鄭應(yīng)康,王東巖,董旭,劉洋,崔乃松,佟丹,張譯尹,王帥

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150001)

卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重影響患者日常生活活動(dòng)。頭針將經(jīng)絡(luò)腧穴理論、大腦皮質(zhì)功能定位、全息等理論結(jié)合,可從影響神經(jīng)遞質(zhì)、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、改善腦血流、減輕炎癥反應(yīng)等方面促進(jìn)腦功能恢復(fù)[1],進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)功能。針刺作為一種物理刺激,刺激量大小與臨床療效密切相關(guān),量效研究一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn),但其影響因素多,不同疾病間較難形成統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合國內(nèi)臨床應(yīng)用實(shí)際,針對(duì)某一疾病開展量效和時(shí)效研究,對(duì)逐步形成可重復(fù)、標(biāo)準(zhǔn)化治療方案具有重要意義。本研究對(duì)近5年頭針治療卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理,對(duì)量效和時(shí)效相關(guān)的針刺參數(shù)進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索

中文數(shù)據(jù)庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫(WANFANG);外文數(shù)據(jù)庫包括 PubMed、Embase和 The Cochrane Library。采用主題詞檢索,經(jīng)布爾邏輯連接,如中文檢索詞為(頭穴OR頭針OR頭電針)AND(腦卒中OR中風(fēng)OR偏癱);英文檢索詞為(scalp point OR scalp acupuncture)AND stroke。檢索時(shí)間2016年10月至2021年10月。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

頭針治療卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床研究文獻(xiàn),可包括以頭針為主的中西醫(yī)聯(lián)合療法;針刺處方明確、療效可靠,有較詳細(xì)的取穴、針具規(guī)格、行針操作、留針時(shí)間、療程描述等治療過程中涉及的關(guān)鍵量學(xué)參數(shù)。

數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn);重復(fù)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量控制

兩名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選。首先通過閱讀題目和摘要對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩,剔除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述類、名醫(yī)個(gè)案等文獻(xiàn);再仔細(xì)閱讀全文,對(duì)文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)與篩選。對(duì)最終納入的文獻(xiàn),按照題名、治療部位、試驗(yàn)分組、針具規(guī)格、穴位選擇、單次治療總針數(shù)、每次行針時(shí)間、行針間隔、捻轉(zhuǎn)頻率、留針時(shí)間和治療次數(shù)對(duì)文章內(nèi)容逐一進(jìn)行資料提取,用Microsoft Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫,并整理分析。兩人分別獨(dú)立完成后,進(jìn)行資料比對(duì),對(duì)差異數(shù)據(jù)進(jìn)行共同檢查與規(guī)范化處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Microsoft Excel軟件依據(jù)留針時(shí)間、行針間隔、每次行針時(shí)間計(jì)算行針次數(shù)(留針時(shí)間/行針間隔)和單次治療總行針時(shí)間(行針次數(shù)×每次行針時(shí)間);使用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)針具規(guī)格、穴位選擇、總針數(shù)、留針時(shí)間、行針間隔、單次行針時(shí)間、行針次數(shù)、總行針時(shí)間、捻轉(zhuǎn)頻率和治療次數(shù)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì);使用IBM SPSS Modeler18.0軟件對(duì)單次治療留針過程中主要參數(shù)和整個(gè)療程主要參數(shù)行Apriori算法關(guān)聯(lián)分析,最低支持度為5%,最小規(guī)則置信度為70%。

2 結(jié)果

檢索得中英文文獻(xiàn)1 795篇,篩選后納入193篇文獻(xiàn),包括中文文獻(xiàn)188篇,英文文獻(xiàn)5篇。其中上肢相關(guān)文獻(xiàn)41篇(占21.1%)、下肢52篇(占26.8%)和未區(qū)分100篇(占51.5%),累計(jì)患者17 432例。

2.1 頭部腧穴、線、區(qū)分布情況

頭針治療卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙涉及的頭部腧穴、線、區(qū)共28種,總計(jì)使用頻次479次,其中使用頻次5次及以上的腧穴、線、區(qū)按照頻次由高到低依次為頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂中線、運(yùn)動(dòng)區(qū)、頂旁1線、頂區(qū)(頂前區(qū))、足運(yùn)感區(qū)(頂旁2線)、感覺區(qū)、平衡區(qū)、百會(huì)(四神聰)、枕下旁線和百會(huì)(太陽)。詳見表1。

表1 頭部腧穴、線、區(qū)分布情況

2.2 針具規(guī)格分布情況

共涉及針具規(guī)格17種,直徑范圍0.25～0.4 mm,長度范圍13～50 mm,針具規(guī)格按使用頻次由高到低前五位依次是0.30 mm×40 mm(頻次52,支持度26.9%)、0.25 mm×40 mm(頻次 34,支持度 17.6%)、0.35 mm×40 mm(頻次15,支持度7.8%)、0.28 mm×40 mm(頻次9,支持度 4.7%)以及 0.40 mm×20 mm(頻次 9,支持度4.7%)。

2.3 單次治療總針數(shù)分布情況

單次治療總針數(shù)范圍為 1～18針,按使用頻次由高到低前五位為6針、3針、10針、7針和8針;從區(qū)間范圍來看,6～10針頻次最高。詳見表2。

表2 單次治療總針數(shù)分布情況

2.4 留針時(shí)間分布情況

留針時(shí)間最長24 h,最短20 min;按頻次由高到低分布情況為30 min、6～8 h、1 h、40 min、2 h、20 min、45 min、24 h和4 h。詳見表3。

表3 留針時(shí)間分布情況

2.5 行針間隔分布情況

留針過程中行針間隔按頻次由高到低前五位為10 min/次(頻次46,支持度25%)、15 min/次(頻次14,支持度8%)、30 min×2＋2 h/次(頻次11,支持度6%)、5 min/次(頻次 10,支持度 5%)、30 min/次(頻次 10,支持度5%)和20 min/次(頻次7,支持度4%)。

其二，優(yōu)化現(xiàn)有自主核心專利技術(shù)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。應(yīng)對(duì)河南省戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)中具有自主核心技術(shù)的科技項(xiàng)目與成果進(jìn)行專利前置審查，設(shè)立發(fā)明專利考核硬指標(biāo)與檢測(cè)體系，設(shè)定專利存活率、企業(yè)對(duì)外發(fā)明專利申請(qǐng)產(chǎn)出率、自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)和自主品牌產(chǎn)品銷售收入等一批圍繞科技創(chuàng)新的指標(biāo)，并與本單位知識(shí)產(chǎn)權(quán)年度工作考核掛鉤[6]。在科技創(chuàng)新規(guī)劃及其實(shí)施中，應(yīng)確立核心高質(zhì)量發(fā)明專利在推進(jìn)河南省自主創(chuàng)新建設(shè)中的決定性地位，打造河南自主創(chuàng)新優(yōu)勢(shì)品牌，通過自主核心技術(shù)的產(chǎn)權(quán)保護(hù)，鞏固河南省優(yōu)勢(shì)產(chǎn)業(yè)的專利競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，積極發(fā)揮鄭洛新國家自主創(chuàng)新示范區(qū)的自主創(chuàng)新引領(lǐng)與輻射作用。

2.6 每次行針時(shí)間分布情況

單次行針時(shí)間頻次由高到低依次為1 min(頻次56,支持度 49.6%)、2～3 min(頻次 24,支持度 21.2%)、2 min(頻次 14,支持度 12.4%)、3 min(頻次 10,支持度8.8%)、30 s(頻次8,支持度7.1%)和5 min(頻次1,支持度0.9%)。

2.7 行針次數(shù)分布情況

單次治療行針次數(shù)按頻次高低排列前五位為1次(頻次80,支持度41%)、3次(頻次46,支持度24%)、2次(頻次26,支持度14%)、4次(頻次20,支持度10%)和6次(頻次10,支持度5%);行針次數(shù)最多為12次(頻次5,支持度3%)。

2.8 單次治療總行針時(shí)間分布情況

總行針時(shí)間最短1 min,最長48 min;按頻次由高到低前五位為1 min、6 min、2 min、3 min、4 min;從區(qū)間范圍來看,5 min以下頻次最高。詳見表4。

表4 單次治療總行針時(shí)間分布情況

2.9 行針手法強(qiáng)度分布情況

行針手法強(qiáng)度依次為捻轉(zhuǎn)頻率 200次/min(頻次111,支持度61%)、快速捻轉(zhuǎn)(頻次37,支持度20%)、捻轉(zhuǎn)頻率 100次/min(頻次 19,支持度 11%)和捻轉(zhuǎn)頻率150次/min(頻次14,支持度8%)。

2.10 總治療次數(shù)分布情況

總治療次數(shù)最少6次,最多144次;按頻次由高到低排列前五位為20次、30次、40次、24次和60次。治療次數(shù)區(qū)間分布顯示11～20次頻次最高,21～30次的次之。詳見表5。

表5 總治療次數(shù)分布情況

2.11 關(guān)聯(lián)分析

分別對(duì)單次治療留針過程中主要參數(shù)(留針時(shí)間、行針間隔、行針手法強(qiáng)度和每次行針時(shí)間),整個(gè)治療過程主要參數(shù)(針具規(guī)格、單次治療總針數(shù)、單次治療總行針時(shí)間、行針手法強(qiáng)度、留針時(shí)間和總治療次數(shù))進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,支持度表示前項(xiàng)所示的針刺參數(shù)占所有文獻(xiàn)的比例,置信度表示在包含前項(xiàng)參數(shù)的基礎(chǔ)上又同時(shí)包含后項(xiàng)參數(shù)的文獻(xiàn)占比。詳見表6和表7。

表6 單次治療留針過程中主要量學(xué)參數(shù)關(guān)聯(lián)分析

表7 整個(gè)治療過程主要量學(xué)參數(shù)關(guān)聯(lián)分析

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)針具選擇、針刺深度、留針時(shí)間、針數(shù)次數(shù)等影響療效的因素做了闡述[2],是從“量”的角度來指導(dǎo)針灸臨床的較早記載,后世歷代醫(yī)家均有總結(jié)完善。石學(xué)敏教授又明確提出“針刺手法量學(xué)”概念[3],量學(xué)研究的逐步深入是推動(dòng)針灸臨床發(fā)展的重要路徑。刺激量由多個(gè)參數(shù)綜合組成,并非單一因素直接作用的結(jié)果[4]。

本研究結(jié)果示國際標(biāo)準(zhǔn)線(頂顳前、后斜線,頂中線,頂旁1線)、焦順發(fā)頭針(運(yùn)動(dòng)區(qū))、于致順頭針(頂區(qū),頂前區(qū))使用頻次較高,傳統(tǒng)腧穴的選擇以百會(huì)、四神聰為主。腧穴的選擇是療效的基礎(chǔ),是量學(xué)研究的切入點(diǎn)[5],腧穴的特異性使不同的刺激位點(diǎn)產(chǎn)生不同的生物學(xué)效應(yīng),另一方面兩個(gè)或兩個(gè)以上合適的腧穴配伍會(huì)增加單次治療的刺激量,且這種量的疊加并非簡單的各穴效應(yīng)之和。手足三陽經(jīng)循行四肢并上行頭面,所有陰經(jīng)的經(jīng)別與陽經(jīng)相合亦可上達(dá)頭面,因而頭穴與四肢關(guān)系密切,諸多醫(yī)籍如《千金方》有“半身不遂……灸百會(huì)、次灸本神;治卒風(fēng)……灸神庭”等頭部腧穴治療卒中的論述;隨著神經(jīng)解剖學(xué)的發(fā)展,與經(jīng)穴理論結(jié)合的現(xiàn)代頭針理論形成,刺激位點(diǎn)選擇由傳統(tǒng)的腧穴擴(kuò)展至與大腦皮層功能定位相應(yīng)的區(qū)、線,其中頂顳前、后斜線均斜穿督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng),同時(shí)對(duì)應(yīng)中央前、后回在頭皮上的投影,主治對(duì)側(cè)中樞性運(yùn)動(dòng)與感覺障礙;頂中線、百會(huì)屬督脈,頂旁1線屬足太陽膀胱經(jīng),可行氣活血、升提陽氣;運(yùn)動(dòng)區(qū)、頂區(qū)、頂前區(qū)所屬的中央前、后回在頭皮上的投影區(qū)又與多條經(jīng)脈交叉循行,諸穴、線、區(qū)合用可增加單次治療刺激量,使疏經(jīng)通脈之效更優(yōu)。

“九針之宜,各有所為……”(《靈樞·官針》),不同針具適用的病癥不同;相同針具使用時(shí)又可因患者年齡、病性、病位、脈象等辨證選擇針刺深度[6]。針具統(tǒng)計(jì)結(jié)果示0.30 mm×40 mm使用頻次最高;在支持度前五的針具規(guī)格中,有4種針具長度均為40 mm。針具的長度應(yīng)與針刺深度與行針手法適配,各家頭針進(jìn)針方式雖有所不同,但因頭部解剖特點(diǎn),均要求斜刺帽狀腱膜以下,因此在針具長度方面保持了較好的一致性。支持度前五位的針具規(guī)格直徑范圍為 0.25～0.4 mm,其中以直徑0.30 mm最多。一般認(rèn)為針具直徑越大刺激量越大,而較細(xì)的直徑能減輕進(jìn)針過程的疼痛,不同的直徑在行針過程中反饋給施術(shù)者的手感又不同,應(yīng)在保證刺激量的基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)、患實(shí)際情況具體選擇應(yīng)用。

單次治療總針數(shù)相當(dāng)于體針治療的腧穴數(shù)量,體針多為一穴一針,而頭針按線、區(qū)針刺時(shí)可有分段接力刺、頭穴叢刺等方式,常見一線多針、一區(qū)多針,是擴(kuò)大刺激面積增加刺激量的有效方法。本研究結(jié)果示,單次治療總針數(shù)從1針至18針不等,以6針頻次最高;從區(qū)間范圍來看6～10針頻次最高,而11針及以上較少。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為取穴用針應(yīng)少而精,針數(shù)越多刺激量越大,卻更易耗散氣血,多針多位點(diǎn)的頭穴刺激是否是患者所能接受的有效刺激量仍值得考究。

留針與行針是增加或維持刺激量的關(guān)鍵,包括留針時(shí)間、行針間隔、行針手法、行針時(shí)間等參數(shù)。本研究對(duì)該過程相關(guān)參數(shù)進(jìn)行了頻次和關(guān)聯(lián)分析。留針時(shí)間結(jié)果顯示30 min頻次最高,其次為6～8 h長留針,留針時(shí)間最短20 min、最長24 h。古代留針時(shí)間多以“呼數(shù)”計(jì)之[7],僅為數(shù)分鐘,但留針時(shí)間應(yīng)因病因人而異,對(duì)卒中而言,幾分鐘的短時(shí)留針顯然難以達(dá)到治療要求。目前來看,留針時(shí)間30 min的依據(jù)主要受兩方面影響。一為《靈樞·五十營》中“氣行交通于中,一周于身,下水二刻”,經(jīng)氣運(yùn)行一周所需時(shí)間“二刻”恰為28 min多,接近30 min;二受針刺效應(yīng)最大化時(shí)間的限定,王飛等[8]通過設(shè)置 30 min、60 min組同樣證實(shí)留針30 min對(duì)卒中后下肢痙攣的療效優(yōu)于60 min,但未設(shè)置更長時(shí)間的對(duì)照。多項(xiàng)研究[9-11]支持長留針對(duì)卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙療效更優(yōu),且研究時(shí)長最長可達(dá)24 h,可見留針時(shí)間對(duì)療效的影響并非簡單的線性關(guān)系,隨時(shí)間的延長或可呈現(xiàn)增加-衰減-再增加的趨勢(shì)。

行針手法強(qiáng)度結(jié)果顯示捻轉(zhuǎn)頻率200次/min頻次最高,最低手法強(qiáng)度為100次/min或明確要求快速捻轉(zhuǎn)?！夺樉拇蟪伞费浴按逃写笮　?行針手法的強(qiáng)弱是達(dá)到最佳刺激量的核心,有平補(bǔ)平瀉的輕量刺激手法和大補(bǔ)大瀉的重量刺激手法。本結(jié)果示頭針刺激手法均屬強(qiáng)刺激手法,且手法要求已從定性描述向定量發(fā)展規(guī)范,或更易起到醒神開竅激活經(jīng)氣的作用。各家頭針行針手法多樣,而以捻轉(zhuǎn)手法最為常用,這可能與頭皮結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使捻轉(zhuǎn)手法更易操作有關(guān)。

留針時(shí)間、行針間隔、手法強(qiáng)度與每次行針時(shí)間互相影響關(guān)聯(lián),結(jié)果顯示出“長留針-大間隔-快捻轉(zhuǎn)-短行針”和“短留針-小間隔-快捻轉(zhuǎn)-長行針”的特點(diǎn)。如留針時(shí)間 6～8 h,行針間隔多為 30 min×2＋2 h,捻轉(zhuǎn)頻率200次/min,每次行針時(shí)間多為1 min;而留針30 min時(shí),行針間隔多為10 min,捻轉(zhuǎn)頻率仍保持200次/min,每次行針時(shí)間多為2～3 min。每次行針時(shí)間、行針次數(shù)、手法頻率共同形成單次治療總行針強(qiáng)度,與留針時(shí)間共同形成“留針時(shí)”刺激量因素?？偨Y(jié)來看,二者是相互關(guān)聯(lián)、共同作用的彼此,其關(guān)系或許如本研究結(jié)果呈現(xiàn)的“長留針-小強(qiáng)度”“短留針-大強(qiáng)度”特點(diǎn),以使單次治療總刺激強(qiáng)度達(dá)到相對(duì)一致“量學(xué)”要求。

頭電針療法以交流電的形式持續(xù)輸出電脈沖,相較于手法行針其有更穩(wěn)定、客觀、可量化的刺激強(qiáng)度,可變參數(shù)主要為電流、頻率和波形[12]。頭電針治療卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床和實(shí)驗(yàn)研究也多集中在頻率參數(shù),檢索結(jié)果示其范圍由1 Hz至200 Hz不等。不同電針頻率在中樞的作用部位和神經(jīng)化學(xué)機(jī)制不同[13-14],如2 Hz電針較50 Hz或100 Hz組更能促進(jìn)大鼠神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白 1的表達(dá),可更好地促進(jìn)卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),但對(duì)多電針參數(shù)的組合研究仍需進(jìn)一步開展。

總治療次數(shù)結(jié)果顯示20次最多,30次次之;從范圍來看,11至30次區(qū)間整體頻次高于其他范圍,這或與臨床實(shí)際多為連續(xù)治療 5 d休息 2 d、療程持續(xù)4周左右有關(guān)。治療間隔、治療次數(shù)與針刺后累積效應(yīng)密切相關(guān)?，F(xiàn)代研究[15]表明,隨著時(shí)間的推移針刺效應(yīng)會(huì)逐漸增加達(dá)到某一峰值后繼而下降,科學(xué)控制針刺間隔和療程是維持和累積刺激量的關(guān)鍵?！鹅`樞·終始》中以不同脈象規(guī)定了“日一取之”“日二取之”等針刺間隔,對(duì)于卒中病的針刺治療,研究顯示每日針刺兩次效果優(yōu)于1次[16-17],本研究納入的文獻(xiàn)以日治療1次居多,可見針刺間隔與療程仍需進(jìn)一步規(guī)范優(yōu)化。

有學(xué)者提出,一個(gè)療程的總劑量由單次治療的強(qiáng)度量、時(shí)間量、穴位數(shù)和總治療次數(shù)組成[14],結(jié)合前段所述,頭針治療卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的總劑量可進(jìn)一步解釋為單次治療刺激量(針具規(guī)格、總針數(shù)、總行針時(shí)間、行針手法強(qiáng)度、留針時(shí)間)和總治療次數(shù)的綜合作用結(jié)果。本研究對(duì)上述量學(xué)參數(shù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,從支持度來看,針具 0.30 mm×40 mm、單次治療總針數(shù)6～10針、單次治療總行針時(shí)間±5 min、捻轉(zhuǎn)頻率200次/min、留針30 min、總治療次數(shù)21～30次的方案組合使用頻次較高;而從置信度來看,80%以上僅兩項(xiàng),提示關(guān)聯(lián)性不強(qiáng),量學(xué)參數(shù)尚缺乏較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

刺激量與療效關(guān)系密切,但也并非是影響療效的唯一因素,其標(biāo)準(zhǔn)化研究更不等于統(tǒng)一化、簡單化,在把握總有效刺激量的同時(shí),應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際需要,充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)因病因人而異的思辨思想合理調(diào)整治療策略。本研究數(shù)據(jù)具有一定局限性,未來仍需業(yè)界同仁在充分挖掘典籍思想精髓的基礎(chǔ)上,運(yùn)用現(xiàn)代科研方法和評(píng)價(jià)方法對(duì)專病開展多影響因素的量學(xué)研究。