陳鐵 天津市第四中心醫(yī)院 （天津 300000）

內(nèi)容提要： 目的：分析對于膽結(jié)石患者運(yùn)用腹腔鏡或者小切口手術(shù)進(jìn)行切除膽囊的治療效果。方法：抽取2020年1月～2021年4月本院80例膽結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組為小切口膽囊切除術(shù)，同期觀察組則改為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，對比兩組手術(shù)治療總有效率、常規(guī)圍術(shù)期指標(biāo)和手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。結(jié)果：手術(shù)治療總有效率，觀察組和對照組分別為100.00%和97.50%，P＞0.05；觀察組的切口長度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、失血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、臥床時(shí)間均小（少）于對照組，P＜0.05；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為2.50%，對照組為12.50%，P＜0.05。結(jié)論：對于膽結(jié)石患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果與小切口手術(shù)較為類似，然而腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更低以及術(shù)后恢復(fù)較快且創(chuàng)傷性更小。

膽結(jié)石是較為常見的膽道系統(tǒng)疾病，即膽囊或（和）膽管內(nèi)形成結(jié)石，常見的疾病類型有膽囊結(jié)石以及膽管結(jié)石。該疾病的發(fā)生與不良的飲食習(xí)慣、缺乏運(yùn)動鍛煉、遺傳因素、體質(zhì)肥胖等有關(guān)，患者癥狀為腹痛、惡心、發(fā)熱等，部分病情嚴(yán)重者還可發(fā)生感染性休克。目前外科手術(shù)是對膽結(jié)石患者的主要治療手段，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)應(yīng)用十分廣泛，然而手術(shù)時(shí)間長、失血量多以及并發(fā)癥率偏高，使得應(yīng)用受限。近年來微創(chuàng)外科理念持續(xù)深入發(fā)展，膽結(jié)石患者的微創(chuàng)治療日益受到關(guān)注，小切口膽囊切除術(shù)和腹腔鏡輔助下膽囊切除術(shù)均是近年來比較常用的膽結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)。其中小切口手術(shù)的設(shè)備要求低以及療效確切，同時(shí)創(chuàng)傷性較小。腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用能夠進(jìn)一步降低創(chuàng)傷性并獲得確切手術(shù)療效，然而對術(shù)者的操作能力有一定要求，同時(shí)費(fèi)用偏高[1]。本文將進(jìn)一步探究對于膽結(jié)石患者采用腹腔鏡或者小切口手術(shù)切除膽囊的實(shí)際治療效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

抽取2020年1月～2021年4月本院80例膽結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組：40例，男21例，女19例：年齡19～73歲，平均（41.7±1.6）歲；膽結(jié)石時(shí)間5個(gè)月～7年，平均（3.5±0.6）年。對照組：40例，男22例，女18例：年齡20～72歲，平均（41.8±1.5）歲；膽結(jié)石時(shí)間6個(gè)月～7年，平均（3.6±0.4）年。2組各項(xiàng)基礎(chǔ)資料具有可比性，P＞0.05。

1.2 方法

兩組均于術(shù)前完善各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，術(shù)中為氣管插管常規(guī)全麻。對照組為小切口膽囊切除術(shù)，于手術(shù)前進(jìn)行超聲檢查，從而明確膽囊的體表位置，進(jìn)行標(biāo)記，術(shù)中為平臥體位，作手術(shù)切口，長度約3.5～6.5cm，之后進(jìn)入腹腔，使手術(shù)視野充分顯露，對膽囊底頸部進(jìn)行提取，進(jìn)而使膽囊三角區(qū)能夠充分顯露，繼續(xù)對膽囊管和相應(yīng)動脈實(shí)施分離，進(jìn)行結(jié)扎、懸提，然而未直接切斷，再以電刀由患者膽囊底部持續(xù)朝頸部對膽囊進(jìn)行游離，之后進(jìn)行切斷。對膽囊動脈和膽囊管實(shí)施切斷以及結(jié)扎，并運(yùn)用電凝充分止血，縫合手術(shù)切口。同期觀察組則改為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中為頭高腳低體位，并向左側(cè)微微傾斜，患者臍部下緣作小切口，將腹壁進(jìn)行提起，之后放置氣腹針，創(chuàng)建二氧化碳?xì)飧?，繼續(xù)放置腹腔鏡設(shè)備，對腹腔狀況做詳細(xì)的探查。對膽囊三角局部結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)觀察，之后膽囊動脈與膽囊管實(shí)施分離，再通過鈦夾等在遠(yuǎn)、近端實(shí)施夾閉，之后兩夾間將其剪斷，將膽囊進(jìn)行切除，利用電凝充分止血，手術(shù)劍突穿刺孔妥善取出膽囊，將氣腹進(jìn)行消除，皮下組織實(shí)施縫合，創(chuàng)可貼對于手術(shù)切口實(shí)施敷貼。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①對比兩組的手術(shù)療效，顯效：結(jié)石清除效果良好，術(shù)后3日內(nèi)可恢復(fù)離床活動，未發(fā)生切口感染，以及右下腹疼痛等癥狀完全消失；有效：患者的結(jié)石清除效果滿意，存在切口疼痛，然而未發(fā)生感染，患者右下腹疼痛等癥狀完全消失；無效：存在結(jié)石殘留或相關(guān)疼痛癥狀等未改善；②記錄兩組患者的一般圍術(shù)期指標(biāo)，如術(shù)中切口長度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、失血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、臥床時(shí)間；③記錄兩組手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，如膽管損傷、切口感染、發(fā)熱、膽漏、出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)療效組間對比

手術(shù)治療總有效率，觀察組和對照組分別為100.00%和97.50%，P＞0.05，見表1。

表1.手術(shù)療效組間對比[n(%)]

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)組間對比

觀察組的切口長度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、失血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、臥床時(shí)間均?。ㄉ伲┯趯φ战M，P＜0.05，見表2。

表2.圍術(shù)期指標(biāo)組間對比(±s)

表2.圍術(shù)期指標(biāo)組間對比(±s)

組別 切口長度(cm) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 失血量(mL) 排氣時(shí)間(h) 臥床時(shí)間(h)觀察組 3.01±0.26 60.26±7.19 4.62±1.18 55.26±6.19 20.62±3.15 30.52±6.18對照組 4.32±1.19 68.59±10.05 7.65±1.62 78.59±8.53 29.96±6.53 41.38±8.19 t 4.162 7.065 5.292 9.635 7.056 8.618 P 0.005 0.000 0.003 0.000 0.002 0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率組間對比

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為2.50%，對照組為12.50%，P＜0.05，見表3。

表3.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率組間對比[n(%)]

3.討論

膽結(jié)石是十分常見的臨床疾病，該疾病的發(fā)生原因復(fù)雜，如年齡升高、飲食、性別、身體肥胖等。近年來膽結(jié)石在成人中的發(fā)病率高達(dá)10%以上，特別是女性群體當(dāng)中的肥胖者、40歲以上女性以及多產(chǎn)女性膽結(jié)石的發(fā)病率略高，該疾病在40～60歲的人群中發(fā)病率相對更高，且近年來膽結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢。根據(jù)結(jié)石的位置可將其分為膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石。根據(jù)結(jié)石的成分又可分為膽固醇類結(jié)石以及膽色素類結(jié)石。暴飲暴食、長期進(jìn)食油膩食物是膽結(jié)石發(fā)病的誘因，與此同時(shí)膽結(jié)石的發(fā)作也與身體抵抗力下降、精神緊張、焦慮以及長期疲勞等因素有關(guān)。大多數(shù)膽結(jié)石患者發(fā)病后并無明顯的癥狀表現(xiàn)，多是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，少部分患者可出現(xiàn)右上腹部的隱隱作痛，且呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作趨勢。其原因在于膽結(jié)石形成后引發(fā)局部炎癥進(jìn)而誘發(fā)右上腹部疼痛，還有少部分患者發(fā)病后表現(xiàn)為膽絞痛。其原因在于結(jié)石形成后使得膽道痙攣和收縮，所以出現(xiàn)比較劇烈的膽絞痛，患者時(shí)常伴隨惡心、嘔吐等癥狀，隨著膽絞痛的反復(fù)發(fā)作還可能引起梗阻性膽管炎，患者的癥狀為劇烈腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)以及身體高熱等威脅其生命健康。目前對于膽結(jié)石的診斷鑒別方法主要有血常規(guī)檢查、B超等影像學(xué)檢查、炎癥指標(biāo)檢查、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查等。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)水平的快速提升，膽結(jié)石的診斷鑒別質(zhì)量明顯提升，在患者確診后需要積極妥善治療，特別是急性發(fā)作患者需要盡早給予治療緩解患者的疼痛癥狀，抑制病情進(jìn)展。

目前手術(shù)是對該類患者的主要治療手段，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)應(yīng)用十分廣泛，具有確切的手術(shù)療效，在開腹手術(shù)中能夠與直視狀態(tài)下對于膽囊進(jìn)行切除，如遇患者膽囊三角解剖異?；虼嬖谥囟日尺B、炎癥以及水腫等情況時(shí)，還可通過順逆結(jié)合法進(jìn)行膽囊切除，該手術(shù)的應(yīng)用時(shí)間長，其適應(yīng)癥十分廣泛，并且手術(shù)的技術(shù)手段十分成熟，其技術(shù)設(shè)備等要求相對較低，在廣大的基層醫(yī)院能夠廣泛開展。然而隨著應(yīng)用的增多發(fā)現(xiàn)其缺陷性明顯，例如創(chuàng)傷性高容易造成大量出血，同時(shí)延緩了術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，特別是并發(fā)癥發(fā)生率偏高給患者帶來了一定的痛苦，不利于整體手術(shù)療效的提升。開腹膽囊切除術(shù)中創(chuàng)傷性大，患者的術(shù)后傷口愈合較為緩慢，受到劇烈疼痛影響患者的痛苦增加，容易出現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)不良，與此同時(shí)受到術(shù)后持續(xù)性的疼痛影響不利于患者的術(shù)后飲食、活動等恢復(fù)，甚至引起睡眠障礙及心理抑郁，對患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程以及生活質(zhì)量均構(gòu)成嚴(yán)重影響。近年來醫(yī)療技術(shù)水平快速提升，在開腹膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上新型微創(chuàng)特征的手術(shù)方案不斷衍生并被應(yīng)用于臨床，例如小切口膽囊切除術(shù)以及腹腔鏡膽囊切除術(shù)。此兩種外科手術(shù)方案與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，創(chuàng)傷性進(jìn)一步降低，手術(shù)中的失血量減少以及患者的術(shù)后恢復(fù)更快且疼痛感更輕，對于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有重要價(jià)值。因此以小切口膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)近年來成為膽結(jié)石患者治療中的主流手段，受到廣大術(shù)者和患者的青睞。

小切口膽囊切除術(shù)的應(yīng)用與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，切口明顯縮小同時(shí)創(chuàng)傷性較低，有利于加快術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，近年來獲得廣泛應(yīng)用[2-4]。小切口膽囊切除術(shù)是在傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展優(yōu)化而來，因此廣大外科醫(yī)生對于小切口膽囊切除術(shù)的手術(shù)要領(lǐng)掌握也比較容易，能夠在傳統(tǒng)開腹手術(shù)的基礎(chǔ)上快速掌握小切口膽囊切除術(shù)的操作要領(lǐng)，因此手術(shù)醫(yī)生的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)時(shí)間相對較短。此外小切口膽囊切除術(shù)對手術(shù)器械設(shè)備的要求并不高，所以也比較適合在廣大基層醫(yī)院中推廣應(yīng)用。與傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)相比，小切口膽囊切除術(shù)能夠有效降低手術(shù)創(chuàng)傷并縮小手術(shù)切口的長度，對于患者的腹部肌肉能夠起到確切的保護(hù)性作用，也有利于緩解手術(shù)患者的疼痛感，對于提升患者的術(shù)后生活質(zhì)量以及加快其術(shù)后康復(fù)有重要價(jià)值。小切口手術(shù)中由于切口長度的縮小，所以腹腔當(dāng)中患者其他臟器暴露面積也明顯減小，有利于降低患者感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。小切口手術(shù)的技術(shù)要求并不高，與此同時(shí)經(jīng)濟(jì)成本相對較低，所以近年來小切口膽囊切除術(shù)在各大基層醫(yī)院均具有廣泛應(yīng)用，已逐漸成為膽結(jié)石患者的常用治療手段。伴隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，在腹腔鏡設(shè)備的輔助下實(shí)施膽囊切除術(shù)更體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，與小切口手術(shù)對比術(shù)中操作時(shí)切口長度進(jìn)一步縮小，因此更具有美觀度，同時(shí)對機(jī)體造成的干擾減小，也可進(jìn)一步減少手術(shù)中的失血量，同時(shí)也可避免皮膚或肌肉發(fā)生黏連，在腹腔鏡設(shè)備的運(yùn)用過程中也可實(shí)現(xiàn)診療相結(jié)合，在手術(shù)操作的過程中還可對腹腔臟器的實(shí)際情況進(jìn)行一并觀察[5,6]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的舒適性高、痛苦小以及術(shù)后恢復(fù)快，因此近年來受到廣大術(shù)者和患者的青睞與追捧。特別是隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，使得該手術(shù)的操作逐漸簡單化，能夠提升手術(shù)操作質(zhì)量，手術(shù)中的出血對于患者手術(shù)視野的影響逐漸減輕，特別是腹腔鏡技術(shù)具有的放大作用能夠獲得清晰、廣闊的手術(shù)視野，這對于提升手術(shù)操作的精準(zhǔn)度以及減少或避免對患者周圍組織臟器造成副損傷有重要幫助。腹腔鏡手術(shù)近年來獲得廣泛應(yīng)用，其臨床優(yōu)勢獲得了進(jìn)一步的體現(xiàn)和充分發(fā)揮。然而腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用也存在一定的缺陷，例如部分合并重度炎癥患者周圍組織存在比較嚴(yán)重的黏連情況，此時(shí)腹腔鏡手術(shù)并不適用，與此同時(shí)腹腔鏡手術(shù)在應(yīng)用中對于設(shè)備要求高，同時(shí)對術(shù)者的操作能力也提出了相應(yīng)的要求，如若術(shù)中操作發(fā)生意外需要立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，從而確保患者的安全性。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對于術(shù)者操作要求較高也更為精細(xì)，若術(shù)者的手術(shù)操作不熟練，非常容易造成患者手術(shù)時(shí)間的延長，與此同時(shí)腹腔鏡膽囊切除術(shù)對于手術(shù)醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平均有較高要求，這使得醫(yī)生培養(yǎng)時(shí)間明顯延長。此外腹腔鏡手術(shù)中視野相對較小，可能對患者的膽總管等造成一定的損傷影響患者的手術(shù)視野，這也進(jìn)一步增加了手術(shù)操作難度。從本次的對比結(jié)果來看，兩組患者的手術(shù)治療總有效率都比較高，組間相比并無明顯差異。提示在膽結(jié)石患者治療中，采用腹腔鏡手術(shù)或者小切口手術(shù)均可獲得確切的臨床療效。然而在圍術(shù)期指標(biāo)的對比中，觀察組的失血量、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于同期對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯降低。表明與小切口手術(shù)對比，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)更有利于提升膽結(jié)石患者手術(shù)治療的安全性，并進(jìn)一步降低手術(shù)操作的創(chuàng)傷性，這對于提高整體手術(shù)療效以及改善患者的手術(shù)滿意度等均具有重要意義。

綜上所述，對于膽結(jié)石患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果與小切口手術(shù)較為類似，然而腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更低，以及術(shù)后恢復(fù)較快且創(chuàng)傷性更小。