李佳樹，方瑞樂，劉改芬，2，趙性泉，2，3，鞠奕，2，3

頭暈/眩暈等前庭癥狀每年影響15%～20%的成年人，是門急診患者就診的常見主訴[1-2]。腦血管病是中樞性結(jié)構(gòu)性前庭疾病的重要病因，既往文獻(xiàn)報(bào)道卒中所致頭暈/眩暈等前庭癥狀的發(fā)生率為4%～12.5%[3-4]。目前關(guān)于卒中相關(guān)前庭癥狀的研究較少，僅有少量小樣本研究探索其特點(diǎn)和發(fā)展過程，且多是針對(duì)急性期癥狀的分析。臨床上部分卒中患者的前庭癥狀會(huì)持續(xù)存在較長(zhǎng)時(shí)間，影響患者的生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致焦慮、抑郁狀態(tài)[5]。為了更好地認(rèn)識(shí)卒中相關(guān)前庭癥狀，本研究調(diào)查了急性輕型卒中患者相關(guān)前庭癥狀的臨床特點(diǎn)、演變特征，并分析了前庭癥狀持續(xù)存在的可能影響因素，為臨床更好地認(rèn)識(shí)和評(píng)估卒中相關(guān)前庭癥狀、改善患者預(yù)后提供參考。在卒中相關(guān)前庭癥狀患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)制定的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中急性缺血性卒中或腦出血的定義[6]，經(jīng)頭顱MRI或CT證實(shí)；③卒中發(fā)病7 d以內(nèi)；④伴有卒中相關(guān)前庭癥狀；⑤入院NIHSS＜6分；⑥此次卒中前mRS＜2分；⑦同意參加登記研究并能接受3個(gè)月電話隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜下腔出血，TIA；②意識(shí)障礙、嚴(yán)重失語(yǔ)、癡呆及運(yùn)動(dòng)障礙疾?。òㄅ两鹕?、帕金森綜合征等）；③其他系統(tǒng)嚴(yán)重的器質(zhì)性病變；④嚴(yán)重的焦慮和抑郁，精神疾病；⑤無法完成頭顱MRI或CT檢查；⑥預(yù)期壽命＜1年；⑦拒絕參與調(diào)查。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意并批準(zhǔn)（倫理審查編號(hào)：KY2011-055-02）。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究人群來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院卒中相關(guān)前庭癥狀前瞻性研究的數(shù)據(jù)庫(kù)，該數(shù)據(jù)庫(kù)包含2020年9月-2021年9月在北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心住院且存

1.2 卒中相關(guān)前庭癥狀分類及定義 卒中相關(guān)前庭癥狀是指與卒中事件相關(guān)的一組前庭癥狀，考慮到卒中與前庭癥狀出現(xiàn)的時(shí)間順序，包括以下2種類型：①卒中伴隨前庭癥狀，即卒中前即已存在，且在卒中后持續(xù)存在或加重的前庭癥狀；②卒中后前庭癥狀，即卒中前患者無前庭癥狀，卒中后首次出現(xiàn)，并可能持續(xù)存在的前庭癥狀[5]。

根據(jù)2009年Barany協(xié)會(huì)的定義，將前庭癥狀分為以下4種。①眩暈：沒有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)有自身運(yùn)動(dòng)的感覺或在正常頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)有扭曲的自身運(yùn)動(dòng)感覺，包括虛假的旋轉(zhuǎn)感覺（旋轉(zhuǎn)性眩暈）及其他虛假感覺，如搖擺、傾倒、浮動(dòng)、彈跳或滑動(dòng)（非旋轉(zhuǎn)性眩暈）；②頭暈：空間定向能力受損或障礙，沒有運(yùn)動(dòng)的虛假或扭曲的感覺；③前庭-視覺癥狀：視景旋轉(zhuǎn)、搖晃、擺動(dòng)、傾斜等虛假感覺，頭部運(yùn)動(dòng)后延遲出現(xiàn)的視景跟隨錯(cuò)誤感覺，或頭部運(yùn)動(dòng)完成后出現(xiàn)的短暫漂移感，以及頭部運(yùn)動(dòng)過程中或運(yùn)動(dòng)后短暫的視敏度下降；④姿勢(shì)性癥狀：與維持姿勢(shì)穩(wěn)定有關(guān)的平衡癥狀，即不穩(wěn)的感覺，有或無特定的方向性，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)近乎或完全跌倒，增加穩(wěn)定性的動(dòng)作（如靠住平穩(wěn)的物體）能顯著減輕或消除不穩(wěn)感[2]。

1.3 基線資料 收集患者的基線資料，包括人口學(xué)信息（性別、年齡），血管危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、卒中史），另外收集患者發(fā)病前mRS、入院時(shí)NIHSS。在患者入院后1 d、3 d、5 d、7 d和出院時(shí)（或10±4 d）進(jìn)行床旁訪視，記錄患者的前庭癥狀類型。入院時(shí)評(píng)定漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD），HAMA≥7分為存在焦慮狀態(tài)，HAMD≥8分為存在抑郁狀態(tài)。吸煙定義為平均每日吸煙≥1支，連續(xù)吸煙1年以上；飲酒定義為每周至少飲酒1次，連續(xù)飲酒1年以上。

影像學(xué)資料由2名專業(yè)的神經(jīng)放射科醫(yī)師對(duì)患者發(fā)病后頭顱MRI或CT圖像進(jìn)行獨(dú)立分析評(píng)估，記錄患者卒中類型和部位。將卒中部位分為后循環(huán)近段和非后循環(huán)近段（包括后循環(huán)中遠(yuǎn)段和前循環(huán)）。根據(jù)新英格蘭后循環(huán)卒中登記研究，后循環(huán)近段包括椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和小腦后下動(dòng)脈，后循環(huán)中遠(yuǎn)段包括基底動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈[7]。

1.4 隨訪 發(fā)病3個(gè)月時(shí)，由經(jīng)過培訓(xùn)的隨訪人員通過電話方式進(jìn)行盲法隨訪，以是否仍存在前庭癥狀作為終點(diǎn)事件，并以此將患者分為前庭癥狀持續(xù)組和無前庭癥狀組。記錄前庭癥狀持續(xù)患者的具體癥狀類型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量符合正態(tài)分布的用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的用M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。將單因素分析中P＜0.05的變量以及考慮有臨床意義的變量作為自變量，將卒中后3個(gè)月前庭癥狀存在情況作為因變量納入logistic回歸方程，計(jì)算自變量的OR值和95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 研究共納入急性輕型卒中相關(guān)前庭癥狀患者163例，剔除3個(gè)月失訪10例，最終納入153例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?？傮w年齡24～91歲，平均55.3±11.6歲；缺血性卒中121例（79.1%），腦出血32例（20.9%）；男性130例（85.0%），女性23例（15.0%）。發(fā)病時(shí)前庭癥狀類型以頭暈最常見，其次為姿勢(shì)性癥狀和眩暈，前庭-視覺癥狀最少見，74.5%（114/153）的患者存在2種或以上前庭癥狀。卒中后2周50.3%（77/153）的患者前庭癥狀緩解，其中，后循環(huán)近段卒中患者中47.5%（29/61）的前庭癥狀緩解，非后循環(huán)近段卒中患者中52.2%（48/92）的前庭癥狀緩解（圖1）。卒中后3個(gè)月前庭癥狀持續(xù)組43例（28.1%），前庭癥狀以頭暈（38/43，88.4%）和姿勢(shì)性癥狀（29/43，67.4%）為主，僅4.6%（2/43）的患者存在眩暈，無前庭-視覺癥狀；3個(gè)月隨訪無前庭癥狀組110例（71.9%）。

圖1 不同卒中部位患者不同時(shí)點(diǎn)前庭癥狀存在率

2.2 卒中后3個(gè)月前庭癥狀持續(xù)存在的影響因素分析 單因素分析顯示，卒中后3個(gè)月前庭癥狀持續(xù)組中后循環(huán)近段卒中的比例高于無前庭癥狀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余基線指標(biāo)2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。二元logistic回歸分析顯示，后循環(huán)近段卒中和入院時(shí)NIHSS高是卒中后3個(gè)月前庭癥狀持續(xù)存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表1 卒中后3個(gè)月前庭癥狀持續(xù)組和無前庭癥狀組基線信息比較

表2 卒中后3個(gè)月前庭癥狀持續(xù)存在的多因素分析

3 討論

2009年，Barany協(xié)會(huì)提出前庭癥狀的分類和定義，并指出各種前庭癥狀可以在一種疾病中共存或依次出現(xiàn)[2]。在本研究中，多數(shù)患者報(bào)告同時(shí)存在有2種或以上的前庭癥狀，符合上述分類對(duì)前庭癥狀特點(diǎn)的描述。本研究顯示，卒中相關(guān)前庭癥狀以頭暈和姿勢(shì)性癥狀最常見。既往有研究發(fā)現(xiàn)，卒中后最常見的前庭癥狀為頭動(dòng)耐受不能（49/68，72%）和不穩(wěn)（48/68，70.6%）[8]，結(jié)果與本研究類似。

本研究顯示，輕型卒中患者相關(guān)前庭癥狀整體恢復(fù)情況較好，尤其早期恢復(fù)較快，在發(fā)病后2周約50%的患者前庭癥狀緩解，發(fā)病后3個(gè)月隨訪時(shí)僅28.1%的患者仍存在前庭癥狀。1項(xiàng)前瞻性研究顯示，急性單側(cè)腦干梗死患者發(fā)病后6個(gè)月眩暈癥狀完全緩解，僅有8.3%的患者遺留行走不穩(wěn)癥狀[9]。還有研究顯示，急性小腦中線梗死患者發(fā)病6個(gè)月眩暈存在率由發(fā)病時(shí)的71.4%（5/7）降至14.3%（1/7）[10]。

根據(jù)新英格蘭后循環(huán)卒中登記研究的定義[7]，后循環(huán)近段為椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)，包括前庭神經(jīng)核、小腦小結(jié)和內(nèi)側(cè)小腦半球等與前庭通路聯(lián)系密切的結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)直接參與前庭和眼部運(yùn)動(dòng)信號(hào)的處理，是伴有前庭癥狀的卒中患者最常受累的部位[11]。研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)近段卒中的急性期常表現(xiàn)為嚴(yán)重且持續(xù)（＞4 d）的前庭癥狀，而后循環(huán)中遠(yuǎn)段和前循環(huán)卒中患者的前庭癥狀通常較輕微和短暫（＜1 d）[12-13]。本研究將隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至卒中后3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)后循環(huán)近段卒中是卒中后3個(gè)月前庭癥狀持續(xù)存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示后循環(huán)近段卒中患者的前庭癥狀持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。有研究發(fā)現(xiàn)，前庭癥狀與焦慮和（或）抑郁狀態(tài)存在密切聯(lián)系。一方面，焦慮和（或）抑郁可能在前庭癥狀和前庭癥狀相關(guān)生活殘障之間起中介作用；另一方面，持續(xù)存在的前庭癥狀常伴發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，有研究顯示，23.7%的慢性（≥3個(gè)月）中樞性頭暈/眩暈患者同時(shí)存在情緒或情感障礙[14]。但本研究并未發(fā)現(xiàn)焦慮和（或）抑郁與前庭癥狀持續(xù)存在的關(guān)聯(lián)。研究結(jié)果的不同可能與不同研究的樣本量，前庭癥狀以及焦慮、抑郁情緒判斷的標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)。

本研究中，2組入院時(shí)NIHSS無顯著差異，可能與樣本量相對(duì)較小和本研究納入患者的神經(jīng)功能缺損程度較輕有關(guān)。因考慮入院NIHSS具有臨床意義，故將其納入二元logistic回歸方程，結(jié)果顯示入院時(shí)NIHSS高也是前庭癥狀持續(xù)存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究存在一定的局限性。一方面，本研究為單中心的調(diào)查，樣本量不大。另一方面，考慮對(duì)于中重度卒中患者，急性期時(shí)前庭癥狀可能不是患者或醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)，因此本研究選取輕型卒中患者，盡可能避免在卒中急性期由于患者存在嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損而導(dǎo)致研究者無法準(zhǔn)確判斷姿勢(shì)性前庭癥狀的存在和演變，但同時(shí)，這種選擇的偏倚可能造成研究結(jié)果具有一定局限性。未來還需要多中心、大樣本量、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的研究對(duì)卒中相關(guān)前庭癥狀的演變和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行進(jìn)一步探索。