張中花

(乳山市人民醫(yī)院眼科，山東威海 264500)

白內(nèi)障是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)中常見的眼科疾病，患者的年齡、遺傳以及營(yíng)養(yǎng)吸收不良等均是引發(fā)這類疾病的危險(xiǎn)因素。當(dāng)人體內(nèi)晶狀體代謝發(fā)生紊亂時(shí)，很容易會(huì)造成晶狀體蛋白質(zhì)發(fā)生性狀改變進(jìn)而導(dǎo)致渾濁，這時(shí)，眼球的晶狀體囊膜的通透性就會(huì)大幅度下降，在這一過(guò)程中光線就不能通過(guò)該部位將事物的影像傳到視網(wǎng)膜上，進(jìn)而患者就會(huì)出現(xiàn)視物模糊等癥狀。在白內(nèi)障初期，臨床上需要通過(guò)加強(qiáng)藥物治療以延緩患者疾病的發(fā)展進(jìn)程，但是當(dāng)白內(nèi)障癥狀成熟穩(wěn)定后，再使用藥物治療就會(huì)非常困難，也很難發(fā)揮出藥物的實(shí)際藥效[1-2]。對(duì)于這一類的患者，在臨床上就可以使用超聲乳化方法進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，或者使用小切口白內(nèi)障囊外摘術(shù)進(jìn)行治療，但是由于硬核白內(nèi)障的硬度和韌性較強(qiáng)，使用超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)需要花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間，同時(shí)也會(huì)受到熱效應(yīng)的影響，進(jìn)而使患者的眼部受到損傷，加大治療的難度，并延長(zhǎng)患者康復(fù)的時(shí)間。相比之下，進(jìn)行小切口白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)花費(fèi)的時(shí)間更短，手術(shù)的切口更小，因此，在手術(shù)前、中、后的安全性均較高?；诖?，為進(jìn)一步探究上述兩種手術(shù)的有效性和實(shí)際效果，本次選取108例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年3月在乳山市人民醫(yī)院接受治療的108例硬核白內(nèi)障患者為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為研究組和對(duì)照組，兩組各有54例。其中，對(duì)照組男性患者30例，女性患者24例；年齡71～92歲，平均年齡（79.6±1.9）歲；手術(shù)前視力0.08～0.15，平均0.10±0.01。研究組男性患者22例，女性患者32例；年齡69～90歲，平均年齡（79.8±1.2）歲；手術(shù)前視力0.07～0.16，平均0.12±0.01。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)前視力方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)乳山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行，且均通過(guò)患者家屬同意。診斷標(biāo)準(zhǔn)：白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)為有明確的危害因素，如化學(xué)和物理方面的，以晶狀體渾濁為主要特征，通常有以下表現(xiàn)：透鏡檢查，鏡片周圍或后極部分有一點(diǎn)暗影；裂隙燈顯微鏡下，晶體周圍或后極有些模糊，皮層仍然是透明的，或者是晶體后極的水瘢樣變化。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者全部為第一次接受手術(shù)，或者是單眼進(jìn)行手術(shù)治療；②所有的患者眼部晶狀體核的硬度都在3級(jí)或是4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病史；②有嚴(yán)重的血液疾病；③近視程度較高；④存在翼狀胬肉、鞏膜睫狀體感染。

1.2 治療方法 對(duì)研究組患者采用小切口囊外摘除手術(shù)，在手術(shù)之前，對(duì)患者進(jìn)行散瞳處理，并對(duì)患者采用表面麻醉與結(jié)膜下局部浸潤(rùn)麻醉相結(jié)合的方式，沿著患者側(cè)面眼球上方的角膜將眼球結(jié)膜剪開，結(jié)膜瓣部位將穹隆部作為基底。接著在角膜曲率最陡子午線距離眼角膜邊緣2.5 mm處，做出一個(gè)長(zhǎng)度大約6 mm的鞏膜隧道切口，進(jìn)而開展環(huán)形撕囊，并使用水分離晶狀體核，將核盡可能地置于前房位置。同時(shí)，在核的周圍注入合適的黏彈劑，并使用晶狀體核圈將晶狀體核盡可能地娩出，在囊袋和前房?jī)?nèi)分別進(jìn)行適量黏彈劑的注入，植入后房型人工晶體于囊袋中。最后，使用灌注液對(duì)前房?jī)?nèi)的黏彈劑進(jìn)行調(diào)換。因鞏膜切口在手術(shù)后比較常規(guī)，所以不需要將其縫合起來(lái)，術(shù)后結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏適量（ALCON CUSI s. a. ，國(guó)藥準(zhǔn)字：HJ20181126，規(guī)格：3.5g/支）。

對(duì)照組患者采用超聲乳化手術(shù)，患者手術(shù)部位的麻醉，結(jié)膜瓣、鞏膜隧道的制作等方面與研究組沒(méi)有區(qū)別。兩者之間的區(qū)別在于采用超聲乳化手術(shù)的患者切口大小比研究組要小，大約2 mm。手術(shù)使用（德國(guó)萊司，S7型）顯微鏡，由護(hù)士在術(shù)前根據(jù)患者所需的瞳距、倍數(shù)及高度調(diào)整好倍數(shù)大小。超聲乳化儀應(yīng)用美國(guó)ALLERAN的超聲波乳化儀。在乳化儀參數(shù)的調(diào)整上，將能量調(diào)整為55%，負(fù)壓調(diào)整為200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)。連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，劈核后超聲乳化吸出。接著，在前房和囊袋內(nèi)注射黏彈劑，并進(jìn)行人工晶狀體的植入，最后，對(duì)前房進(jìn)行充分的灌洗。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者術(shù)后視力的改善情況，測(cè)量方法：以標(biāo)準(zhǔn)光線進(jìn)行視力測(cè)量，受檢者距離視力表5 m，其高度應(yīng)與被檢查人的眼睛同高，從上到下，顯示出視力表中的符號(hào)，被檢查人能夠正確識(shí)別的符號(hào)，即被檢查人的視力。若最小的視力線符號(hào)仍然不能識(shí)別，則要讓受試者逐漸靠近視力表，直至看清。分別觀察患者在1 d、7 d及3個(gè)月的改善情況。②觀察兩組患者在術(shù)后1 d、7 d及3個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括角膜水腫、后囊膜渾濁、虹膜粘連等。③觀察兩組患者在手術(shù)前后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化情況，測(cè)量?jī)x器采用日本KONON公司研制的SP 8000型角膜內(nèi)皮顯微鏡，檢測(cè)方法：讓患者把頭放在顯微鏡前面的支架上，讓患者的眼睛與視野方向一致，再根據(jù)患者一側(cè)的熒光屏來(lái)調(diào)節(jié)眼球的位置，讓眼球充分地暴露在屏幕中央，再操作鼠標(biāo)進(jìn)行掃描。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料使用（）來(lái)表示，并使用t進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用[例（%）]來(lái)表示，用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后視力改善情況的比較 研究組在患者術(shù)后1 d和7 d內(nèi)的視力改善情況與好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在術(shù)后3個(gè)月的視力改善情況相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后視力改善情況的比較 （ ）

表1 兩組患者術(shù)后視力改善情況的比較 （ ）

組別 例數(shù) 1 d 7 d 3個(gè)月研究組 54 0.50±0.19 0.67±0.17 0.84±0.17對(duì)照組 54 0.29±0.20 0.51±0.15 0.81±0.12 t值 1.293 0.923 0.623 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為22.22%，而研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%，研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況的比較 兩組患者術(shù)前的細(xì)胞密度和六角形細(xì)胞比率對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的上述指標(biāo)均低于術(shù)前，但是研究組的細(xì)胞密度下降值高于對(duì)照組，而六角形細(xì)胞比率下降值則低于對(duì)照組，組間及組內(nèi)對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化情況的比較

3 討論

近年來(lái)，白內(nèi)障是我國(guó)老年人群易罹患的疾病，也是一種致盲性眼病，由于切口較小，患者在術(shù)后的改善較快，且造成術(shù)后散光的概率更小，超聲乳化術(shù)經(jīng)常會(huì)被使用在臨床上，作為治療老年性白內(nèi)障的有效方法[2]。但是從經(jīng)濟(jì)性方面來(lái)說(shuō)，超聲乳化需要使用的設(shè)備非常昂貴，在很大程度上提高了醫(yī)療成本，進(jìn)而加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科手術(shù)的技術(shù)也在不斷地升級(jí)，小切口非超聲乳化手術(shù)即小切口囊外摘除手術(shù)能夠在原來(lái)超聲乳化術(shù)的基礎(chǔ)上取得好的療效，其可在囊外手術(shù)的基礎(chǔ)上，參照超聲乳化的鞏膜隧道切口以及相關(guān)的技術(shù)，在處理眼部晶狀體時(shí)，進(jìn)一步改進(jìn)原有的方法；同時(shí)該種手術(shù)的切口更小，患者傷口的愈合速度較快，且費(fèi)用較低，對(duì)于大多數(shù)的患者來(lái)說(shuō)，能夠最大程度地減輕經(jīng)濟(jì)壓力，在經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的情況下，治療的效果也與超聲乳化非常的相似[3]。因此，小切口囊外摘除手術(shù)在國(guó)內(nèi)的白內(nèi)障復(fù)明方案中被大規(guī)模地使用。

小切口囊外摘除手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要包括以下幾個(gè)方面：切口較其他摘除手術(shù)更小、患者的手術(shù)傷口不需要進(jìn)行縫線處理就可自行愈合、植入人工晶體時(shí)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，以上這些優(yōu)點(diǎn)疊加，可使得接受小切口囊外摘除手術(shù)的患者術(shù)后改善效果更好，對(duì)其生存質(zhì)量也無(wú)明顯影響；另外，在接受此手術(shù)時(shí)，患者的眼壓可被控制在安全范圍的，因此，小切口囊外摘除手術(shù)能夠被更大范圍地應(yīng)用[4]。然而，雖然小切口囊外摘除手術(shù)有上述優(yōu)點(diǎn)，卻也存在如下注意事項(xiàng)：①此手術(shù)僅適合晶體核硬度為Ⅲ級(jí)及以下的患者， 因?yàn)檫^(guò)大硬度的晶體核需要經(jīng)多次超聲波乳化才能將其排出體外，而在此過(guò)程中，患者角膜內(nèi)的皮細(xì)胞會(huì)受到較重?fù)p傷，這樣既不利于術(shù)后的改善，還可能導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷或術(shù)后角膜水腫等嚴(yán)重后果的出現(xiàn)，并最終影響患者的早期視力改善[5]。②小切口囊外摘除手術(shù)的難點(diǎn)是在小瞳孔狀態(tài)下的連續(xù)環(huán)形撕囊。根據(jù)上述優(yōu)點(diǎn)和注意，本研究對(duì)小切口囊外摘除手術(shù)的要點(diǎn)總結(jié)如下：①為防止放射狀撕裂，可盡量使眼球軟化，并以給予足量黏彈劑的方式加深前房，使患者瞳孔得到擴(kuò)張，從而降低晶狀體前囊表面張力；②建議手術(shù)過(guò)程中醫(yī)師可以使用撕囊鑷進(jìn)行操作，其優(yōu)點(diǎn)是可控性好，能夠防止截囊針劃邊；③由于患者瞳孔較小，臨床手術(shù)操作中建議在出核前做充分的水分離和水分層，以減小出核直徑，此舉可以便于注吸皮質(zhì)[6]。另外，還有一點(diǎn)需注意，本研究采用的是雙手旋撥出核法，此方法若在核較大時(shí)，會(huì)因摩擦虹膜后色素上皮層而導(dǎo)致術(shù)中脫色素。

在本研究結(jié)果中，兩組患者在術(shù)后1 d、7 d和3個(gè)月時(shí)的視力情況，均逐漸提升，說(shuō)明使用兩種方法都能夠獲得明顯的效果。通過(guò)對(duì)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)小切口囊外摘除手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于超聲乳化手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的細(xì)胞密度均低于治療前，且研究組下降幅度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在六角形細(xì)胞比率方面，兩組患者治療后的數(shù)據(jù)均低于治療前，而研究組的下降幅度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究結(jié)果表明，采用超聲乳化和小切口囊外摘除的手術(shù)方式都會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥。因此，在采用這兩種手術(shù)時(shí)，手術(shù)過(guò)程中必須要?jiǎng)幼鬏p柔，不能出現(xiàn)重復(fù)性的動(dòng)作，進(jìn)而避免對(duì)患者的角膜和虹膜造成損傷，盡可能地降低并發(fā)癥的發(fā)生概率[7]。

綜上所述，在治療硬核白內(nèi)障患者時(shí)，采用小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)或者是超聲乳化手術(shù)都能夠?qū)颊弋a(chǎn)生較好的效果，并有效地改善患者的視力。但是相比較來(lái)說(shuō)，小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的安全性較高，更加適合基層醫(yī)院，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。