特異度均高于X線(xiàn)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果提示，對(duì)脊椎骨折診斷，CT與磁共振成像準(zhǔn)確率優(yōu)于X射線(xiàn)檢查。

綜上所述，磁共振成像與CT檢查對(duì)脊椎骨折診斷的準(zhǔn)確率優(yōu)于X射線(xiàn)檢查，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的病情，為患者提供合理的檢查手段，以達(dá)到理想的診斷效果。