彭志偉，王云清，朱自強(qiáng)，王建強(qiáng)，佟 磊

內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)(HTO)主要用于治療合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎。雖然在HTO術(shù)中會(huì)對淺層內(nèi)側(cè)副韌帶前緣進(jìn)行適當(dāng)松解，但是術(shù)后早期患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄并沒有改善[1-2]。有研究[3]證實(shí)，只有對淺層內(nèi)側(cè)副韌帶的完全松解后才能真正將軟骨的壓力由內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移到外側(cè)間室，但這同時(shí)也會(huì)帶來嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。因淺層內(nèi)側(cè)副韌帶是維持膝關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)，那么，我們能否通過適當(dāng)松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶以減小內(nèi)側(cè)間室的壓力？近年來，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，學(xué)者們[4-5]通過由內(nèi)向外適當(dāng)松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶以獲得更好的視野，并且術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)明顯的外翻不穩(wěn)。2019年6月～2020年3月，我科采用關(guān)節(jié)鏡下松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶聯(lián)合楔形HTO治療19例膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者，并與18例未松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶的患者進(jìn)行療效比較，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 合并內(nèi)翻畸形的膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎；② 年齡≤65歲；③ 關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常；④ 對術(shù)后活動(dòng)水平要求高。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并髕股關(guān)節(jié)病和外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎；② 關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯降低(屈曲攣縮>15°或屈曲<90°)。本研究共納入37例，男9例，女28例，年齡49～65(58.73±4.19)歲。膝關(guān)節(jié)X線片顯示K-L分級3級19例、4級18例。根據(jù)是否松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶將患者分為兩組。① 觀察組：采用關(guān)節(jié)鏡下松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶聯(lián)合楔形HTO治療，19例，男4例，女15例，年齡49～65(57.63±4.76)歲，BMI 17.5～33.5(26.84±3.69)kg/m2；膝關(guān)節(jié)X線片顯示K-L分級3級9例、4級10例。② 對照組：采用關(guān)節(jié)鏡下不松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶聯(lián)合楔形HTO治療，18例，男5例，女13例，年齡55～65(59.89±3.22)歲,BMI 21.4～33.5(25.73±3.34)kg/m2；膝關(guān)節(jié)X線片顯示K-L分級3級10例、4級8例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。兩組均由同一主刀醫(yī)師完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊咂脚P位。① 觀察組：做髕韌帶兩側(cè)旁關(guān)節(jié)間隙縱行切口，長約0.5 cm，切開皮膚、皮下組織，分離器分開關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)。插入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)檢查，隨后處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，對損傷半月板進(jìn)行成形或縫合，對軟骨損傷進(jìn)行消融，如有大塊軟骨剝脫行微骨折術(shù)，并清理炎性滑膜，去除骨贅，取出游離體。在膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力時(shí)用腰穿針沿半月板上緣或者下緣間斷刺入深層內(nèi)側(cè)副韌帶最緊張的部位，多次不同位置穿刺至內(nèi)側(cè)間隙增大至理想狀態(tài)為止，一般會(huì)伴有突破聲或張開感。之后于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做長6～8 cm楔形切口，顯露鵝足并向遠(yuǎn)端牽開，適當(dāng)松解淺層內(nèi)側(cè)副韌帶前緣，用Hohmann拉鉤沿脛骨后方緊貼骨面朝腓骨小頭方向插入，保護(hù)后方血管神經(jīng)，于鵝足邊緣朝向腓骨頭尖部和腓骨頭周徑之間打入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針深達(dá)脛骨外側(cè)皮質(zhì)，測量深度后平行打入第2枚導(dǎo)針，計(jì)算鋸片進(jìn)入深度后，在鋸片上標(biāo)記，緊貼2枚導(dǎo)針的下方進(jìn)行水平截骨。截骨完成后，改用小而窄的鋸片進(jìn)行前方的上行截骨，用撐開器撐開截骨間隙，達(dá)到計(jì)劃撐開高度后，放置下肢力線桿，透視下確定力線桿位于脛骨嵴外側(cè)斜坡處，Tomofix鎖定鋼板固定。② 對照組：除在關(guān)節(jié)鏡操作時(shí)未行深層內(nèi)側(cè)副韌帶松解，其余步驟與觀察組一致。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)皮下注射低分子肝素鈉或口服利伐沙班抗凝2周，術(shù)后早期使用間歇充氣下肢靜脈加壓泵預(yù)防血栓形成。術(shù)后不使用支具，不限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，6周內(nèi)患肢持續(xù)非負(fù)重功能鍛煉(伸膝直腿抬高、負(fù)重以及膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉等)，6周后完全負(fù)重練習(xí)行走。半年后開始逐漸恢復(fù)日常活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第9個(gè)月開始長跑等運(yùn)動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量至膝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 記錄術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)線匯聚角(JLCA，即股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)線和脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)線的夾角)、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙(MJO，即股骨髁最低點(diǎn)與脛骨平臺(tái)的垂直距離)。② 采用WOMAC評分、疼痛VAS評分(按0～100 mm評分)評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度。③ 記錄膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況。④ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間1～1.5年。

2.1 兩組JLCA、MJO比較見表1。JLCA：觀察組術(shù)后2 d、3個(gè)月較術(shù)前明顯減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后2 d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組術(shù)后2 d與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前、術(shù)后2 d明顯減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2 d、3個(gè)月觀察組均小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MJO：兩組術(shù)后2 d、3個(gè)月均較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2 d觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后3個(gè)月兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)前后JLCA、MJO比較

2.2 兩組WOMAC評分、疼痛VAS評分比較見表2。WOMAC評分、疼痛VAS評分：兩組術(shù)后3個(gè)月、1年均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月、1年觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后WOMAC評分、疼痛VAS評分比較

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較對照組：術(shù)前屈曲 125°～150°(138.4°±6.1°)，伸直-10°～-3°(-6.9°±1.7°)；末次隨訪時(shí)屈曲 129°～150°(139.1°±5.7°)，伸直-10°～-5°(-7.8°±1.5°)；末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組：術(shù)前屈曲 120°～150°(138.9°±7.9°)，伸直-10°～-5°(-7.4°±1.4°)；末次隨訪時(shí)屈曲 130°～150°(141.7°± 5.8°)，伸直-10°～-5°(-8.3°±1.3°)；末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組末次隨訪時(shí)屈曲、伸直活動(dòng)度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況兩組術(shù)后均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)情況，均未出現(xiàn)切口愈合不良、關(guān)節(jié)松動(dòng)、關(guān)節(jié)僵硬及置入物排異等相關(guān)并發(fā)癥。

2.5 兩組典型病例見圖1～10。

圖1 患者，女，50歲，左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，采用關(guān)節(jié)鏡下松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶聯(lián)合楔形HTO治療 A.術(shù)前X線片，顯示JLCA 4.9°，MJO 2.1 mm；B.術(shù)后2 d X線片，顯示JLCA 2.1°，MJO 5.1 mm；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示JLCA 2°，MJO 7.3 mm 圖2 患者，女，63歲，左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，采用關(guān)節(jié)鏡下松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶聯(lián)合楔形HTO治療 A.術(shù)前X線片，顯示JLCA 5.9°，MJO 3.2 mm；B.術(shù)后2 d X線片，顯示JLCA 4.2°，MJO 5.4 mm；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示JLCA 3.1°，MJO 8.5 mm 圖3 患者，男，57歲，右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，采用關(guān)節(jié)鏡下松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶聯(lián)合楔形HTO治療 A.術(shù)前X線片，顯示JLCA 3.6°，MJO 5.1 mm；B.術(shù)后2 d X線片，顯示JLCA 1.5°，MJO 8.3 mm；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示JLCA 1.3°，MJO 8.9 mm 圖4 患者，男，49歲，左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，采用關(guān)節(jié)鏡下松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶聯(lián)合楔形HTO治療 A.術(shù)前X線片，顯示JLCA 7.4°，MJO 1.5 mm；B.術(shù)后2 d X線片，顯示JLCA 3.4°，MJO 5.3 mm；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示JLCA 1.9°，MJO 7.3 mm 圖5 患者，女，58歲，左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，采用關(guān)節(jié)鏡下松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶聯(lián)合楔形HTO治療 A.術(shù)前X線片，顯示JLCA 3.2°，MJO 4.5 mm；B.術(shù)后2 d X線片，顯示JLCA 1.2°，MJO 7.9 mm；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示JLCA 1.2°，MJO 8.6 mm

圖6 患者，男，61歲，右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，采用關(guān)節(jié)鏡下楔形HTO治療，不松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶 A.術(shù)前X線片，顯示JLCA 6.2°，MJO 2.9 mm；B.術(shù)后2 d X線片，顯示JLCA 5.3°，MJO 3.3 mm；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示JLCA 3.2°，MJO 5.9 mm 圖7 患者，女，62歲，左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，采用關(guān)節(jié)鏡下楔形HTO治療，不松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶 A.術(shù)前X線片，顯示JLCA 6.3°，MJO 3.3 mm；B.術(shù)后2 d X線片，顯示JLCA 6.1°，MJO 3.6 mm；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示JLCA 1.7°，MJO 5.1 mm 圖8 患者，女，56歲，左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，采用關(guān)節(jié)鏡下楔形HTO治療，不松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶 A.術(shù)前X線片，顯示JLCA 3.2°，MJO 4.1 mm；B.術(shù)后2 d X線片，顯示JLCA 3.2°，MJO 4.0 mm；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示JLCA 2.5°，MJO 5.8 mm 圖9 患者，男，55歲，左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，采用關(guān)節(jié)鏡下楔形HTO治療，不松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶 A.術(shù)前X線片，顯示JLCA 5.1°，MJO 2.1 mm；B.術(shù)后2 d X線片，顯示JLCA 5.0°，MJO 2.5 mm；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示JLCA 2.3°，MJO 6.1 mm 圖10 患者，女，56歲，左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，采用關(guān)節(jié)鏡下楔形HTO治療，不松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶 A.術(shù)前X線片，顯示JLCA 4.8°，MJO 2.1 mm；B.術(shù)后2 d X線片，顯示JLCA 4.7°，MJO 2.9 mm；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示JLCA 2.4°，MJO 2.2 mm

3 討論

雖然HTO的有效性為大家公認(rèn)，但其手術(shù)過程中仍存在一些爭議，術(shù)者們[3,6-8]都在尋求更優(yōu)的手術(shù)改進(jìn)方式。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，術(shù)者們開始青睞于在行HTO前采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，這樣能明顯緩解患者癥狀[9-11]。然而，一些細(xì)心的學(xué)者[1-2]發(fā)現(xiàn)，HTO術(shù)后初期膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力并沒有因此得到減小。van Egmond et al[3]的尸體研究中報(bào)道了在對內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行松解后，內(nèi)側(cè)間室的平均接觸壓力、峰值接觸壓力和接觸面積均下降，這些結(jié)果表明松解內(nèi)側(cè)副韌帶可能有助于減少內(nèi)側(cè)軟骨的負(fù)荷。雖然我們在HTO過程中也對淺層內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行了適當(dāng)松解，然而Agneskirchner et al(2005年)的生物力學(xué)尸體研究表明，隨著截骨間隙的撐開，淺層內(nèi)側(cè)副韌帶松解所獲得的關(guān)節(jié)間隙會(huì)被代償甚至變得更小。我們的研究結(jié)果與之基本一致，本研究中，對照組JLCA術(shù)后2 d與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，MJO術(shù)后2 d雖然較術(shù)前改善，但明顯低于觀察組(P<0.01)。

本研究觀察組對深層內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行了適當(dāng)?shù)乃山猓⑴c未松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的對照組患者進(jìn)行了比較。我們認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶可獲得一個(gè)更好的視野，可通過標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)鏡入口更好地觀察脛骨內(nèi)側(cè)股腔室，而不需要進(jìn)一步做切口，避免外側(cè)刺傷，從而減少了多余損傷，降低了術(shù)后感染的可能。本研究兩組術(shù)后均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)情況，無切口愈合不良、關(guān)節(jié)松動(dòng)、關(guān)節(jié)僵硬及置入物排異等相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后2 d觀察組JLCA明顯小于對照組、MJO明顯大于對照組(P<0.01),術(shù)后3個(gè)月兩組JLCA、MJO逐漸接近。提示松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶能夠在術(shù)后早期獲得更好的關(guān)節(jié)間隙，而術(shù)后3個(gè)月后無論是否松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶，均會(huì)獲得比較滿意的MJO。盡管如此，松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶的患者關(guān)節(jié)功能及癥狀緩解卻明顯優(yōu)于未松解深層內(nèi)側(cè)副韌帶的患者。本研究中，WOMAC評分、疼痛VAS評分兩組術(shù)后3個(gè)月、1年均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月、1年觀察組均低于對照組(P<0.05)。由此可見，關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合楔形HTO治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎中，由內(nèi)向外對深層內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃山庠缙谀軌颢@得一個(gè)理想的內(nèi)側(cè)間室壓力和關(guān)節(jié)間隙，更早緩解患者癥狀，使患者獲得更好的康復(fù)效果。

綜上所述，HTO前在關(guān)節(jié)鏡下由內(nèi)向外對深層內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃山?，能夠更加方便關(guān)節(jié)鏡處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，能夠獲得更理想的MJO以及更小的內(nèi)側(cè)間室壓力，對患者術(shù)后癥狀的改善及功能的恢復(fù)均有很好的增益效果。