薛 軍,蔣 毅，任忠明,吳 鵬,申世源,魏海清，謝國(guó)慶，吳可沁

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，一般內(nèi)側(cè)間室最先累及，且受累最嚴(yán)重。單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快和保留本體感覺(jué)等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要術(shù)式[1-2]。UKA可選擇活動(dòng)平臺(tái)和固定平臺(tái)兩種假體，活動(dòng)平臺(tái)在關(guān)節(jié)表面之間具有更高的整合度，減少了接觸應(yīng)力，但其要求內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有一定的張力以防止墊片脫位；而固定平臺(tái)允許內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙更寬松，且不容易出現(xiàn)墊片脫位和不穩(wěn)定。兩者各有其優(yōu)、缺點(diǎn)，究竟如何選擇，一直備受爭(zhēng)議。2016年6月～2019年1月，我們采用UKA治療111例膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者，本研究比較活動(dòng)平臺(tái)和固定平臺(tái)兩種假體的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① X線檢查提示外側(cè)間室高度正常，內(nèi)側(cè)間室符合Kellgren-Lawrence的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ級(jí)及以上；② 疼痛集中在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，外側(cè)間室無(wú)明顯癥狀；③ MRI檢查提示內(nèi)側(cè)間室退行性改變?yōu)橹鳎敖徊骓g帶及內(nèi)側(cè)副韌帶功能正常；④ 配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，隨訪至少2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 感染性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；② 伸屈活動(dòng)范圍<100°，內(nèi)翻角度>15°,屈曲攣縮>10°；③ 術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有關(guān)節(jié)腔穿刺史；④ 有重度骨質(zhì)疏松癥；⑤ 合并心、腦、肝、腎等疾病預(yù)計(jì)不能耐受手術(shù)。

1.2 病例資料本研究納入111例，根據(jù)使用假體的不同將患者分為兩組。① 活動(dòng)平臺(tái)組：采用Oxford活動(dòng)平臺(tái)假體治療，63例，男29例，女34例，年齡52～82(64.53±7.25)歲。體重指數(shù)19～28 kg/m2。左膝30例，右膝33例。術(shù)前疼痛VAS評(píng)分5～9分，KSS評(píng)分41～70分。② 固定平臺(tái)組：采用ZUK固定平臺(tái)假體治療，48例，男22例，女26例，年齡53～76(63.61±6.53)歲。體重指數(shù)19～28 kg/m2。左膝21例，右膝27例。術(shù)前疼痛VAS評(píng)分5～9分，KSS評(píng)分35～72分。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，基于醫(yī)院可用性置入物的規(guī)定，術(shù)前告知兩種假體的不同及相關(guān)價(jià)格，讓患者及家屬自行選擇，并簽署選擇及知情同意書(shū)。由同一位主任醫(yī)師主刀完成手術(shù)。

1.3手術(shù)方法基礎(chǔ)麻醉+股神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P位(活動(dòng)平臺(tái)組雙下肢置于固定架臺(tái)上，微屈髖，患肢小腿自然下垂，屈膝可達(dá)120°)。于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)做髕旁切口，長(zhǎng)約8 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜、部分股四頭肌及關(guān)節(jié)囊，外推髕骨，屈曲膝關(guān)節(jié)，顯露內(nèi)側(cè)間室。術(shù)中常規(guī)檢查髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷程度、前交叉韌帶張力和外側(cè)間室關(guān)節(jié)面，切除內(nèi)側(cè)半月板和脛骨、股骨髁以及髕骨周緣的骨贅，注意避免損傷前交叉韌帶及外側(cè)半月板前角。(1)脛骨平臺(tái)截骨：行脛骨髓外定位，引導(dǎo)器連桿使用束帶緊固于踝關(guān)節(jié)處，脛骨截骨導(dǎo)板與內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)平行，并垂直于脛骨解剖軸線，安裝脛骨截骨導(dǎo)向器，首先于前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)內(nèi)側(cè)，矢狀面平行于脛骨長(zhǎng)軸，而冠狀面后傾(Oxford活動(dòng)平臺(tái)假體通常為7°，ZUK固定平臺(tái)假體通常為5°)進(jìn)行截骨(如有屈曲攣縮，適當(dāng)減小后傾角)，選用合適大小脛骨試模能完整覆蓋周圍皮質(zhì)骨。(2)股骨截骨：① 活動(dòng)平臺(tái)組：屈膝位股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位，手動(dòng)插入與股骨長(zhǎng)軸平行的空心髓內(nèi)桿，安裝股骨鉆孔引導(dǎo)器及截骨導(dǎo)向器，行股骨后髁截骨后用0號(hào)研磨桿對(duì)股骨進(jìn)行研磨，然后根據(jù)膝關(guān)節(jié)屈曲及伸直間隙的不同采用對(duì)應(yīng)型號(hào)的研磨桿對(duì)股骨進(jìn)行研磨，直至膝關(guān)節(jié)屈伸間隙相等。② 固定平臺(tái)組：采用間隙定位法，先伸膝位選擇合適厚度的金屬墊塊插入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，將遠(yuǎn)端股骨截骨板固定后切除股骨遠(yuǎn)端；改屈膝位選擇合適的股骨截骨導(dǎo)向器緊貼遠(yuǎn)端股骨髁截骨面固定，截除后髁及后斜面，完成股骨側(cè)截骨準(zhǔn)備。(3)假體安裝：安裝假體試模，做關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，檢查假體活動(dòng)良好，無(wú)撞擊，松緊適宜、軌跡良好后再安裝脛骨側(cè)和股骨側(cè)假體，分別用骨水泥填充固定，安裝聚乙烯墊片，待骨水泥完全固化后用大量生理鹽水沖洗，放置1根引流管，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理冰敷24 h，術(shù)后6 h后常規(guī)給予低分子肝素預(yù)防血栓。術(shù)后第1天即在床上行直腿抬高、股四頭肌收縮及踝泵功能鍛煉；術(shù)后第2天拔除引流管后即可在助行器輔助下部分負(fù)重行走，并行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；術(shù)后1周逐步加強(qiáng)力量訓(xùn)練及屈伸范圍鍛煉；術(shù)后3個(gè)月時(shí)完全負(fù)重行走。

1.5觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間；② 術(shù)后1周及術(shù)后2年疼痛VAS評(píng)分、KSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度(ROM)，術(shù)后1周髖膝踝角(HKA)；③ 感染、血栓及假體脫位、松動(dòng)、透亮線等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間2～4年。

2.1 兩組手術(shù)情況比較兩組切口長(zhǎng)度6～10 cm。手術(shù)時(shí)間：活動(dòng)平臺(tái)組48～72(59.16±7.23)min，固定平臺(tái)組44～73(57.76±5.87)min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.116)。

2.2 兩組疼痛VAS評(píng)分、KSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲ROM比較見(jiàn)表1。疼痛VAS評(píng)分：兩組術(shù)后2年均低于術(shù)后1周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；KSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲ROM：兩組術(shù)后2年均高于術(shù)后1周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；3項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后1周、2年兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組疼痛VAS評(píng)分、KSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲ROM比較

2.3 兩組手術(shù)前后HKA比較見(jiàn)表2。通過(guò)對(duì)下肢全長(zhǎng)X線片上機(jī)械軸的分析，HKA兩組術(shù)后1周均大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前、術(shù)后1周兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但HKA差值(術(shù)后1周-術(shù)前)活動(dòng)平臺(tái)組大于固定平臺(tái)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明活動(dòng)平臺(tái)組在恢復(fù)下肢力線方面更有優(yōu)勢(shì)。

表2 兩組手術(shù)前后HKA比較

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、側(cè)副韌帶損傷、骨折等術(shù)中并發(fā)癥；切口均甲級(jí)愈合，未發(fā)生切口感染及深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥。活動(dòng)平臺(tái)組1例(1.6%)術(shù)后12個(gè)月發(fā)生感染，經(jīng)外院非手術(shù)治療無(wú)效后，行清創(chuàng)、更換襯墊及術(shù)后規(guī)律抗感染治療后治愈；活動(dòng)平臺(tái)組2例(3.2%)、固定平臺(tái)組1例(2.1%)在術(shù)后 3～6個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)生理透亮線(全部為脛骨組件側(cè))，予隨訪觀察，其中1例無(wú)癥狀，2例行走時(shí)膝關(guān)節(jié)有輕度疼痛，不影響生活，均于術(shù)后1年后緩解，透亮線也未進(jìn)一步進(jìn)展；其余患者未發(fā)現(xiàn)假體脫位、松動(dòng)及骨折、外側(cè)間室關(guān)節(jié)炎進(jìn)展等并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見(jiàn)圖1～6。

圖1 患者，男，71歲，右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，行UKA治療，采用ZUK固定平臺(tái)假體 A.術(shù)前X線片，顯示右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間室狹窄明顯，接近骨對(duì)骨表現(xiàn);B.術(shù)后3 d X線片，顯示假體位置良好;C.術(shù)后2年X線片，顯示脛骨組件側(cè)生理透亮線，其余假體位置良好 圖2 患者，女，69歲，左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，行UKA治療，采用ZUK固定平臺(tái)假體 A.術(shù)前X線片，顯示左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間室狹窄明顯，接近骨對(duì)骨表現(xiàn);B.術(shù)后3 d X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后2年X線片，顯示假體位置良好，未見(jiàn)明顯透亮線 圖3 患者，女，67歲，右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，行UKA治療，采用ZUK固定平臺(tái)假體 A.術(shù)前X線片，顯示右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間室骨對(duì)骨表現(xiàn)；B.術(shù)后3 d X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后2年X線片，顯示假體位置良好，未見(jiàn)明顯透亮線 圖4 患者，男，73歲，右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，行UKA治療，采用Oxford活動(dòng)平臺(tái)假體 A.術(shù)前X線片，顯示右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間室骨對(duì)骨表現(xiàn)；B.術(shù)后3 d X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后2年X線片，顯示假體位置良好，未見(jiàn)明顯透亮線 圖5 患者，男，60歲，左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，行UKA治療，采用Oxford活動(dòng)平臺(tái)假體 A.術(shù)前X線片，顯示左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間室狹窄明顯，骨對(duì)骨表現(xiàn)；B.術(shù)后3 d X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后2年X線片，顯示假體位置良好，未見(jiàn)明顯透亮線 圖6 患者，女，60歲，右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，行UKA治療，采用Oxford活動(dòng)平臺(tái)假體 A.術(shù)前X線片，顯示右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間室狹窄；B.術(shù)后3 d X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后2年X線片，顯示脛骨組件側(cè)生理透亮線，其余假體位置良好

3 討論

從早中期隨訪來(lái)看，戴雪松 等[3]研究表明，活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)UKA術(shù)后在并發(fā)癥發(fā)生率及KSS評(píng)分方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，活動(dòng)平臺(tái)的股骨髁假體與內(nèi)襯的匹配度高，接觸面積大，即使在對(duì)線不佳時(shí)也不至于產(chǎn)生局部應(yīng)力過(guò)高和磨損增加；而固定平臺(tái)對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高，下肢需良好的對(duì)線，否則可能因點(diǎn)效應(yīng)導(dǎo)致過(guò)量的聚乙烯磨損而使假體遠(yuǎn)期生存率下降。其它一些早中期隨訪的Meta分析[4-6]同樣顯示，活動(dòng)平臺(tái)組和固定平臺(tái)組在并發(fā)癥、生存率以及功能結(jié)局方面無(wú)明顯差異。本研究中，手術(shù)時(shí)間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，疼痛VAS評(píng)分、KSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲ROM兩組術(shù)后2年均優(yōu)于術(shù)后1周(P<0.001)，術(shù)后1周、2年兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明在嚴(yán)格把握適應(yīng)證和規(guī)范手術(shù)操作前提下，活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)均能取得滿意的早期療效。從長(zhǎng)期隨訪來(lái)看，Parratte et al[7]長(zhǎng)達(dá)15年的隨訪顯示，活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)UKA的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分相當(dāng)，末次隨訪時(shí)的翻修率上無(wú)明顯差異，分別為15%和12%；而影像學(xué)上，活動(dòng)平臺(tái)組的過(guò)度矯正和透亮線發(fā)生率更高。Neufeld et al[8]超過(guò)10年的隨訪研究表明，在UKA中活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)的假體10年生存率分別為90.9%和88.0%。

良好的下肢力線是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后影響生存率的決定性因素?；顒?dòng)平臺(tái)UKA術(shù)后外側(cè)間室承重的趨勢(shì)更大，在Parratte et al[7]的研究中，活動(dòng)平臺(tái)組膝關(guān)節(jié)外側(cè)的承重(Kennedy和White分區(qū)中的第3區(qū))更大(固定平臺(tái)組為1%,活動(dòng)平臺(tái)組為8%)，原因可能是為了防止墊片脫位而選擇了更大的假體型號(hào)，認(rèn)為肢體力線是墊片厚度的作用，而不是股骨和脛骨組件的對(duì)線原因。UKA術(shù)后過(guò)度糾正力線會(huì)導(dǎo)致膝外翻，從而引起對(duì)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者需翻修；下肢力線過(guò)度內(nèi)翻會(huì)加快聚乙烯的磨損，同樣會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失??；而術(shù)后的機(jī)械軸通過(guò)膝關(guān)節(jié)中心或者稍偏內(nèi)側(cè)間室均可獲得良好的手術(shù)療效。Kim et al[9]的研究指出，輕度內(nèi)翻的術(shù)后對(duì)線對(duì)UKA術(shù)后的長(zhǎng)期結(jié)局很重要。有學(xué)者[10-11]也主張不要將下肢力線過(guò)度矯正至外翻位，這也與Neufeld et al[8]的遠(yuǎn)期翻修原因相符合。本研究中，HKA差值(術(shù)后1周-術(shù)前)活動(dòng)平臺(tái)組大于固定平臺(tái)組，說(shuō)明活動(dòng)平臺(tái)在恢復(fù)下肢力線方面更有優(yōu)勢(shì)，考慮與假體設(shè)計(jì)理念有關(guān)，活動(dòng)平臺(tái)需要內(nèi)側(cè)副韌帶有一定的張力使股骨和脛骨組件之間緊密貼合以防止墊片脫位，但要警惕過(guò)度矯正；而固定平臺(tái)則需要內(nèi)側(cè)有約2 mm的間隙，使置入物之間保持一定的松弛度，以防止聚乙烯磨損，內(nèi)側(cè)副韌帶張力的差異可能導(dǎo)致了兩種假體校正角度的差異。

UKA治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎在嚴(yán)格把握適應(yīng)證和規(guī)范手術(shù)操作的前提下，活動(dòng)與固定平臺(tái)兩種假體均可取得滿意的臨床療效，活動(dòng)平臺(tái)在恢復(fù)下肢力線方面更有優(yōu)勢(shì)。