葉曉鏗 林寧 唐力 柳之彥 郭國棟

1 福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院 （福建 福州 350001）

2 福建省立金山醫(yī)院超聲科 （福建 福州 350028）

3 福建省立醫(yī)院超聲科 （福建 福州 350001）

4 福建省立金山醫(yī)院婦產(chǎn)科 （福建 福州 350028）

5 福建省立金山醫(yī)院病理科 （福建 福州 350028）

內(nèi)容提要： 目的：探討胎盤三維能量多普勒指數(shù)（three-dimensional power Doppler index，3D-PDI）在子癇前期（preeclampsia，PE）孕婦中的應用價值。方法：選擇2018年5月～2021年8月就診于本院晚孕期孕婦的資料，122例孕婦分為子癇前期組（觀察組，60例）和正常妊娠組（對照組，62例）。用三維能量多普勒超聲（three-dimensional power Doppler ultrasound，3D-PDU）并通過超聲活檢法獲得的胎盤3D-PDI—血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）和血管化血流指數(shù)（vascularization flow index，VFI）來定量監(jiān)測胎盤血流灌注情況；CD34單克隆抗體染色法計數(shù)胎盤微血管密度（microvessel density，MVD）；比較兩組間的各項差異，并對3D-PDI（VI、FI、VFI）與MVD之間的關(guān)系進行多因素線性回歸分析。結(jié)果：觀察組孕婦體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組孕婦分娩孕周、VI、FI、VFI及MVD均明顯低于對照組（P＜0.05）；胎盤3D-PDI（VI、FI、VFI）與MVD均成正相關(guān)，且以VFI相關(guān)性最佳，三者B值分別為7.758、1.276、15.903。結(jié)論：超聲活檢法的應用擴大了3D-PDU的適用范圍，使得晚孕期的胎盤3D-PDI（VI、FI、VFI）更加準確方便快捷監(jiān)測子癇前期孕婦胎盤的血流情況，為臨床診療提供重要參考價值。

子癇前期（preeclampsia，PE）的發(fā)病率約為3%～8%，是造成全球孕產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的主要原因[1]。迄今為止其病因發(fā)病機制尚不明確，普遍認可的是子宮螺旋動脈重鑄失敗造成胎盤缺血缺氧發(fā)育不良，多種胎盤因子進入母體血液導致系統(tǒng)性炎癥反應和血管內(nèi)皮的損傷，最終發(fā)展為PE[2]，產(chǎn)后PE患者又可恢復正常，可見胎盤的異常對PE的發(fā)生起了非常重要的作用，因此，加強對胎盤的監(jiān)測有著十分重要的意義。本研究擬通過超聲活檢法獲得胎盤三維能量多普勒指數(shù)（three-dimensional power Doppler index，3D-PDI）：血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管化血流指數(shù)（vascularization flow index，VFI），用以監(jiān)測胎盤血流灌注情況，并計數(shù)產(chǎn)后胎盤微血管密度（Microvessel density，MVD），探討胎盤3D-PDI在晚孕期PE患者中的應用價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年5月～2021年8月在本院產(chǎn)前超聲檢查且在本院分娩的晚孕孕婦共122例，根據(jù)臨床表現(xiàn)分為子癇前期組（觀察組，60例）和正常妊娠組（對照組，62例），收集孕婦年齡、超聲檢查時孕周、身高、體重、分娩孕周、妊娠結(jié)果。子癇前期診斷標準依據(jù)人衛(wèi)第九版《婦產(chǎn)科學》。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，兩組孕婦均知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：①未在本院分娩；②孕婦本身患有嚴重心臟病、嚴重腎病、嚴重肝病等其他嚴重妊娠合并癥；③胎兒有結(jié)構(gòu)畸形或者染色體檢查有異常；④雙胞胎妊娠的妊娠期高血壓疾病孕婦及正常妊娠的雙胞胎孕婦；⑤因胎兒遮擋等原因影響胎盤血流顯示。

1.2 方法

1.2.1 超聲儀器：本研究所收集的超聲數(shù)據(jù)均使用GE Voluson E8超聲診斷儀獲取，配有腹部三維容積探頭，探頭頻率4.0～8.0MHz，可進行常規(guī)二維超聲、三維立體成像及三維能量多普勒血流成像。該診斷儀配備有虛擬組織計算機輔助分析（virtual organ computer-aided analysis，VOCAL）軟件。

1.2.2 胎盤3D-PDI采集：定位胎盤臍帶插入口后，啟動三維能量多普勒血管模式，以臍帶插入口為感興趣區(qū)，厚度包絡胎盤基底膜面至絨毛膜面的全部胎盤組織，以清晰顯示從基底部到絨毛膜面的血管，在胎兒安靜狀態(tài)下，囑孕婦屏氣或減小呼吸幅度時進行三維掃描，掃描時間10～15s。由計算機直接得出胎盤3D-PDI：VI、FI、VFI（圖1、圖2）。本研究中對孕婦的超聲檢查及測量分析工作均由同一名醫(yī)師完成。所有數(shù)據(jù)均存儲于硬盤內(nèi)，采用VOCAL軟件測量分析。

圖1.對照組胎盤三維能量多普勒指數(shù)

圖2.觀察組胎盤三維能量多普勒指數(shù)

1.2.3 胎盤微血管密度數(shù)據(jù)收集：在胎盤娩出后，于胎盤臍根部全層取材。用CD34單克隆抗體標記血管內(nèi)皮細胞并計數(shù)MVD（圖3），計數(shù)按文獻[3]的評判標準。

圖3.胎盤CD34染色顯示MVD（×200）

1.3 統(tǒng)計學分析

2.結(jié)果

2.1 觀察組和對照組孕婦相關(guān)資料分析

觀察組和對照組孕婦的年齡、檢查時孕周、胎盤厚度及胎盤位置差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組孕婦 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）高于對照組（P＜0.05）；觀察組孕婦的分娩孕周以及胎盤VI、FI、VFI、MVD均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1.觀察組和對照組孕婦相關(guān)資料比較

2.2 胎盤三維能量多普勒指數(shù)與微血管密度多因素線性回歸分析

以胎盤MVD作為因變量，臨床上認為對胎盤MVD有影響的變量作為自變量（組別、檢查時孕周、胎盤VI、分娩孕周、BMI）、（組別、檢查時孕周、胎盤FI、分娩孕周、BMI）、（組別、檢查時孕周、胎盤VFI、分娩孕周、BMI），分別進行多因素線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)胎盤3D-PDI（VI、FI、VFI）均與MVD成正相關(guān)，其中以VFI與MVD的相關(guān)度最高，B值分別為7.758（P＜0.01）、1.276（P＜0.05）、15.903（P＜0.01），見表2、3、4。

表2.胎盤VI與MVD多因素線性回歸分析

表3.胎盤FI與MVD多因素線性回歸分析

表4.胎盤VFI與MVD多因素線性回歸分析

3.討論

子癇前期的基本生理病理改變是全身小血管痙攣，造成各臟器血液灌注量減少，危害母胎健康。胎盤作為維持妊娠的重要器官在胎兒生長發(fā)育中起到非常重要的作用，其結(jié)構(gòu)和功能的異常直接影響胎兒的健康成長。隨著孕周增加，胎盤內(nèi)血管不斷增多、增粗，血流灌注量增高，三維能量多普勒超聲（three-dimensional power Doppler ultrasound,3DPDU）因不受血流方向和流速的影響，比常規(guī)彩色多普勒超聲更能夠顯示低速及極低速的血流和臟器內(nèi)的微小迂曲血管，對胎盤內(nèi)絨毛血管網(wǎng)的顯示與血管造影非常相似[4]。當采集完胎盤三維血流灌注圖后，通過VOCAL軟件獲得胎盤3D-PDI：VI，指感興趣區(qū)單位容積內(nèi)的血管數(shù)目，表示血管疏密程度；FI，指感興趣區(qū)內(nèi)血流信號的平均強度，表示掃查瞬間血細胞的數(shù)目；VFI，是前兩個指數(shù)的綜合表達，包含血管和血流信息。

隨著孕周增加，胎盤體積增大，到晚孕期3D-PDU已無法采集到整個胎盤血流。本研究采用超聲活檢法[5,6]，即通過獲取胎盤樹的代表性樣本來評估胎盤血流灌注的一種有效可重復替代方法，用球形取樣框獲取臍帶插入處胎盤實質(zhì)（不含絨毛膜面及基底膜面）作為感興趣區(qū)來獲得胎盤3D-PDI（VI、FI、VFI），此方法國外多有報道，但國內(nèi)較少。本研究結(jié)果顯示觀察組胎盤VI、FI、VFI均較正常組低（P＜0.01），與馬斌等[7]研究結(jié)果一致，提示PE患者絨毛內(nèi)血管數(shù)量減少，動脈管腔硬化變窄或者消失，導致胎盤血液灌注不足及母胎循環(huán)障礙的發(fā)生。MVD是反映血管數(shù)量的主要指標，常用CD34單克隆抗體作為血管內(nèi)皮細胞的特異性標志物[8]。觀察組MVD較正常組低（P＜0.01），說明PE患者胎盤絨毛內(nèi)血管少、管腔窄，可同時伴有絨毛間質(zhì)水腫、纖維素樣壞死等，與陳玉婷等[9]研究結(jié)果一致。胎盤3D-PDI（VI、FI、VFI）分別與胎盤MVD均成正相關(guān)，佐證了此超聲活檢法的可行性，也說明了在評價胎盤血管密度方面一定程度上可達到病理檢查的效果，因此即使在晚孕期無法獲取整個胎盤血流或因胎盤位置及胎兒影響等因素無法清晰顯示整個胎盤血流時，此方法只需要能清晰顯示臍帶插入處胎盤血流即可使用，提高了3D-PDU的適用范圍。

綜上所述，超聲活檢法的應用擴大了3D-PDU的適用范圍，3D-PDU可準確、無創(chuàng)，方便快捷地監(jiān)測子癇前期患者胎盤血液灌注情況，為產(chǎn)前評估胎盤的功能提供重要的依據(jù)，為臨床診療提供參考價值。