汪志忠 李 俊 陳迎春 盛柳青 李歡歡 游慧超 葉建鋒 別畢洲

1 病例資料

43 歲女性，因突發(fā)意識(shí)不清2 h 急診入院。入院體格檢查：神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑約3 mm、對(duì)光反射存在，GCS評(píng)分5 分；Hunt-Hess 分級(jí)Ⅳ級(jí)；面色口唇紫紺，口鼻可見(jiàn)大量粉紅色泡沫痰，指脈氧飽和度監(jiān)測(cè)顯示65%。立即行氣管插管、心電監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)輔助呼吸，心率130次/min，自主呼吸35 次/min，血壓200/120 mmHg，純氧呼吸機(jī)輔助呼吸條件下血氧飽和度維持在90%，脫機(jī)高流量吸氧血氧飽和度下降至70%～80%，氣管插管內(nèi)噴出粉紅色泡沫痰，經(jīng)氣管吸痰，未吸出胃內(nèi)容物。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.27，SPO287%，PO260 mmHg，PCO245.8 mmHg。血常規(guī)示白細(xì)胞20.2×109/L，中性比率為81.2%。血清肌鈣蛋白、肌紅蛋白、磷酸肌酸激酶同工酶均增高，血清C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原正常。頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），CTA 示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤。肺部CT示雙肺彌漫性斑片狀模糊影，呈磨玻璃樣改變。既往有高血壓病史5年，未服藥治療。綜合病史、誘發(fā)因素、發(fā)病形式、癥狀，呼吸困難原因考慮神經(jīng)源性肺水腫（neurogenic pulmonary edema，NPE）可能性大。急診給予鎮(zhèn)靜（右美托米定）、鎮(zhèn)痛（酒石酸布托啡諾）治療，急診全麻下行全腦血管造影+支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。術(shù)后行腰大池置管引流術(shù)引流血性腦脊液并降低顱內(nèi)壓，肺水腫對(duì)癥給予激素、利尿、抗感染、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等治療。病人血氧飽和度逐步改善，呼吸機(jī)氧濃度逐步下調(diào)。術(shù)后2 d 復(fù)查肺部CT 肺部病變較前改善，脫機(jī)。術(shù)后4 d 復(fù)查肺部CT示雙肺多發(fā)片狀模糊影較前改善。術(shù)后20 d復(fù)查肺部CT示肺部病變消失。術(shù)后21 d出院，GCS評(píng)分15分。

2 討論

NPE是SAH最常見(jiàn)的腦外并發(fā)癥，預(yù)示不良預(yù)后。NPE通常在SAH 后12～24 h 內(nèi)發(fā)生，主要發(fā)生于高分級(jí)動(dòng)脈瘤病人，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤及基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤病人發(fā)生NPE幾率更高。

目前認(rèn)為，NPE的發(fā)生是血流動(dòng)力學(xué)紊亂和肺血管通透性增加的綜合作用所致。顱內(nèi)壓升高在NPE 的發(fā)生中起最重要的作用。其發(fā)病機(jī)制可能是動(dòng)脈瘤性SAH，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而增加腦外組織兒茶酚胺的濃度，導(dǎo)致內(nèi)皮素分泌增加，引起全身短暫而劇烈的體循環(huán)血管收縮，大量靜脈血回流引起肺循環(huán)嚴(yán)重高壓，不僅可以引起壓力性肺水腫，也可直接損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮連接，導(dǎo)致血漿蛋白外滲，并且這一現(xiàn)象在肺循環(huán)壓力回降后仍繼續(xù)存在，從而引起滲透性肺水腫。

NPE臨床表現(xiàn)為氧合障礙，如呼吸困難、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)紺、粉紅色泡沫痰、雙肺可聞及干濕性啰音。低氧血癥表現(xiàn)為動(dòng)脈氧分壓降低，PaO2/FiO2比率低于200。胸部X線(xiàn)檢查表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性肺泡浸潤(rùn)性肺水腫。本文病例有典型的呼吸困難、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)紺、粉紅色泡沫痰、雙肺可聞及干濕性啰音癥狀體征，肺部CT 示雙肺彌漫性斑片狀模糊影、呈磨玻璃樣改變。既往無(wú)心臟病、肺部疾病病史，考慮肺水腫導(dǎo)致心肌、腦缺血腦缺氧引起。

NPE搶救成敗的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早處理。本文病例經(jīng)過(guò)搶救治療，最終恢復(fù)良好，總結(jié)有以下幾點(diǎn)：①急診發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、紫紺、血氧飽和度低，緊急行氣管插管，并給予呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)阻斷全身缺氧狀態(tài)，改善全身缺氧狀態(tài)，減輕缺氧引起的多器官功能損傷，防止缺氧可能導(dǎo)致的心跳驟停、缺氧性腦病，為后續(xù)手術(shù)治療爭(zhēng)取了機(jī)會(huì)；②采取適合急性肺水腫引起的急性呼吸窘迫綜合征病人的機(jī)械通氣參數(shù)，即低潮氣量、高呼氣末正壓，既能有效地改善氧合，又能減輕高潮氣量引起的容積性肺損傷，并短時(shí)間應(yīng)用激素對(duì)癥減輕肺水腫；③急診行介入手術(shù)，防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血，消除了引起顱內(nèi)壓升高的根本病因；④急診給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，有效抑制交感神經(jīng)激活，阻止NPE的病理過(guò)程；⑤動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后盡早行腰大池引流釋放血性腦脊液，有效降低顱內(nèi)壓，有效控制引起NPE 的根本病因，并減少脫水藥、補(bǔ)液量，減少心腎功能損害，防止心腎功能不全繼發(fā)性肺水腫。

總之，NPE 是SAH 最常見(jiàn)的腦外并發(fā)癥，搶救成敗的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早處理。