文/段玉會，蘇萍，韓進天，王巖，張霞，黃奕霖，霍孔文

嬰兒型肝臟血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤(infantile hepatic hemangioen dothelioma，IHHE)屬嬰兒肝臟血管良性腫瘤，是由于胚胎期間的血管組織增生而形成的以血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生為特點的良性腫瘤，男女發(fā)病比例1∶3，胎齡、體重越低，發(fā)病率越高，有報道新生兒總體發(fā)病率為4.5%,足月兒約3.9%,而早產(chǎn)兒可達(dá)14.3%。因腫瘤造成的并發(fā)癥，如充血性心力衰竭、Kasabach—Merrit現(xiàn)象等，臨床病死率可在70%～90%。本文報道本院2018年11月收治的1例患兒經(jīng)病理診斷為IHHE伴KMS，結(jié)合文獻(xiàn)，進一步探討診斷及治療。

1 臨床資料

患兒，女，2天，因“早產(chǎn)生后呼吸困難、腹脹2天”外院轉(zhuǎn)入?；純合礕7P3，孕35+6周剖腹產(chǎn)出生，產(chǎn)重2800g，羊水清，臍帶、胎盤無異常，Apgar評分7分-8分-8分，生后呼吸困難呈進行性加重，需呼吸機輔助呼吸，腹脹，呈進行性加重，無嘔吐，無昏迷、抽搐。查體：神志清，精神萎靡，氣管插管呼吸機輔助呼吸，全身皮膚黏膜蒼白，腹部隆起，腹壁靜脈顯露，腹部局部皮稍紅，腹肌緊張，腹圍41.5cm，肝脾觸診不滿意，左下腹聞及腸鳴音，雙下肢水腫，蒼白，足背動脈可捫及。母親自然流產(chǎn)4次，產(chǎn)前1月超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腹部混合性包塊，并進行性增大，最大102×82mm。入 院 時 血 常 規(guī)：WBC14.5*10/l，Hb78g/l， PLT21*10/l；凝血 功 能：PT12.5秒，APTT41.2秒，TT21.7秒，F(xiàn)IB0.81g/l，D二聚體42.75ug/ml；B超：腹腔一巨大混合型包塊，直徑114mm×91mm×65mm，回聲不均勻，見低回聲和不規(guī)則液性暗區(qū)。腹部增強CT：肝內(nèi)可見9.0cm×9.0cm×9.0cm軟組織腫塊，邊界清，中央密度低，動脈期呈環(huán)狀強化，考慮血管內(nèi)皮瘤。

2 診治經(jīng)過

入院后給予呼吸支持，輸血液制品糾正貧血和血小板減少、補充凝血因子基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素與普萘洛爾聯(lián)合治療：甲強龍10mg/kg.d+普萘洛爾2mg/kg.d，患兒血紅蛋白和血小板仍進行性下降，D二聚體進行性升高，腹脹進行性加重，腹圍每天增加1cm，入院第三天達(dá)44cm。雙下肢水腫加重，足背動脈搏動減弱，考慮藥物治療無效，在全麻下行瘤體供血動脈造影+選擇性栓塞術(shù)。術(shù)中見肝右動脈明顯增粗、迂曲，右膈下動脈增粗，遠(yuǎn)端分支增多，動脈期肝右葉可見大片狀爆花樣染色，并見大片造影劑內(nèi)瘺，實質(zhì)期肝右葉可見大片狀腫瘤染色，邊界欠清，右側(cè)第二腰動脈增粗，遠(yuǎn)端分支增多，雙側(cè)髂總動脈及髂內(nèi)動脈呈截斷樣改變，髂外動脈呈明顯節(jié)段樣細(xì)小。術(shù)后第二天血紅蛋白、血小板和D二聚體恢復(fù)正常，但腹腔壓迫癥狀仍嚴(yán)重，入院第四天在超聲定位器引導(dǎo)下穿刺腫物內(nèi)置入引流導(dǎo)管，引流出暗紅色血性液體200ml，術(shù)后1天測量腹圍40cm，呼吸好轉(zhuǎn)撤離呼吸機。繼續(xù)潑尼松2mg/kg.d+普萘洛爾2mg/kg.d聯(lián)合治療，瘤體內(nèi)引流管每天引流暗紅色液體30-50ml，復(fù)查超聲監(jiān)測瘤體提示腹腔內(nèi)巨大混合性包塊，與肝臟分解不清，直徑約62mm×78mm×57mm，內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)，考慮藥物治療療效欠佳，瘤體內(nèi)仍有繼續(xù)出血，超聲監(jiān)測，瘤體直徑＞5cm，于入院34天全麻下行肝部分切除術(shù) 、肝病損切除術(shù)。術(shù)后病理檢查明確診斷肝血管內(nèi)皮瘤，免疫組化：CD34（+），D2-40（-），術(shù)中出血較多，術(shù)后輸血、呼吸機輔助呼吸治療2天撤離呼吸機，住院50天順利出院。術(shù)后隨訪1年，患兒生長發(fā)育與同齡兒無差異。

3 討論

IHHE是嬰兒型血管內(nèi)皮瘤(infantile hemangioendothelioma，IHE)中的類型最常見，可單發(fā)亦可多發(fā)，常合并腦、皮膚、消化道、脾臟及其他器官血管瘤，組織學(xué)上可分為I型、Ⅱ型兩種亞型，I型最常見。Grassia等認(rèn)為II型IHHE實際上是低級別的血管肉瘤，具有潛在惡性，而不是良性病變，較少見。

診斷IHHE最準(zhǔn)確的方法是病理活檢及免疫組化，其表現(xiàn)為大量增生的小血管，管腔大小不一，形態(tài)不規(guī)則，大部分區(qū)域由毛細(xì)血管構(gòu)成，部分區(qū)域細(xì)胞密集 血管腔形成不佳，呈裂隙樣，免疫組CD31、CD34、ERG強陽性，部分腫瘤內(nèi)可見CK7、CKl8、CKl9陽性的殘存小膽管，本病例手術(shù)后病理組織檢查表現(xiàn)為出血、壞死、結(jié)構(gòu)消失、間質(zhì)內(nèi)圓形細(xì)胞增生免疫組化：CD34（+），D2-40（-），與報道基本一致。由于IHHE患兒常合并血小板減少癥。因此，IHHE患兒進行穿刺活檢時，有大出血的風(fēng)險，因此穿刺活檢不是首選檢查方法。影像學(xué)檢查無出血風(fēng)險，可以反復(fù)檢查，所以影像學(xué)是診斷本病的主要檢查手段，超聲診斷因其操作簡單、費用低廉和可反復(fù)檢查，無放射接觸風(fēng)險，有研究報道準(zhǔn)確率可達(dá)到98.1%，目前作為首選及隨訪的檢查方法。而CT和MRI診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)96.2%左右,通常作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，CT平掃時表現(xiàn)為圓形、類圓形或形態(tài)不規(guī)則的低密度病灶，伴有出血和鈣化時可表現(xiàn)為高密度。增強掃描動脈期腫塊邊緣呈“雙環(huán)征”，表現(xiàn)為環(huán)形或粗條索樣強化，內(nèi)部呈不均勻性強化，強化程度高于肝實質(zhì)。門脈期及延遲期自周邊向中心逐漸強化，密度高于或等于肝實質(zhì)，壞死和纖維化部分無強化。

IHHE目前尚無統(tǒng)一的治療指南，應(yīng)根據(jù)患兒具體情況，制定合理的個體化治療方案。Gnarra等認(rèn)為血管瘤因其在患兒生后有自行消退的生物學(xué)特性，故大部分不需要醫(yī)療干預(yù)，對于無癥狀的局灶性或多灶性肝臟血管瘤患兒在超聲監(jiān)測下觀察治療，有效率可達(dá)83.3%。目前主要的治療手段仍然是藥物治療，包括激素、干擾素、普萘洛爾、化療藥物等，對瘤體直徑＜5 cm或手術(shù)不能完整切除的肝內(nèi)多發(fā)病變者有學(xué)者主張采用潑尼松2mg/kg.d口服治療。但其失敗率可高達(dá)25%～30%,且常常帶來明顯的副作用, 如生長遲緩、庫欣綜合征及免疫抑制等。自2008年普萘洛爾用于血管瘤的治療后，有學(xué)者推薦將普萘洛爾作為臨床治療浸潤性血管內(nèi)皮瘤的一線用藥，我國也于2019年發(fā)布了《口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤專家共識》，推薦足月兒生后＞2周齡，或矯正年齡＞2周齡的早產(chǎn)兒，推薦口服普萘洛爾，持續(xù)治療時間為6～12個月，一般在年齡1歲左右前可以逐漸減量停藥。其不良反應(yīng)包括不良反應(yīng)包括低血壓、心動過緩、高鉀血癥、支氣管痙攣和低血糖，所以為了最優(yōu)化療效，降低藥物副作用發(fā)生率，有學(xué)者提出對于復(fù)雜、危重病例采用激素聯(lián)合普萘洛爾提高治療效果，降低激素使用量，減少副作用的發(fā)生率。由于IHHE并發(fā)卡梅現(xiàn)象引起嚴(yán)重出血或動靜瘺導(dǎo)致心力衰竭，病情緊急危重，藥物治療常不能控制病情，可以考慮介入治療是改善卡梅現(xiàn)象和心功能，為下一步治療爭取時機。本例患兒巨大肝血管內(nèi)皮瘤并發(fā)卡梅現(xiàn)象，在運用強的松聯(lián)合普萘洛爾治療下出血仍進行性加重，血小板和凝血功能仍進行性下降，考慮藥物治療無效，給予采取介入栓塞治療，經(jīng)治療后血小板和凝血功能恢復(fù)正常，從而控制病情發(fā)展，這與報道一致。但是，由于前期瘤體內(nèi)大量出血導(dǎo)致腹腔壓迫癥狀嚴(yán)重，介入治療第二天在超聲引導(dǎo)下行瘤體內(nèi)穿刺引流減壓，引流后第二天患兒腹腔壓迫癥狀改善，患兒呼吸好轉(zhuǎn)，順利撤離呼吸機。手術(shù)切除是最徹底有效的治療方法，杜京斌等對于22例直徑＞5cm的腫瘤采取手術(shù)切除，1例術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭。本病例由于穿刺引流管內(nèi)每天仍有暗紅色血液，超聲監(jiān)測下瘤體無縮小趨勢而采取手術(shù)切除，由于瘤體較大，切除瘤體和整個右葉肝臟，手術(shù)過程出血較多導(dǎo)致患兒住院時間延長。因此，手術(shù)并發(fā)癥及其風(fēng)險較大，一般不建議外科手術(shù)治療。

因此，IHHE的治療依據(jù)患兒實際情況，制定相應(yīng)個性化的治療方案，對于無癥狀的肝血管內(nèi)皮瘤在超聲監(jiān)測下觀察，對于多發(fā)或無并發(fā)癥的可采取藥物治療。但是如果瘤體巨大，或者并發(fā)卡梅現(xiàn)象或心力衰竭，介入栓塞治療是改善急性癥狀的有效手段，謹(jǐn)慎采取手術(shù)治療。