王鋒 巫大偉 陳亞新

(合肥市第三人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230022)

對(duì)于老年高血壓〔1，2〕患者而言，早期高血壓腎損害并不出現(xiàn)典型臨床不適癥狀，腎功能常規(guī)檢查識(shí)別并不靈敏。血清同型半胱氨酸(Hcy)和尿微量清蛋白/肌酐比(ACR)均為評(píng)價(jià)早期腎功能損害的敏感標(biāo)志物，近年相關(guān)研究報(bào)道均證實(shí)了Hcy和ACR在診斷早期高血壓腎損害方面的臨床價(jià)值〔3〕，而對(duì)于老年高血壓患者而言，引入血壓相關(guān)評(píng)估指標(biāo)間接評(píng)估、識(shí)別腎功能損害更有助于高血壓腎損害的防治。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是評(píng)估血壓真實(shí)狀態(tài)的良好方法，且可用于高血壓靶器官損害的預(yù)測(cè)〔4〕。脈壓差是評(píng)估小動(dòng)脈硬化的常用指標(biāo)，與高血壓腎病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，但該指標(biāo)容易受多種因素的影響。脈壓指數(shù)(PPI)在反映血管硬化方面的效果良好，關(guān)于其與老年高血壓腎損害的相關(guān)研究報(bào)道并不多。本研究旨在探究血清Hcy、尿ACR聯(lián)合PPI診斷老年性高血壓腎損害的診斷效能。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年12月合肥市第三人民醫(yī)院老年病科收治的原發(fā)性高血壓伴早期腎損害住院患者100例，病程5～12年，所有病例符合2018年《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》〔5〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)。100例患者中男68例，女32例；平均年齡(65.2±2.76)歲；根據(jù)尿檢結(jié)果分為尿蛋白陽(yáng)性組(n=56)和尿蛋白陰性組(n=44)，對(duì)照組(n=50)為同期本院門診健康體檢者，其中男26例，女24例；平均年齡(63.8±4.36)歲；所有研究者無(wú)2型糖尿病、高脂血癥、冠心病等基礎(chǔ)疾病，本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。陽(yáng)性組納入標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：(1)高血壓病史≥3年，血壓持續(xù)大于140/90 mmHg；(2)出現(xiàn)尿蛋白(+)、血肌酐升高、內(nèi)生肌酐清除率下降等早期腎功能損害表現(xiàn)〔7,8〕；(3)年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓合并有其他組織器官并發(fā)癥者；(2)存在原發(fā)性腎小球疾病、繼發(fā)性高血壓、自身免疫病等情況；(3)存在意識(shí)或表達(dá)障礙者。

1.2標(biāo)本采集 入組當(dāng)天上午8∶00采集研究對(duì)象空腹血測(cè)定血清Hcy，同時(shí)隨機(jī)留晨尿5 ml用于測(cè)定尿ACR。血清Hcy試劑由安徽瑞邦生物科技有限公司提供，檢測(cè)儀器為西門子ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀，尿檢儀器尿ACR試劑和儀器同樣由安徽瑞邦生物科技有限公司提供。

1.3動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 所有入組患者當(dāng)日行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，間隔0.5 h間斷充氣測(cè)量1次，獲取24 h收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)，PPI=(24 h SBP-24 h DBP)/24 h SBP。

1.4血清Hcy及尿ACR診斷高血壓早期腎損害判定標(biāo)準(zhǔn) 高血壓腎損傷的診斷指標(biāo)為血清Hcy>15 μmol/L及尿ACR>30 mg/g〔9,10〕，上述指標(biāo)任一結(jié)果陽(yáng)性即可明確診斷。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。單獨(dú)指標(biāo)檢測(cè)做受試者工作特征(ROC)曲線，聯(lián)合指標(biāo)檢測(cè)建立二項(xiàng)Logistic回歸方程，比較曲線下面積(AUC)，根據(jù)最大Youden指數(shù)得出最佳診斷臨界值。

2 結(jié) 果

2.1各組檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比 陽(yáng)性組和陰性組血清Hcy、尿ACR及PPI均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且陽(yáng)性組與陰性組各指標(biāo)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比

2.2各組血清Hcy及尿ACR陽(yáng)性率對(duì)比 陽(yáng)性組與B、C兩組血清Hcy及尿ACR陽(yáng)性率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，陰性組血清Hcy陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組血清Hcy、尿ACR陽(yáng)性率對(duì)比〔n(%)〕

2.3各單項(xiàng)指標(biāo)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)高血壓早期腎損傷的效能分析 二項(xiàng)Logistic回歸模型和ROC分析構(gòu)建血清Hcy、尿ACR及PPI聯(lián)合診斷模型，結(jié)果顯示聯(lián)合診斷模型的診斷效能顯著優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)(P<0.05)。臨床影響曲線結(jié)果顯示血清Hcy、尿ACR及PPI聯(lián)合診斷模型的預(yù)測(cè)效能非常理想，見(jiàn)圖1、圖2、表3。

圖1 各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)診斷 高血壓腎損害的ROC曲線

圖2 血清Hcy、尿ACR及PPI聯(lián)合診斷模型臨床影響曲線

表3 各單項(xiàng)指標(biāo)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)高血壓性腎損害的診斷效能對(duì)比

3 討 論

病理改變主要與腎小球內(nèi)壓升高、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、腎血管狹窄、局部炎癥反應(yīng)、系膜增生等因素有關(guān)〔11〕。及早發(fā)現(xiàn)和診斷高血壓腎損害是防治高血壓終末期腎病的主要舉措。同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，主要通過(guò)腎臟被降解和排泄，已有研究證實(shí)血清同型半胱氨酸是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔12〕，血清Hcy水平異常升高可見(jiàn)于高血壓、糖尿病及腎功能不全者〔13〕。從代謝角度分析，血清Hcy主要通過(guò)腎臟排泄，當(dāng)高血壓腎損傷發(fā)生早期便可出現(xiàn)腎小球內(nèi)壓的升高和局部血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，引發(fā)局部微循環(huán)障礙和微小血管病變〔14〕，嚴(yán)重影響血清Hcy的正常代謝，導(dǎo)致血液中Hcy水平異常升高，故血清Hcy可作為高血壓早期腎損害診斷的敏感指標(biāo)之一。尿微量白蛋白是評(píng)價(jià)早期腎損害的重要標(biāo)志物，但該指標(biāo)容易受到尿量、體液稀釋等因素的影響。尿肌酐是評(píng)價(jià)腎功能的又一重要指標(biāo)，其與尿量、腎小球?yàn)V過(guò)率之間存在良好相關(guān)性，且在早期腎輕度損傷時(shí)其排泄不會(huì)受到影響，故可應(yīng)用尿肌酐校正尿量、體液稀釋對(duì)尿微量白蛋白的影響，故本研究選用尿ACR評(píng)估尿蛋白排除情況，診斷高血壓早期腎損害。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以反映老年高血壓患者的血壓真實(shí)水平，同時(shí)用于預(yù)測(cè)靶器官損害〔15〕，近年國(guó)內(nèi)外基于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)開(kāi)展了諸多關(guān)于高血壓靶器官損害和心腦血管意外事件的預(yù)測(cè)研究，多數(shù)研究證實(shí)高血壓患者的靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)與24 h動(dòng)態(tài)血壓之間呈正相關(guān)關(guān)系〔16,17〕。同時(shí)，老年高血壓患者病程日久，血管內(nèi)皮功能相對(duì)較差，將動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)納入高血壓腎損害預(yù)測(cè)評(píng)估較為合理。本研究中納入了動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)這一指標(biāo)，該指標(biāo)可以較為準(zhǔn)確地反映血管順應(yīng)性和血管硬化程度，與脈壓差相比不容易受到外周血管阻力、心室射血速率等因素的影響，故更適合用于高血壓早期腎損害的預(yù)測(cè)和診斷。

本研究結(jié)果與李蓓等〔18〕、練小芬等〔19〕研究報(bào)道的診斷敏感性結(jié)果基本一致，但診斷特異性結(jié)果相差較大，這種差異考慮與老年高血壓的發(fā)病特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病及不同老年高血壓腎損害患者的病情進(jìn)展存在個(gè)體化差異有關(guān)。老年群體中代謝綜合征(MetS)的患病率較高，已有研究證實(shí)MetS患者可出現(xiàn)腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化等病理性改變，這些改變可引發(fā)氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能紊亂，加速腎功能惡化〔20〕，即代謝性因素可能為血清Hcy和尿ACR診斷效能的混雜因素。本研究首次就PPI診斷老年早期高血壓腎損害的效能進(jìn)行了分析，盡管診斷敏感性不高，但仍具有一定的診斷效能。而多指標(biāo)聯(lián)合ROC分析結(jié)果證實(shí)了血清Hcy、尿ACR及PPI聯(lián)合診斷可提高老年高血壓患者早期腎損害的診斷價(jià)值，提高診斷準(zhǔn)確性，并將血清Hcy、尿ACR診斷高血壓腎損害的診斷閾值進(jìn)一步提前，這對(duì)于早期預(yù)防和干預(yù)老年高血壓腎損害具有積極意義，同時(shí)提示在防治老年高血壓腎損害的同時(shí)應(yīng)注意控制PPI指數(shù)。

綜上，血清Hcy、尿ACR及PPI聯(lián)合診斷可提高老年高血壓患者早期腎損害的診斷價(jià)值，同時(shí)建議對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行早期PPI檢測(cè)和干預(yù)。