于龍 張立偉 夏茜 曾天祥 姜宏 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院介入血管外科 （遼寧 沈陽(yáng) 110000）

內(nèi)容提要： 目的：分析腎下型腹主動(dòng)脈瘤疾病特點(diǎn)，評(píng)價(jià)覆膜支架治療取得的效果，為血管外科手術(shù)治療工作提供參考。方法：選擇本院血管外科2018年12月～2019年8月的80例腎下型腹主動(dòng)脈瘤疾病患者，進(jìn)行分組手術(shù)治療。觀察組40例患者采取覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，對(duì)照組40例患者采取傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。比較2組受試腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者的治療情況，包括圍術(shù)期指標(biāo)與相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：組間圍術(shù)期指標(biāo)比較，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間（214.50±20.50）min、術(shù)中出血量（121.50±15.50）mL、術(shù)中輸血量（35.50±5.50）mL、ICU觀察時(shí)間（1.50±0.20）d、首次下床活動(dòng)（6.20±1.20）d、住院時(shí)間（9.50±1.50）d均明顯少于對(duì)照組，P＜0.05；組間術(shù)后切口感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率差異顯著，P＜0.05。結(jié)論：相較于開(kāi)腹手術(shù)治療，覆膜支架治療腎下型腹主動(dòng)脈瘤疾病具有明顯的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）即多種原因?qū)е碌母怪鲃?dòng)脈永久性擴(kuò)張，具有破裂傾向，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。外科手術(shù)是治療此類疾病的唯一有效手段，既往傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方式較常應(yīng)用，但是手術(shù)創(chuàng)傷情況也不可避免，從而導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)較慢、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)提高[1]。當(dāng)前，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、微創(chuàng)理念的普及，覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）開(kāi)始廣泛用于腹主動(dòng)脈瘤疾病治療中，手術(shù)具有微創(chuàng)特點(diǎn)，減少了患者的手術(shù)損傷、加速了術(shù)后康復(fù)、提高了手術(shù)安全性。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象選自血管外科，時(shí)間選自2018年12月～2019年8月，均為經(jīng)影像學(xué)檢查確診的腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者，患者腹部可觸及搏動(dòng)性腫塊，總計(jì)80例。將80例患者分組治療，2組腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者各40例。對(duì)照組：男30例，女10例；患者年齡48～72歲，平均（61.50±6.80）歲。觀察組：男29例，女11例；患者年齡47～73歲，平均（61.80±7.50）歲。腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者性別分布、年齡均值比較，P＞0.05，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者血管瘤直徑≥4.0cm、動(dòng)脈瘤頸部直徑≥1.5cm；②患者有配合能力，治療依從性良好；③患者對(duì)手術(shù)方案知情同意；④患者無(wú)血液疾病、凝血功能障礙等情況；⑤獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹部手術(shù)史患者；②心肝腎功能不全患者；③嚴(yán)重感染患者；④惡性腫瘤疾病患者。

1.2 方法

觀察組：術(shù)前積極控制患者血壓，經(jīng)檢查與溝通了解患者的病史、臟器狀況等。輔助患者平臥位，消毒鋪巾、麻醉，雙側(cè)腹股溝區(qū)斜切口顯露雙側(cè)股動(dòng)脈，遠(yuǎn)近端以血管牽引帶環(huán)繞固定，以肝素進(jìn)行全身肝素化，雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘（5F），腹主動(dòng)脈造影確認(rèn)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的可行性，DSA透視下于預(yù)安置支架主體側(cè)植入支架主體，雙腎動(dòng)脈通暢后，自對(duì)側(cè)股動(dòng)脈導(dǎo)入Terumo導(dǎo)絲，連接植入直型分支支架、支架主體，再次造影明確支架位置、動(dòng)脈瘤封閉情況。術(shù)后撤出支架輸送器、縫合切口、靜脈補(bǔ)液預(yù)防感染等治療。圍手術(shù)期出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏2例，加用Cuff后消失，Ⅱ型內(nèi)漏4例，術(shù)中未行處理，2例術(shù)中釋放分支支架后對(duì)側(cè)支架開(kāi)口壓閉，加裸支架后血流恢復(fù)。

對(duì)照組：術(shù)前準(zhǔn)備工作同觀察組，輔助患者仰臥位氣管插管全麻、消毒鋪巾，于患者腹正中處做切口，切開(kāi)皮膚分離皮下組織暴露瘤體，瘤體近遠(yuǎn)端頸部血管夾閉處理，切瘤體，瘤腔內(nèi)縫扎骶中動(dòng)脈開(kāi)口等位置，以人工血管動(dòng)脈吻合，經(jīng)檢查血流恢復(fù)后以動(dòng)脈瘤囊壁包裹縫合人工血管，術(shù)后處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、ICU觀察時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間）以及并發(fā)癥（臀部間歇性跛行、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂、切口感染、肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS21.0軟件，腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示以及χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示以及t檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 并發(fā)癥情況比較

觀察組、對(duì)照組腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)后臀部間歇性跛行、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表1，總發(fā)生率分別為32.50%、80.00%。組間術(shù)后并發(fā)癥情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，P＜0.05。

表1.腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者組間術(shù)后并發(fā)癥分析(n=80)

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組、對(duì)照組腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、ICU觀察時(shí)間以及術(shù)后首次下床活動(dòng)、住院時(shí)間情況見(jiàn)表2。組間圍術(shù)期指標(biāo)情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，P均＜0.05。

表2.腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者組間圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2.腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者組間圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)中輸血量(mL) ICU觀察時(shí)間(d) 首次下床活動(dòng)(d) 住院時(shí)間(d)觀察組 214.50±20.50 121.50±15.50 35.50±5.50 1.50±0.20 6.20±1.20 9.50±1.50對(duì)照組 295.50±22.30 603.50±20.50 550.50±10.50 2.50±0.30 8.50±1.30 16.50±2.50 t 16.9123 118.6153 173.9776 17.5412 8.2222 15.1851 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

3.討論

腎下型腹主動(dòng)脈瘤屬于主動(dòng)脈瘤類型，是多種因素導(dǎo)致的動(dòng)脈局部或彌漫擴(kuò)張[2]。雖然屬于良性病變，但病情發(fā)展期間有動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，增加了患者的生命安全威脅[3]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，此類疾病患者明顯增多，集中多發(fā)于高齡、心腦血管疾病、長(zhǎng)期吸煙家族病史人群，其中男性患者占比率較大[4]。根據(jù)疾病與腎動(dòng)脈的關(guān)系分析，分為腎上型、腎型、腎下型類型，腎下型最為常見(jiàn)[5]。關(guān)于此類疾病外科手術(shù)是唯一手段，考慮傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷較大等問(wèn)題，需不斷優(yōu)化手術(shù)方式[6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、微創(chuàng)技術(shù)的完善，腔內(nèi)治療技術(shù)取得了較好的臨床應(yīng)用效果[7]。覆膜支架置入術(shù)使用支架表面的覆膜覆蓋患者動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)近端，可以降低瘤腔壓力，穩(wěn)定內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)[8]。另外，覆膜支架多由鉑金支撐，聚四氟乙烯為外膜，增加了支架擴(kuò)張強(qiáng)度，降低了血管再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后移位和、血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，減少了患者術(shù)后并發(fā)癥[9]。為了確保手術(shù)效果，使用覆膜支架腔內(nèi)手術(shù)治療時(shí)，覆膜支架柔順度較差，進(jìn)入彎曲動(dòng)脈時(shí)有一定影響，所以手術(shù)治療時(shí)可選擇雙導(dǎo)管引導(dǎo)、較短支架，以增加引導(dǎo)管支持作用，助于進(jìn)入彎曲血管內(nèi)[10]。李興東等[11]研究指出，腹主動(dòng)脈瘤覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)安全有效，具有創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢(shì)，為了提高手術(shù)效率，需綜合分析患者動(dòng)脈瘤解剖形態(tài)、掌握適應(yīng)證等情況。筆者認(rèn)為，熟練掌握EVAR手術(shù)治療的臨床適應(yīng)癥是減少患者術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)的重要基礎(chǔ)。手術(shù)適應(yīng)癥包括：（1）腫瘤直徑大小超過(guò)5cm時(shí)需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，因女性腹主動(dòng)脈較男性更細(xì)，因此女性患者腫瘤直徑超過(guò)4.5cm時(shí)即可給予手術(shù)干預(yù)。（2）部分患者腫瘤直徑本身并不大，但生長(zhǎng)速度過(guò)快，每半年增長(zhǎng)超過(guò)0.5cm或每一年增加1cm時(shí)，應(yīng)盡快安排手術(shù)干預(yù)。（3）患者瘤體出現(xiàn)疼痛癥狀，應(yīng)給予手術(shù)干預(yù)，以避免出現(xiàn)破裂，造成感染危機(jī)生命。如患者同時(shí)合并下列情況之一，應(yīng)給予腔內(nèi)手術(shù)治療：①患者為高齡老人或合并較重的心、肝、腎、肺等重要器官衰竭病變無(wú)法耐受開(kāi)腹手術(shù)者；②比較難于行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療者，比如炎性AAA、合并先天性馬蹄腎的AAA、既往腹部有其他手術(shù)治療史者；③破裂AAA患者因急診EVAR死亡率顯著低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，因此臨床也優(yōu)先給予EVAR手術(shù)治療。

內(nèi)漏是臨床EVAR手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是術(shù)中被迫轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的主要誘因。內(nèi)漏通常指行EVAR手術(shù)治療時(shí)，出現(xiàn)支架血管腔外、動(dòng)脈瘤腔內(nèi)持續(xù)性的血流，經(jīng)影像學(xué)檢查可清晰顯影的情況。通常來(lái)說(shuō)，依據(jù)內(nèi)漏發(fā)生原因及解剖結(jié)構(gòu)分類，內(nèi)漏具體被分為4種類型：Ⅰ型臨床稱之為錨定區(qū)內(nèi)漏，形成原因?yàn)橹Ъ芙嘶蜻h(yuǎn)端與病變動(dòng)脈血管沒(méi)能進(jìn)行完全封閉，造成部分動(dòng)脈內(nèi)的血流持續(xù)向瘤腔內(nèi)流入；Ⅱ型也叫分支血管內(nèi)漏或反流性內(nèi)漏，臨床主要指腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈及分支有血流持續(xù)性向動(dòng)脈瘤腔內(nèi)流入；Ⅲ型也叫支架相關(guān)性內(nèi)漏，主要形成原因是外源性破壞引起，包括人工血管膜劈裂、模塊分支脫節(jié)及支架骨架脫節(jié)等；Ⅳ也叫支架滲漏，具體就是腹膜支架人工血管的孔隙出現(xiàn)滲漏。接受手術(shù)治療患者自身腹主動(dòng)脈先天發(fā)育情況、手術(shù)前及手術(shù)中測(cè)量不精準(zhǔn)、手術(shù)操作出現(xiàn)失誤、移植物本身存在瑕疵等都可能引起內(nèi)漏。本研究中，圍手術(shù)期有2例患者出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏，經(jīng)Cuff干預(yù)治療后癥狀消失，出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏4例，在手術(shù)期間未予以處置，2例患者在手術(shù)時(shí)釋放分支支架后對(duì)側(cè)支架開(kāi)口壓閉，加裸支架后血流恢復(fù)。筆者總結(jié)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，能夠有效降低Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率。臨證時(shí)認(rèn)真分析患者造影結(jié)果，分析內(nèi)漏形成的誘因，針對(duì)進(jìn)行干預(yù)治療，可顯著降低內(nèi)漏發(fā)生率。如支架釋放在瘤頸的位置較低時(shí)，可以通過(guò)應(yīng)用覆膜延伸支架的方式重新進(jìn)行定位，盡量在平腎動(dòng)脈時(shí)進(jìn)行釋放。如錨定區(qū)充分，內(nèi)漏形成與瘤頸形態(tài)異常、過(guò)度成角等因素有關(guān)時(shí)，可通過(guò)順應(yīng)性球囊擴(kuò)張讓支架良好貼附，或改用大號(hào)的Palmaz裸支架置入近端瘤頸處，讓支架與自體動(dòng)脈血管貼附性更佳。對(duì)輕微Ⅰ型內(nèi)漏，若延時(shí)3s以上顯影，可觀察一段時(shí)間再次造影觀察，也可術(shù)后進(jìn)行隨訪但作者并不推薦。

結(jié)合本文研究，采取覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的觀察組圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥情況均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療的對(duì)照組，P＜0.05。由此說(shuō)明，相對(duì)于傳統(tǒng)術(shù)式，覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)突出，滿足腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者治療需求。

綜上所述，覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)得到廣泛應(yīng)用和認(rèn)可，腎下型腹主動(dòng)脈瘤整體優(yōu)勢(shì)顯著，具有推行應(yīng)用價(jià)值。