高乾 ，劉武軍 ，鄧成明

（1.邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院康復(fù)科，邵陽 422000；2.邵陽學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，邵陽 422000）

肩周炎發(fā)病普遍，根據(jù)臨床癥狀及發(fā)病年齡等特點(diǎn)在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中又被稱為肩凝癥、五十肩等。而肩周炎對(duì)患者日常生活影響最顯著的臨床分期是“凍結(jié)期”，凍結(jié)期肩周炎是一種以經(jīng)常出現(xiàn)嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)疼痛，以及肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)功能受限為特征的疾病[1]，對(duì)人們的生活及工作造成嚴(yán)重影響。在肩周炎非手術(shù)治療中，針灸治療因安全、有效被世界衛(wèi)生組織推薦使用，在臨床上得到廣泛使用[2]。

目前，經(jīng)筋理論與應(yīng)激點(diǎn)之間的聯(lián)系受到了越來越多的重視，為針灸治療肩周炎提供了新的思路。本研究以經(jīng)筋理論為選穴依據(jù)，在相應(yīng)夾脊穴應(yīng)激點(diǎn)配合肩三針聯(lián)合進(jìn)行針刺，通過視覺模擬評(píng)分（VAS）、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、喙肱韌帶厚度測(cè)量，客觀評(píng)價(jià)其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月—2021年10月，經(jīng)門診臨床診斷為凍結(jié)期肩周炎的患者，共80例，采用單盲法研究，量表評(píng)估人員不知曉研究分組方案，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員不參與研究設(shè)計(jì)與實(shí)施。采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為治療組（頸胸段夾脊穴與肩三針聯(lián)合治療組40例）和對(duì)照組（傳統(tǒng)針灸治療組40例），治療過程中共脫落7例，最終73例入組，其中治療組男14例，女21例。對(duì)照組男15例，女23例。經(jīng)組間比較，2組患者性別、年齡、病程等基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）Tab.1 Comparison of baseline data of patients between two groups（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）Tab.1 Comparison of baseline data of patients between two groups（±s）

例數(shù) 性別（男/女，例）對(duì)照組 49.8±3.3 13.3±1.2組別 年齡（歲）病程（月）38 15/23治療組 35 14/21 51.2±4.6 11.3±1.4

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 參考1991年全國(guó)第二屆肩周炎學(xué)術(shù)討論會(huì)的診療規(guī)范以及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（2012年度國(guó)家中醫(yī)藥管理局編發(fā)）和《頸肩痛》（周秉文主編）對(duì)肩周炎分期的診斷，綜合得出對(duì)凍結(jié)期肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體特征如下：1）肩關(guān)節(jié)以單側(cè)疼痛為主，發(fā)病緩慢，疼痛持續(xù)發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可向患側(cè)上肢放射，影響日?；顒?dòng)。2）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)僵硬伴關(guān)節(jié)各個(gè)角度活動(dòng)受限，外展和屈曲＜90°，內(nèi)、外旋＜30°，出現(xiàn)典型的凍結(jié)肩表現(xiàn)。3）患側(cè)肩關(guān)節(jié)附著處的肌肉、筋膜按壓?？梢姽潭ǖ耐袋c(diǎn)，相關(guān)肌群可隨時(shí)間逐步萎縮。4）本課題符合醫(yī)學(xué)倫理，已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（倫理批號(hào)：AF/SQ-02/01.0），入組病人對(duì)研究過程知悉并同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）肩關(guān)節(jié)外傷、骨折、脫位等病變。2）采用X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振掃描（MRI）等影像學(xué)方法排除骨結(jié)核、骨腫瘤、嚴(yán)重感染等病變。3）合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如心腦血管疾病、凝血功能異常等，以及無法配合的精神類疾病患者。

1.4 治療方法 本研究采用柯尼卡美能達(dá)SONIMAGE HS1型彩色多普勒超聲診斷儀，選用超聲頻率5～14 MHz線陣探頭。

對(duì)照組：傳統(tǒng)針灸治療參照的《針灸學(xué)》（石學(xué)敏院士主編）對(duì)凍結(jié)期肩周炎的穴位選擇及治療，主穴選取肩前、肩貞、肩髎、肩髃、阿是穴等。在基礎(chǔ)穴位外辨證分型后風(fēng)寒濕盛加刺合谷、風(fēng)池；氣血瘀滯加刺內(nèi)關(guān)、膈俞；氣血虛弱加刺足三里、氣海。具體治療方法為：患者取坐位，醫(yī)者選用40 mm針灸針（華佗牌蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)）進(jìn)行治療，按照病癥分型選取相應(yīng)肩部穴位及配穴，進(jìn)針手法為直刺法，配穴中足三里、氣海采用補(bǔ)法，其余配穴均為瀉法。肩部各穴刺入深度保持在1～1.2寸之間，待得氣后留針30 min。每日1次。每治療10 d后休息1～2 d后繼續(xù)治療，共兩個(gè)療程。

治療組：患者取坐位，醫(yī)者在肩周炎病變側(cè)胸椎夾脊穴C（頸）4～T（胸）5段從上到下進(jìn)行按壓，找到相應(yīng)壓痛點(diǎn)，在此夾脊穴部位進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，選用40 mm針灸針（華佗牌蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)）進(jìn)行治療，進(jìn)針手法為直刺平補(bǔ)平瀉法，深度為0.5～0.8寸（同身寸，下同），待患者得氣后留針30 min；肩三針操作方法：取肩髃穴及肩前、肩后穴處皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，進(jìn)針手法為直刺平補(bǔ)平瀉法，深度為0.5～0.8寸，待患者得氣后留針30 min。每日1次。每治療10 d后休息1～2 d后繼續(xù)治療，共兩個(gè)療程。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（2012年度國(guó)家中醫(yī)藥管理局編發(fā)）判定。1）治愈：在治療結(jié)束后患者肩部無疼痛感覺，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度無限制，肩關(guān)節(jié)功能全部正常。2）好轉(zhuǎn)：在治療結(jié)束后患者肩部疼痛感覺明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前明顯增加，肩關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)。3）未愈：在治療結(jié)束后患者肩部疼痛感覺未見減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度沒有增加，肩關(guān)節(jié)功能無變化。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組患者分別在治療前及治療后完成了視覺模擬評(píng)分量表、Constant-Murky肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表、患側(cè)肩關(guān)節(jié)喙肱韌帶厚度（CHL）的數(shù)據(jù)收集與錄入。1）VAS量表：選取VAS量表對(duì)治療前后患者肩部疼痛閾值進(jìn)行評(píng)估，分值與疼痛程度成正相關(guān)，10分為最痛。2）Constant-Murky肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表（CMS）：該標(biāo)準(zhǔn)分為兩大部分，主觀部分包括疼痛、日常生活能力，分值為35分，客觀部分包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力，分值為65分，總分值為100分。3）CHL厚度：掃查方法參考?xì)W洲肌骨超聲專業(yè)委員會(huì)提供的建議[3]，患者保持坐位，上肢自然放松放在身側(cè)，患側(cè)前臂呈外展或者中立位。取高頻超聲探頭（柯尼卡美能達(dá)SONIMAGE HS1型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為5～14 MHz）尋找到結(jié)節(jié)間溝，橫軸位沿著肩胛下肌平掃，一端保持在肱骨結(jié)節(jié)處，另外一端掃查至喙突，調(diào)整探頭位置及角度，展現(xiàn)喙肱韌帶，測(cè)量其厚度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選取SPSS 23.0工具進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性指標(biāo)以構(gòu)成比或百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)、Fisher精確概率法，定量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同組患者差異的顯著性比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間治療前后療效比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床療效比較 經(jīng)比較，聯(lián)合治療組有效率為85.71%，對(duì)照組有效率為71.05%，兩組比較有顯著區(qū)別（P＜0.05），治療組優(yōu)勢(shì)集中在未愈例數(shù)遠(yuǎn)低于對(duì)照組，說明經(jīng)過針刺夾脊穴聯(lián)合肩三針治療后，肩關(guān)節(jié)癥狀在不同程度上得到緩解，聯(lián)合治療組療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺對(duì)照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy of patients between two groups 例

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較 兩組患者治療前VAS評(píng)分比較無顯著差別，具有可比性（P＞0.05）。經(jīng)過2個(gè)療程治療后兩組患者VAS評(píng)分均低于治療前（P＜0.05）。說明兩種治療方式都可以減輕疼痛癥狀。治療后兩組之間比較，針刺夾脊穴聯(lián)合肩三針治療組改善疼痛方面優(yōu)于普通針刺對(duì)照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of VAS scores of patients between two groups（±s） 分

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of VAS scores of patients between two groups（±s） 分

注：每組治療前后比較，*P＜0.05；兩組治療后組間比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 38 6.74±0.56 3.97±0.49*治療組 35 6.45±0.64 3.08±0.32*#

2.3 兩組患者Constant-Murky肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較 兩組患者經(jīng)治療后在疼痛、日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、總評(píng)分各方面均高于治療前（P＜0.05），說明兩組治療方式都可以減輕疼痛、改善日常生活能力、增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力。經(jīng)過治療后兩組之間比較，針刺夾脊穴聯(lián)合肩三針治療組改善疼痛、日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及總評(píng)分各方面優(yōu)于傳統(tǒng)針刺對(duì)照組（P＜0.05），但肌力方面未見明顯區(qū)別（P＞0.05）。見表 4。

表4 治療前后Constant-Murky評(píng)分比較（±s）Tab.4Comparison of Constant-Murky scores before and after treatment（±s） 分

表4 治療前后Constant-Murky評(píng)分比較（±s）Tab.4Comparison of Constant-Murky scores before and after treatment（±s） 分

注：每組治療前后比較，*P＜0.05；兩組治療后組間比較，#P＜0.05；

組別對(duì)照組例數(shù)38時(shí)間節(jié)點(diǎn) 疼痛 日常生活能力 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 肌力 總分治療前 2.47±0.44 3.98±0.63 16.64±2.33 10.75±1.39 32.49±5.26 38治療組 35 治療前 2.82±0.36 4.22±0.79 16.38±2.51 11.13±1.64 35.77±4.12 35 治療后 8.72±0.74*# 14.25±1.28*# 27.86±3.76*# 16.62±2.58* 71.15±8.94*#治療后 5.48±0.57* 9.13±0.97* 21.42±2.86* 15.53±2.12* 51.34±7.31*

2.4 兩組患者CHL厚度比較 經(jīng)比較，兩組患者治療后CHL評(píng)分均顯著低于治療前（P＜0.05）。說明兩組治療方式在減少喙肱韌帶厚度方面均有療效。治療后兩組之間比較，針刺夾脊穴聯(lián)合肩三針治療組在減少喙肱韌帶厚度方面優(yōu)于普通針刺對(duì)照組（P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組患者CHL厚度比較（±s）Tab.5 Comparison of CHL thickness of patients between two groups（±s）mm

表5 兩組患者CHL厚度比較（±s）Tab.5 Comparison of CHL thickness of patients between two groups（±s）mm

注：每組治療前后比較，*P＜0.05；兩組治療后組間比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 38 2.85±0.92 2.14±0.75*治療組 35 2.76±0.74 1.64±0.49*#

3 討論

肩周炎通常涉及到肩關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織病變，可歸納為經(jīng)筋疾病[4]，經(jīng)筋的作用在于維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)性?！爸T筋者，皆屬于節(jié)”，骨關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)需要經(jīng)筋的維系和護(hù)持，當(dāng)感受風(fēng)、寒、濕等邪氣侵?jǐn)_，或者外傷勞損時(shí)，可導(dǎo)致經(jīng)筋受損，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙和疼痛等臨床癥狀。而在治療以運(yùn)動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病時(shí)，重點(diǎn)在于將經(jīng)筋上的“橫絡(luò)”進(jìn)行刺激松解[5]。經(jīng)筋理論中的“橫絡(luò)”又稱為“經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)”，包括腧穴及腧穴附近的陽性反應(yīng)點(diǎn)[6]，具體表現(xiàn)為疾病過程的病變對(duì)應(yīng)位置有結(jié)節(jié)或條索狀的病灶點(diǎn)，點(diǎn)按出現(xiàn)疼痛反應(yīng)。經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)的存在阻滯了氣血的運(yùn)行和經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，臨床上出現(xiàn)“不通則痛”的表現(xiàn)。因此，針刺松解肩關(guān)節(jié)“經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)”是治療肩周炎的重要方式。

《靈樞·經(jīng)筋》認(rèn)為“手太陽、手少陽之筋上繞肩胛、走頸”，“手陽明之筋繞肩胛，挾脊”，從經(jīng)筋走行中可以看出頸項(xiàng)部與肩關(guān)節(jié)在經(jīng)筋網(wǎng)絡(luò)中密切相關(guān)，為頸項(xiàng)部取穴治療肩周炎提供理論支持。因此，肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變時(shí)，依據(jù)“以痛為俞”的經(jīng)筋疾病治療原則，可在手三陽經(jīng)筋走行的路線上，也就是頸背部夾脊穴處找到應(yīng)激點(diǎn)即“經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)”進(jìn)行治療。

夾脊穴最早見于《素問·刺瘧》篇，“刺項(xiàng)以下俠脊者必已”?！吨袊?guó)針灸學(xué)》明確提出“華佗夾脊穴”，對(duì)夾脊穴的定位和適應(yīng)癥進(jìn)行了規(guī)范整理。夾脊穴位于頸部與肩關(guān)節(jié)經(jīng)筋節(jié)點(diǎn)，溝通督脈和足太陽經(jīng)，起到溫通經(jīng)絡(luò)，解痙止痛，調(diào)和氣血陰陽的作用[7]。夾脊穴對(duì)應(yīng)不同節(jié)段的脊神經(jīng)，附近包含豐富的血管和肌群，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，頸胸椎脊神經(jīng)根受累時(shí)可以影響肩關(guān)節(jié)周圍協(xié)同肌、輔助肌等相關(guān)肌群，引起肌力下降、疼痛等癥狀。針刺夾脊穴可以降低局部肌肉的張力，提高組織痛閾[8-9]，促進(jìn)淋巴組織和血管微循環(huán)，減輕水腫，促進(jìn)炎癥因子的代謝[10-11]，起到抗炎止痛，保護(hù)神經(jīng)的作用[12-13]。在本研究中選取肩周炎經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)，即頸背部夾脊穴的應(yīng)激點(diǎn)聯(lián)合肩三針進(jìn)行針刺松解。結(jié)果顯示治療組總有效率為85.71%，VAS評(píng)分結(jié)果表明兩種治療方式都可以減輕肩關(guān)節(jié)疼痛，治療組緩解疼痛效果更佳，Constant-Murky肩關(guān)節(jié)評(píng)分顯示，治療組在疼痛、日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，而肌力方面兩者基本一致，這可能與入組患者平均年齡較高，肌力基線偏低，后期恢復(fù)緩慢有關(guān)?？紤]凍結(jié)期肩周炎主要臨床表現(xiàn)為疼痛及活動(dòng)受限，本研究結(jié)果顯示了聯(lián)合治療組在減輕疼痛及增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍方面比對(duì)照組更具有優(yōu)勢(shì)，證實(shí)了針刺夾脊穴聯(lián)合肩三針在治療凍結(jié)期肩周炎的療效。

以往對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病的研究通常以疼痛、活動(dòng)度作為重要判斷標(biāo)準(zhǔn)，然而缺乏可視化的手段對(duì)治療效果進(jìn)行量化，既往肩周炎檢測(cè)方式有MRI、關(guān)節(jié)鏡等[14-16]，存在費(fèi)用高、有創(chuàng)等不足，而超聲具有可視化、即時(shí)性的優(yōu)勢(shì)在肩周炎的臨床工作中受到了重視，隨著肌骨超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查在診斷肩關(guān)節(jié)疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙的優(yōu)勢(shì)也受到眾多醫(yī)師的認(rèn)可[17-18]。纖維增生，關(guān)節(jié)囊及韌帶增厚是凍結(jié)期肩周炎的主要分期特征。研究證實(shí)，CHL在增厚的肩關(guān)節(jié)韌帶中表現(xiàn)尤為突出[19-20]。因此，超聲測(cè)量CHL厚度可為凍結(jié)期肩周炎診斷及療效判定提供依據(jù)。在本研究中，采用高頻超聲對(duì)治療前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)CHL進(jìn)行測(cè)量并進(jìn)行客觀量化評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示兩種治療方式均降低了CHL厚度，聯(lián)合治療組降低更為明顯（P＜0.05），CHL厚度的減少可以提高盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍，再次證實(shí)了針刺夾脊穴配合肩三針治療方式的療效。

綜上所述，頸背部夾脊穴聯(lián)合肩三針治療凍結(jié)期肩周炎可以起到改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，緩解肩部疼痛癥狀的作用，值得臨床上推廣應(yīng)用，但其具體機(jī)制還需要進(jìn)一步的研究。