文/陳煜南

近年來，過敏性疾病已經(jīng)發(fā)成為常見的疾病之一，對全球約四分之一的人群造成了影響。根據(jù)資料顯示，變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是指易感個體接觸致敏原后，主要由免疫球蛋白E（IgE）介導，機體的免疫活性細胞和細胞因子等參與的，以發(fā)作性噴嚏、流涕和鼻塞為主要癥狀的鼻黏膜慢性炎癥性疾病。其發(fā)病機制為當抗原（變應(yīng)原）進入機體后，產(chǎn)生IgE，IgE吸附于肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面，此時機體處于致敏狀態(tài)。當同種抗原再次進入機體，與IgE結(jié)合，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。致敏介質(zhì)細胞發(fā)生脫顆粒反應(yīng)，釋放出活性介質(zhì)，主要有組織胺、白三烯、激肽、前列腺素、嗜酸性粒細胞趨化因子、中性粒細胞趨化因子、血小板激活因子等?；钚越橘|(zhì)作用于鼻黏膜，引起毛細血管擴張，通透性增高，腺體分泌增加，產(chǎn)生鼻黏膜水腫，分泌物增多，并出現(xiàn)大量嗜酸性粒細胞。其輕癥患者表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流清涕等，還可能并發(fā)慢性鼻竇炎、支氣管哮喘、分泌性中耳炎等并發(fā)癥，重癥患者常常伴隨有嚴重性頭暈、頭疼、記憶力下降等癥狀。特異性抗原即引起機體免疫反應(yīng)的物質(zhì)，特應(yīng)性個體即所謂個體差異、過敏體質(zhì)，特異性抗原與特應(yīng)型個體二者相遇是發(fā)病的3個必備條件。隨著環(huán)境污染的加劇，變應(yīng)性鼻炎已變成一個全球性健康問題，可導致許多疾病和勞動力喪失。臨床治療中，常用藥物為糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥，但從反饋情況看，單獨用藥效果不是很理想。氯雷他定為H1受體阻斷劑，是一種長效三環(huán)類抗組胺藥物，可特異性選擇外周H1受體，競爭性抑制組胺導致的多種反應(yīng)；氯雷他定進入機體后可抑制P-1選擇素，同時調(diào)節(jié)血清可溶性細胞間黏附分子-1作用、抑制炎性細胞活化和釋放、抑制細胞間黏附分子表達?？匪崮姿傻墓π榭惯^敏、抑制細胞分裂、抗炎等，進入人體后與細胞質(zhì)中的激素受體結(jié)合作用，改善患者的臨床癥狀，使患者鼻腔通道暢通，具有見效時間短、操作簡單、無刺激性、患者接受度高等特點。本研究選擇2021年3月至2021年4月本院收治的70例變應(yīng)性鼻炎患者作為研究對象，觀察分析糠酸莫米松與他定聯(lián)合治療變應(yīng)性鼻炎患者的效果，現(xiàn)將應(yīng)用情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年3月至2021年4月本院收治的變應(yīng)性鼻炎患者70例，隨機分成對照組（n＝35）和觀察組（n＝35）。對照組，男20例、女15例，年齡20～60歲、平均（46.7±6.2）歲，鼻炎癥狀（TNSS）評分為（7.22±0.35）分，臨床體征評分（2.62±0.45）分，病程6個月至10年、平均（5.87±3.26）年，觀察組男19例、女16例，年齡18～57歲、平均（47.3±6.1）歲，TNSS評分（7.28±0.38）分，臨床體征評分（2.55±0.53）分，病程5個月至9.5年、平均（5.52±2.98）年。所有患者均對本研究知情，患者納入標準為符合中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會制定的變應(yīng)性鼻炎診斷標準，就診前2周內(nèi)未使用過糖皮質(zhì)激素噴劑藥物，無氯雷他定、糠酸莫米松等用藥過敏史。排除不符合中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會制定的變應(yīng)性鼻炎診斷標準的患者，排除患有心肝腎等器質(zhì)性疾病患者，排除患有鼻中隔偏曲和鼻息肉的患者，排除本次研究中使用藥物過敏的患者，排除未完成所有治療療程的患者。

1.2 治療方法

對照組采用睡前1小時服用10mg（次·d）氯雷他定治療，每天晨間進行鼻腔沖洗；觀察組患者在服用氯雷他定的基礎(chǔ)上聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴劑進行治療，每天晨間進行鼻腔沖洗，每晚睡前按照每側(cè)鼻孔2撳（單側(cè)100μg）1次1d用藥。治療一段時間后，當患者癥狀減輕時，將劑量減少至每側(cè)鼻孔1撳（單側(cè)50μg）1次／d。對照組和觀察組患者均持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標

比較對照組患者與觀察組患者的治療有效率和不良反應(yīng)率，比較其治療前、治療2周及4周后的TNSS評分，比較其治療前后臨床體征評分，比較兩組治療有效患者停藥3個月后復發(fā)率。

參考《關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的診療原則和推薦方案》中的相關(guān)標準，對兩組患者治療前后打噴嚏、流清涕、鼻癢、鼻塞癥狀的嚴重程度進行評價。每個評分標準的分值為0-3分：重度癥狀（每天打噴嚏＞10次、流清涕＞10次、全天鼻腔內(nèi)有蟻行感、全天鼻塞）為3分，中度癥狀（每天打噴嚏＞6次、流清涕＞6次、鼻腔大部分時間有蟻行感、間歇性鼻塞）為2分，輕度癥狀（＜5次、流清涕＜4次、間歇性鼻癢、無明顯感覺鼻塞）為1分，無癥狀為0分。

根據(jù)《中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的療效評定標準》，為了準確地、客觀地評定療效，體征評價分級為：下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，見不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成，記錄為3分；下鼻甲與鼻中隔（或鼻底）緊靠，下鼻甲與鼻底（或鼻中隔）之間尚有小縫隙，記錄為2分；下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見，記錄為1分。

對兩組患者治療前和治療后的效果進行評估。療效判定標準為顯效（臨床癥狀評分改善率＞60%），有效（臨床癥狀評分改善率＞25%-60%），無效（臨床癥狀評分改善率＜25%）。臨床療效評分改善率=（治療前臨床癥狀評分-治療后臨床癥狀評分）／治療前臨床癥狀評分×100%。臨床癥狀治療總有效率=（顯效+有效）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率和不良反應(yīng)率對比

對照組與觀察組患者都隨訪至觀察研究結(jié)束。治療4周后，對照組臨床治療有效率低于觀察組，差異明顯，有統(tǒng)計學意義（x＝4.972，P＜0.05），同時在治療過程中將兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（x＝0.068，P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的治療有效率和不良反應(yīng)率比較 [ n(%) ]

2.2 兩組患者治療前、治療2周，治療4周后TNSS評分對比

通過對照組和觀察組治療前TNSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），進行治療2周和4周后，兩組患者比較TNSS評分均較治療前降低，差異顯著，有統(tǒng)計學異議（P＜0.05），且治療2周及4周后，對照組患者TNSS評分低于觀察組患者TNSS評分，差異顯著，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前、治療2周、治療4周后TNSS評分比較(±s，分)

2.3 兩組患者治療前后臨床體征評分比較

治療前，對照組與觀察組臨床體征評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療2周和4周后，兩組患者臨床體征評分均較治療前降低，差異顯著，有統(tǒng)計學異議（P＜0.05），且治療2周和4周后，對照組患者臨床體征評分高于于觀察組患者臨床體征評分，差異顯著，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后臨床體征評分對比(分)

2.4 比較兩組治療有效患者復發(fā)率比較

3個月后對兩組治療有效患者停藥進行隨訪比較，對照組停藥3個月后復發(fā)11例，復發(fā)率50.00%（11/22）；觀察組停藥3個月后復發(fā)6例，復發(fā)率19.35%（6/31），對照組復發(fā)率高于觀察組，差異顯著，具有統(tǒng)計學異議（x= 5.547，P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療有效患者復發(fā)率比較 [ n(%) ]

3 討論

變應(yīng)性鼻炎屬于常見的耳鼻咽喉科疾病，是一種鼻黏膜慢性反應(yīng)疾病，由IgE抗體介導，變應(yīng)原初次刺激機體致使生成IgE抗體，并與機體內(nèi)嗜堿性粒細胞以及肥大細胞特異性相結(jié)合產(chǎn)生致敏。當變應(yīng)原再次進入機體時，釋放白介素、組胺、白三烯及血小板活化因子等多種生物活性介質(zhì)，并有多種免疫活性細胞、細胞因子等參與，致使局部的毛細血管擴張、通透性變大、平滑肌痙攣、腺體分泌增多等。該病可病發(fā)任何年齡段人群，常伴有陣發(fā)性噴嚏、鼻塞、鼻癢、清水樣鼻涕等癥狀，還可能出現(xiàn)嗅覺減退。病情加重時會并發(fā)慢性鼻竇炎、鼻息肉、支氣管哮喘、結(jié)膜炎、中耳炎等，嚴重影響人的日常生活和身心健康，因此，積極尋求有效方法治療變應(yīng)性鼻炎十分必要。

在以往治療變應(yīng)性鼻炎的臨床方法中，主要包括藥物治療與免疫治療。在兩種治療方法中，免疫治療相比藥物治療具有更加明確的臨床效果，但免疫治療僅對免疫原明確的部分過敏患者適用。對其他未明確免疫原的過敏患者，往往采用藥物治療方法更可取。目前對于該病治療原則主要是防止再次與變應(yīng)原接觸，抑制其產(chǎn)生過敏反應(yīng)，更多還是以藥物治療為主，主要包含抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥等。

氯雷他定是一類第二代抗組胺藥物，在變應(yīng)性鼻炎治療中應(yīng)用較多。作為一種抗組胺類藥物，該藥可與機體中外周組胺上H1受體結(jié)合，且對于中樞組胺上H1受體的親和力相對較低，能長時間發(fā)揮藥物作用，并且具有較高的藥物濃度，進而對過敏反應(yīng)起到抑制作用。一方面，可以抑制白三烯的分泌，從而達到降低炎性反應(yīng)因子對毛細血管的作用，緩解患者的過敏癥狀；另一方面，也可以直接控制炎性反應(yīng)因子的表達，具有吸收快、起效快、療效強的特點，對變應(yīng)性鼻炎具有較好的治療效果。氯雷他定分子結(jié)構(gòu)具有兩性離子特征，無明顯的中樞抑制作用。在治療變應(yīng)性鼻炎過程的實際應(yīng)用中，其與周圍器官細胞表面H1受體的親和力較高，并且對組胺H1受體具有更好的全面阻斷作用，有效預(yù)防組胺造成的速發(fā)相反應(yīng)，進而促進臨床癥狀的改善。

但通過臨床應(yīng)用，單一采用氯雷他定治療變應(yīng)性鼻炎的效果并不理想，如果患者病情較為嚴重，會降低其治療效果，且停藥后復發(fā)率偏高。因此，需尋求在氯雷他定治療的同時聯(lián)合其他藥物治療的方案。經(jīng)過研究證實，糖皮質(zhì)激素的抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用能明顯減輕各種炎癥，緩解鼻變態(tài)反應(yīng)?？匪崮姿杀菄妱儆诒莾?nèi)皮質(zhì)類固醇激素類藥物，是一種強效的外用糖皮質(zhì)激素，作用原理是通過噴鼻方式，讓藥物與鼻黏膜直接作用，從而發(fā)揮良好的抗炎作用，防止發(fā)生炎性遞質(zhì)反應(yīng)，還能結(jié)合靶細胞中的糖皮質(zhì)激素受體，抑制炎性細胞活性，減少釋放和產(chǎn)生的細胞因子與介質(zhì)，阻止因鼻黏膜分泌而引發(fā)的炎性反應(yīng)，從而有效緩解鼻部癥狀。另外，經(jīng)研究證明，他定與糠酸莫米松鼻噴劑聯(lián)合作用，耐受情況好，且二者對彼此及主要代謝物血漿濃度影響不大。因此，采用他定與糠酸莫米松聯(lián)合治療變應(yīng)性鼻炎患者，可以發(fā)揮二者抗炎、抗過敏作用，從而改善病情，提高患者的治療耐受性。

本次研究中，對照組治療采用單一氯雷他定，觀察組治療采用氯雷他定與糠酸莫米松聯(lián)合。結(jié)果顯示，治療4周后，觀察組臨床效果（88.6%）相對于對照組（ 62.9% ）更好，對照組和觀察組患者不良反應(yīng)基本相同；治療前，對照組和觀察組患者TNSS評分、臨床體征評分未見差異不大；治療2周及4周時，對照組和觀察組患者TSS評分、臨床體征評分均較治療前降低；且治療2周及4周后，對照組患者TNSS評分、臨床體征評分高于觀察組；停藥3個月隨訪時，對照組組患者癥狀復發(fā)率（50.00%）高于觀察組（19.35%），說明糠酸莫米松聯(lián)合氯雷他定治療變應(yīng)性鼻炎臨床效果更佳。

綜述，氯雷他定聯(lián)合糠酸莫米松治療變應(yīng)性鼻炎患者臨床效果顯著，不僅治療效果優(yōu)于單一氯雷他定治療，而且治療后 TNSS評分、臨床體征評分均低于單一用藥、治療后復發(fā)率低，值得臨床應(yīng)用推廣。