黃菲菲 朱建煒 徐春香 吳偉偉 湯華英

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇 南通 226001)

股骨頸位于致密骨質(zhì)及疏松骨質(zhì)交界處，加之老年人常合并其他系統(tǒng)疾病，體質(zhì)虛弱，因而老年人股骨頸骨折發(fā)生率較高，且骨折后會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥〔1〕。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖關(guān)節(jié)受損治療中屬于常用術(shù)式，然而該術(shù)式屬于創(chuàng)傷性術(shù)式，且患者多為老年群體，機(jī)體功能衰退，預(yù)后相對(duì)較差，術(shù)后容易引發(fā)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，且人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者慢性疼痛發(fā)生率可高達(dá)31.61%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔2，3〕。同時(shí)，由于術(shù)后疼痛，部分患者可能自我鍛煉意愿低，影響術(shù)后恢復(fù)〔4〕。因此分析老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛及生活質(zhì)量的影響因素具有重要意義，以便針對(duì)患者的病理特征，及時(shí)實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理措施，促進(jìn)患者積極主動(dòng)配合治療和康復(fù)訓(xùn)練，從而提高患者的生活質(zhì)量，提高滿意度。本文擬分析老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛及生活質(zhì)量的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析南通大學(xué)附屬醫(yī)院2016年6月至2021年6月收治的老年髖關(guān)節(jié)骨折患者98例，均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。其中男63例，女35例；年齡62～87 歲，平均(69.37±8.21)歲；骨折原因：摔跤58例，交通事故33例，嚴(yán)重碰撞7例?；颊呒捌浼覍倬橥狻＜{入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《骨折(第三版)》〔5〕中股骨頸骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②影像學(xué)檢查確診為髖關(guān)節(jié)疾患；③初次行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；④凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖臼重度發(fā)育不良者；②合并有其他腰部疾病者；③髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)者；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑤合并脊髓損傷、神經(jīng)損傷或重要器官功能障礙、惡性腫瘤者；⑥存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能異?；虬V呆。

1.2治療方法 手術(shù)治療：患者行全身麻醉，健側(cè)臥位。沿髂前上棘向外3 cm，遠(yuǎn) 1 cm，腓骨小頭方向切開，逐層切至筋膜，顯露縫匠肌、闊筋膜張肌間間隙，旋股外側(cè)動(dòng)脈升支結(jié)扎，分離股直肌、臀中肌間間隙，顯露并切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸后截骨，將股骨頭及截骨塊取出，髖臼顯露，清理髖臼邊緣骨贅、盂唇，以磨銼銼至大小合適后試模，然后將假體及內(nèi)襯植入，內(nèi)收、外旋、后伸患肢，抬起股骨近端，顯露近端髓腔，擴(kuò)髓后將股骨柄假體植入，選擇恰當(dāng)股骨頭假體，髖關(guān)節(jié)復(fù)位，認(rèn)真檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定度及活動(dòng)度，沖洗創(chuàng)面，放置引流管后逐層縫合切口。 術(shù)畢常規(guī)處理。

1.3觀察指標(biāo) ①疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)〔6〕：采用VAS評(píng)估患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛程度。共10分，0分代表無痛，10分代表劇痛，分值越高疼痛情況越嚴(yán)重。術(shù)后7 d VAS>4分為疼痛未改善組(n=39)，≤4分為疼痛改善組(n=59)。②簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)〔7〕：主要有 8 個(gè)維度 36 個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分值越高表示生活質(zhì)量越高。將得分≥60%總評(píng)分的患者納入生活質(zhì)量較高組(n=67)，<60%總評(píng)分的患者納入生活質(zhì)量較低組(n=31)。③比較兩組性別、是否吸煙、飲酒、患有高血壓、糖尿病、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、出院后有無專人照護(hù)、術(shù)中出血量、術(shù)后功能鍛煉時(shí)間及遵醫(yī)情況；對(duì)影響老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛及生活質(zhì)量的因素進(jìn)行初步篩選。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、單因素分析及多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組VAS比較 術(shù)前兩組VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d兩組均顯著降低(P<0.05)，且疼痛改善組顯著低于疼痛未改善組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組SF-36評(píng)分比較 術(shù)前兩組SF-36評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d兩組均顯著升高(P<0.5)，且生活質(zhì)量較高組顯著高于生活質(zhì)量較低組(P<0.5)。見表2。

表1 兩組VAS比較分)

表2 兩組SF-36評(píng)分比較分)

2.3影響老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛及生活質(zhì)量的單因素分析 單因素分析顯示，術(shù)中出血量、術(shù)后功能鍛煉時(shí)間、遵醫(yī)情況為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛的影響因素(P<0.05)；家庭經(jīng)濟(jì)狀況、出院后患者有無專人照護(hù)、術(shù)中出血量、術(shù)后功能鍛煉時(shí)間、遵醫(yī)情況為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后生活質(zhì)量的影響因素(P<0.05)。見表3。

2.4影響老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛的多因素分析 通過Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，依據(jù)患者術(shù)后1 w疼痛是否改善作為因變量(疼痛改善=0，疼痛未改善=1)，以表3中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的術(shù)中出血量、術(shù)后功能鍛煉時(shí)間(≥6 h=0，<6 h=1)、遵醫(yī)情況(完全不依從=0，部分依從=1，完全依從=2)作為自變量；結(jié)果顯示，術(shù)中出血量、遵醫(yī)情況是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

2.5影響老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后生活質(zhì)量的多因素分析 通過Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，依據(jù)患者術(shù)后生活質(zhì)量高低作為因變量(生活質(zhì)量較高=0，生活質(zhì)量較低=1)，以表3中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的家庭經(jīng)濟(jì)狀況(不佳=0，一般=1，良好=2)、出院后有無專人照護(hù)(有=0，無=1)、術(shù)中出血量、術(shù)后功能鍛煉時(shí)間(≥6 h=0，<6 h=1)、遵醫(yī)情況(完全不依從=0，部分依從=1，完全依從=2)作為自變量；結(jié)果顯示，家庭經(jīng)濟(jì)狀況、術(shù)中出血量、遵醫(yī)情況、術(shù)后功能鍛煉時(shí)間是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表3 影響老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛及生活質(zhì)量的單因素分析(n)

表4 影響老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛、生活質(zhì)量的多因素分析

3 討 論

老年人群由于存在骨質(zhì)脫鈣，多伴有骨質(zhì)疏松，加之其活動(dòng)能力下降易摔倒，是行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要人群〔8〕。目前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期髖關(guān)節(jié)各種病變的手術(shù)方法，能有效矯正關(guān)節(jié)畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，然而術(shù)后的疼痛和康復(fù)訓(xùn)練一直是影響患肢功能恢復(fù)最直接的原因，如何緩解疼痛、促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練一直是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)〔9〕。因此探討老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛及生活質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，從而提出具有針對(duì)性的管理措施，降低患者痛苦，改善老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

圍術(shù)期疼痛評(píng)估有利于醫(yī)護(hù)人員了解患者疼痛程度，采取對(duì)應(yīng)鎮(zhèn)痛處理方式，避免患者因懼怕疼痛而拒絕康復(fù)訓(xùn)練〔10〕。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d疼痛改善組VAS顯著低于疼痛未改善組，術(shù)中出血量、遵醫(yī)情況是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究相似〔11，12〕。護(hù)理時(shí)應(yīng)針對(duì)術(shù)中出血量大、遵醫(yī)情況較差患者及時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施，患者可通過術(shù)后口服消炎止痛藥來緩解疼痛狀況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行耐心勸導(dǎo)，提高其依從性，并隨著術(shù)后正確的功能鍛煉逐漸減輕疼痛。有研究指出，圍術(shù)期鍛煉可減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的隱性失血量〔13，14〕。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，家庭經(jīng)濟(jì)狀況、術(shù)中出血量、遵醫(yī)情況、術(shù)后功能鍛煉時(shí)間是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者而言，整體治療護(hù)理的成本大，患者可能因此出現(xiàn)負(fù)面情緒，進(jìn)而影響生活質(zhì)量〔15〕。由于老年患者對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療的認(rèn)識(shí)具有局限性和片面性，常對(duì)手術(shù)本身、手術(shù)效果及并發(fā)癥有高度恐懼，導(dǎo)致其心情焦慮，依從性差〔16〕。李燕華等〔17〕指出患者受疼痛影響，缺乏相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)鍛煉的意識(shí)較差，僅部分患者能完全依從功能鍛煉。對(duì)于此類患者，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)用通俗的語言為患者講解手術(shù)機(jī)制及其注意事項(xiàng)，以便減輕患者心理壓力，當(dāng)?shù)匦姓块T應(yīng)予以適當(dāng)幫扶，解決其實(shí)際家庭困難，開展針對(duì)此類患者公益活動(dòng)，并針對(duì)患者不同階段制定循序漸進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練方法，整體遵循由弱至強(qiáng)、由小至大的原則，使患者能夠完成日?；顒?dòng)，提高患者生活質(zhì)量〔18，19〕。