李艷新 李海春 陳 奎 郭海星 梁文佳 遷榮軍

蝶骨嵴腦膜瘤（sphenoid wing meningiomas，SWM）是顱內(nèi)常見良性腫瘤，按照發(fā)生部位，分為內(nèi)側(cè)型、中間型、外側(cè)型，其中蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤（medial sphenoid wing meningiomas，mSWM）占50%～60%。mSWM起源于前床突及蝶骨小翼內(nèi)側(cè)，毗鄰頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及其分支、海綿竇、視神經(jīng)、視交叉等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度較大，術(shù)后并發(fā)癥多，致殘率、病死率較高。目前，mSWM手術(shù)仍是神經(jīng)外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。如何避免術(shù)后并發(fā)癥，尤為重要。本文回顧性分析2011年1月至2021年1月手術(shù)治療的129 例mSWM 的臨床資料，分析術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素及防治方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料129 例中，男43 例，女86 例；年齡22～71歲，平均（49.6±11.2）歲。臨床癥狀有頭痛、頭暈、惡心、視力下降、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇、突眼、失語、記憶力下降等。排除術(shù)前有重要臟器嚴(yán)重功能不全、惡性腫瘤、臨床資料不全、放療禁忌癥的病人。本文符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 影像學(xué)資料 術(shù)前均行頭部CT 及MRI 平掃+增強(qiáng)掃描，69 例行MRA/CTA/DSA 檢查。伴瘤周水腫84例，腫瘤侵犯海綿竇35例，侵襲性生長54例，形狀不規(guī)則49 例，有腦膜尾征68 例，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支32 例，邊界不清晰45 例，腫瘤強(qiáng)化程度不均勻56 例。腫瘤最大直徑2.2～9.2 cm，平均（4.5±1.6）cm。腫瘤大小按國際分型：巨大型（直徑≥7.0 cm）10 例，大型（直徑4.5～7.0 cm）49 例，小型（直徑≤4.5 cm）70例。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前完善頭部CT、MRI、MRA/CTA/DSA，了解腫瘤生長范圍、水腫表現(xiàn)、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支與腫瘤關(guān)系等。術(shù)前應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓。采用翼點(diǎn)入路或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，術(shù)中充分磨除蝶骨嵴，分離側(cè)裂池釋放腦脊液充分減壓，必要時(shí)使用超聲吸引器，保護(hù)重要血管、神經(jīng)，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及其分支、動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)等。采用原位分塊切除法。侵入海綿竇內(nèi)腫瘤及緊密黏連于血管壁或部分侵蝕血管壁外膜的腫瘤，根據(jù)術(shù)中情況切除或不切除，術(shù)后有少量腫瘤殘留者，行放射治療。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪 術(shù)后隨訪6 個(gè)月，行頭部MRI平掃+增強(qiáng)檢查。記錄病人的基本資料，包括性別、年齡、神經(jīng)功能狀態(tài)、MRI 影像特征，術(shù)后MRI 復(fù)查判斷腫瘤切除程度（圖1）。

圖1 右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤手術(shù)前后MRI表現(xiàn)

瘤周水腫（peritumoral brain edema，PTBE）的測量方法：根據(jù)MRI T、T檢查測量PTBE 體積=A×B×C/2計(jì)算，A、B為瘤體最大橫斷面測得的瘤體2個(gè)最大垂直徑，C為冠狀面或矢狀面的最大高度。瘤體和PTBE 總體積與瘤體體積之比定義為水腫指數(shù)（edema index，EI）=V/V。

1.5 術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6個(gè)月仍存在神經(jīng)功能障礙，如肢體偏癱，外展神經(jīng)麻痹，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，復(fù)視，視力下降，腦積水，意識(shí)障礙，癲癇發(fā)作，顱骨缺損等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件分析；正態(tài)分布計(jì)量資料以±

s

表示，應(yīng)用

t

檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)表示，應(yīng)用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用

χ

檢驗(yàn)；應(yīng)用多因素logistic 回歸模型分析術(shù)后并發(fā)癥的影響因素；以

P

＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率129例中，術(shù)后6個(gè)月存在并發(fā)癥20 例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.50%（20/129）。一側(cè)肢體偏癱4 例，術(shù)后因顱內(nèi)血腫致意識(shí)障礙2 例，動(dòng)眼神經(jīng)損傷3 例，外展神經(jīng)損傷3 例，因術(shù)后腦梗死行去骨瓣減壓術(shù)遺留顱骨缺損2 例，術(shù)后發(fā)生癲癇大發(fā)作4例，視力下降2例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的影響因素 單因素分析顯示，腫瘤大小、腫瘤生長方式與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)（

P

＜0.05，表1），而病人性別、年齡、EI、腫瘤切除程度等與術(shù)后并發(fā)癥無明顯關(guān)系（

P

＞0.05，表2）。多因素logistic回歸分析顯示，腫瘤侵犯海綿竇（OR=4.205；95% CI 1.104～16.019；P=0.035）、腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支（OR=3.501；95% CI 1.054～11.631；P=0.041）是mSWM術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 本文129 例蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素的單因素分析（例）

注：與無并發(fā)癥組相應(yīng)值比，*＜0.05

危險(xiǎn)因素性別（男/女）年齡≤60歲＞60歲水腫指數(shù)≤1＞1腫瘤侵犯海綿竇腫瘤最大徑≤4.5 cm＞4.5 cm腫瘤侵襲生長腫瘤形狀規(guī)則不規(guī)則腦膜尾征腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支腫瘤邊界清晰腫瘤強(qiáng)化程度均勻不均勻腫瘤切除程度全切除次全切除有并發(fā)癥8/12無并發(fā)癥35/74 12（40.0%）8（60.0%）80（32.1%）29（67.9%）6（30.0%）14（70.0%）15（75.0%）*39（35.8%）70（64.2%）20（18.3%）2（10.0%）18（90.0%）*9（45.0%）68（62.4%）41（37.6%）45（41.3%）10（50.0%）10（50.0%）8（40.0%）13（65.0%）*10（50.0%）70（64.2%）39（35.8%）60（55.0%）19（17.4%）74（67.9%）9（45.0%）11（55.5%）64（58.7%）45（41.3%）18（90.0%）2（10.0%）76（69.7%）33（30.3%）

3 討論

mSWM手術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)極高，術(shù)后并發(fā)癥較多且較嚴(yán)重。本文結(jié)果顯示腫瘤侵犯海綿竇是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。海綿竇內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支及上頜支，重要結(jié)構(gòu)較多，其內(nèi)血供豐富，出血易導(dǎo)致術(shù)野模糊，從而導(dǎo)致重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷。對(duì)于僅壓迫海綿竇外側(cè)壁或僅侵犯外側(cè)壁者，顯微鏡下完全切除，一般不會(huì)產(chǎn)生明顯并發(fā)癥。對(duì)于侵犯至海綿竇內(nèi)，腫瘤質(zhì)地較韌，尤其是包繞頸內(nèi)動(dòng)脈者，強(qiáng)行切除易導(dǎo)致血管及神經(jīng)損傷，同時(shí)易導(dǎo)致出血較多，從而引起嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。Roser 等認(rèn)為，侵犯海綿竇區(qū)的mSWM，腫瘤全切除后，短期復(fù)發(fā)仍有可能。位于海綿竇的滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)分支，其供血?jiǎng)用}較細(xì)小，盡管手術(shù)技術(shù)及設(shè)備有所改進(jìn)，但直接及間接造成的顱神經(jīng)缺陷仍然是海綿竇部手術(shù)后致殘的最常見原因。我們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于難切除的海綿竇內(nèi)腫瘤，強(qiáng)行切除易導(dǎo)致術(shù)中大出血、術(shù)后再出血、重要神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥。Nanda 等研究顯示術(shù)后動(dòng)眼神經(jīng)麻痹發(fā)生率高達(dá)24.6%，滑車神經(jīng)麻痹發(fā)生率達(dá)7.7%，外展神經(jīng)麻痹發(fā)生率達(dá)10.7%。崔德秋等研究顯示，術(shù)中過度刺激三叉神經(jīng)易發(fā)生三叉-心臟反射，導(dǎo)致心率減慢、血壓下降、呼吸暫停、胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)等，甚至心臟停搏。海綿竇內(nèi)殘余少量腫瘤，行立體定向放射治療，明顯減少并發(fā)癥，病人生存質(zhì)量明顯提高，腫瘤控制率達(dá)到91%～98%。本文35 例侵及海綿竇的腫瘤，20例實(shí)現(xiàn)全切除，全切除率為57%；10例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為29%；15例海綿竇內(nèi)腫瘤部分殘留，術(shù)后未見明顯并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為，對(duì)于海綿竇內(nèi)腫瘤的切除，建議應(yīng)用明膠海綿、止血紗布?jí)浩戎寡?，避免雙極電凝的頻繁使用，減少電熱損傷，可減少并發(fā)癥。

本文結(jié)果顯示，腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文32 例腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支，25 例實(shí)現(xiàn)全切除，全切除率為78%；10 例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為31%。這與Güdük等報(bào)道相仿。mSWM血供豐富，一般由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血或同時(shí)存在頸外動(dòng)脈系統(tǒng)供血，術(shù)前高場強(qiáng)MRI 平掃加增強(qiáng)及血管檢查，可明確腫瘤血供豐富程度及供血?jiǎng)用}形態(tài)、走形，這些檢查對(duì)于存在包裹頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及其深穿支動(dòng)脈者，尤其重要，為手術(shù)計(jì)劃的制定提供良好的依據(jù)，利于術(shù)中正確識(shí)別重要血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥。對(duì)于此類腦膜瘤，我們建議先行切斷腫瘤基底部血供；部分腫瘤較大、無法先行切斷基底部血供者，可先分塊切除，切除過程中需避免血管損傷，尤其是豆紋動(dòng)、Heubner回返動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈等小動(dòng)脈，常因腫瘤壓迫、包繞導(dǎo)致原結(jié)構(gòu)改變，變長、變細(xì)，易損傷，導(dǎo)致失語、偏癱等嚴(yán)重后果。嚴(yán)格循蛛網(wǎng)膜界面（瘤-血管、神經(jīng)界面）進(jìn)行分離，可有效保護(hù)好受累的血管、神經(jīng)。待瘤腔擴(kuò)大后，再行基底部血供斷離，或切除腫瘤與斷離血供交錯(cuò)進(jìn)行。對(duì)于與血管黏連緊密，切除難度較高者，可少量殘留，術(shù)后可行局部放射治療；避免長時(shí)間騷擾血管，導(dǎo)致血管損傷引發(fā)大出血，或血管痙攣引起術(shù)后難以控制的腦缺血。

值得注意的是，本文病例單因素分析顯示腫瘤最大徑可影響并發(fā)癥，但卻不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？紤]為，腫瘤最大徑較大，伴隨腫瘤體積增大，從而侵犯海綿竇、包繞頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支的幾率較大，其之間存在關(guān)聯(lián)性，故并不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，mSWM侵犯海綿竇、包繞頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，對(duì)于侵犯海綿竇、包繞頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支的mSWM，單純追求腫瘤的全切除，會(huì)提高并發(fā)癥的發(fā)生率。我們建議對(duì)難切除的海綿竇內(nèi)、包繞頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支的殘余腫瘤，可適當(dāng)保留，術(shù)后輔以放射治療，可能是更好的選擇。