張潛 岳培東 郭志強(qiáng)

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 宿州 234000)

腦梗死(CI)是指因多種原因?qū)е履X部供血不足，造成腦組織缺血缺氧性壞死并最終出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的一類腦血管疾病，其致殘率和致死率高，嚴(yán)重危害身心健康和生命安全〔1〕。頸動(dòng)脈粥樣硬化是誘發(fā)CI的主要原因，有報(bào)道指出頸動(dòng)脈狹窄>70%的患者CI發(fā)病率達(dá)13%〔2〕。頸動(dòng)脈超聲是一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)便且經(jīng)濟(jì)的檢查手段，可準(zhǔn)確評(píng)估斑塊纖維帽的完整性、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度等，在臨床普查腦血管疾病乃至預(yù)防腦卒中發(fā)生中均有重要應(yīng)用價(jià)值〔3〕。頸動(dòng)脈超聲能準(zhǔn)確測(cè)量頸動(dòng)脈各斑塊大小，了解頸動(dòng)脈粥樣硬化程度，其中頸動(dòng)脈斑塊積分(Crouse積分)是頸動(dòng)脈斑塊最大厚度相加之和，可用于評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化程度〔4〕。既往研究指出，炎性反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化與心血管疾病中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，動(dòng)脈粥樣硬化是CI的病理基礎(chǔ)，其發(fā)生機(jī)制則與機(jī)體發(fā)生炎癥有關(guān)〔4,5〕。C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在多種疾病發(fā)生發(fā)展中有重要作用〔5〕。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)較CRP更敏感，其水平升高是腦動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的危險(xiǎn)因素，與CI發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切〔6〕。本研究擬分析Crouse積分、hs-CRP水平與老年CI的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院神經(jīng)外科收治的經(jīng)顱腦CT/磁共振成像(MRI)檢查確診為腦梗死的老年患者100例為CI組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》有關(guān)CI的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕并經(jīng)顱腦CT/MRI檢查確診；②年齡≥60歲；③均48 h內(nèi)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞者；②伴急性感染、免疫性疾病、風(fēng)濕性心臟病、肝腎功能不全、精神異?；驉盒阅[瘤者；③合并嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥者；④近1個(gè)月內(nèi)曾有外科手術(shù)史者；⑤正在參加其他臨床試驗(yàn)者；⑥病歷資料缺失者。選取同期入院健康體檢非老年CI患者100例為對(duì)照組，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2分組方法 依據(jù)臨床神經(jīng)功能缺損程度相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議)將100例患者分為輕度CI 58例(評(píng)分0～15分)、中度CI 30例(評(píng)分16～30分)和重度CI 11例(評(píng)分31～45分)，依據(jù)影像學(xué)檢查及Adama分類標(biāo)準(zhǔn)將上述患者分為腔隙性CI 58例(病灶最大直徑<1.5 cm)、小面積CI 27例(病灶最大直徑1.5～3.0 cm)和大面積CI 15例(病灶最大直徑>3.0 cm)。

1.3頸動(dòng)脈超聲檢查 采用彩色多普勒超聲診斷儀(Philips iU-Elite 型，首選L9-3高頻線陣探頭，顯示頸內(nèi)動(dòng)脈中遠(yuǎn)段時(shí)聯(lián)合采用L5-3凸陣探頭)檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊?；颊呔⊙雠P位，置一低枕于頸后，頭部稍后仰，偏向檢查對(duì)側(cè)45°，頸動(dòng)脈部分暴露后按《頸動(dòng)脈超聲檢查指南》行全面掃查，自頸總動(dòng)脈至頸內(nèi)動(dòng)脈入顱為止。測(cè)量各孤立斑塊厚度，斑塊形成定義為內(nèi)中膜厚度≥1.5 mm。按序測(cè)量并記錄頸動(dòng)脈內(nèi)各獨(dú)立斑塊最大厚度，各斑塊厚度之和即為Crouse積分。

1.4血清hs-CRP檢測(cè) CI組于入院后第2天晨起空腹抽取靜脈血3 ml，離心處理后分離血清，送至檢驗(yàn)科以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)；對(duì)照組于體檢當(dāng)日抽取靜脈血檢測(cè)血清hs-CRP水平，方法同CI組，檢測(cè)試劑來自南京基蛋生物科技公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1CI組與對(duì)照組Crouse積分和hs-CRP水平比較 CI組Crouse積分〔(2.57±1.12)分〕、hs-CRP水平〔(13.13±5.38)ng/L〕明顯高于對(duì)照組〔(1.22±0.98)分、(3.11±1.08)mg/L；t=9.071、18.260，均P<0.001〕。

2.2CI組各亞組Crouse積分和hs-CRP水平比較 不同梗死程度、不同CI面積患者Crouse積分、hs-CRP水平均呈升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2，表3。

表2 不同梗死程度患者Crouse積分、 hs-CRP水平比較

2.3Crouse積分和hs-CRP水平的相關(guān)性 CI組Crouse積分與hs-CRP水平呈正相關(guān)(r=0.502，P<0.05)，對(duì)照組Crouse積分與hs-CRP水平無相關(guān)性(r=0.159，P=0.112)。

2.4梗死程度、梗死面積與Crouse積分、hs-CRP的相關(guān)性 腦梗死程度與Crouse積分、hs-CRP呈正相關(guān)(r=0.625、0.756，均P<0.05)，梗死面積與Crouse積分、hs-CRP也呈正相關(guān)(r=0.629、0.830，均P<0.05)。

表3 不同CI面積患者Crouse積分、 hs-CRP水平比較

3 討 論

我國(guó)現(xiàn)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人群是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊高發(fā)群體，老年CI的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)〔8〕，因此探討Crouse積分、hs-CRP水平與腦梗死的相關(guān)性，定期觀察斑塊狀況，對(duì)于預(yù)測(cè)老年患者CI和在脫落前開展早期干預(yù)均有重要意義。

頸動(dòng)脈粥樣硬化與老年CI的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，既往報(bào)道在缺血性CI患者中其發(fā)病與頸動(dòng)脈顱外段粥樣硬化相關(guān)者占20%～25%〔9〕。頸動(dòng)脈斑塊持續(xù)生長(zhǎng)可出現(xiàn)破裂甚至潰瘍，導(dǎo)致嚴(yán)重出血，同時(shí)斑塊內(nèi)碎片經(jīng)血流至腦血管，可引起短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，最終誘發(fā)CI。頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)患者顱外段粥樣硬化程度是反映其全身粥樣硬化狀況的可靠指標(biāo)，既往研究證實(shí)斑塊的穩(wěn)定性與CI發(fā)生密切相關(guān)，其中易損斑塊可造成表面潰瘍、斑塊內(nèi)出血或誘發(fā)炎性反應(yīng)，增加急性腦血管缺血時(shí)間發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔10〕，因此早期評(píng)估斑塊的易損性對(duì)于臨床預(yù)防CI至關(guān)重要。Crouse積分定義為各獨(dú)立斑塊厚度之和，可對(duì)斑塊多少開展半定量描述，并能客觀反映動(dòng)脈粥樣硬化(AS)狀況，斑塊積分越高往往提示AS越嚴(yán)重，因而可用于預(yù)測(cè)腦血管不良事件〔11〕。本研究結(jié)果提示Crouse積分可能在預(yù)測(cè)老年CI患者病情嚴(yán)重程度和梗死面積大小中有重要臨床價(jià)值，與趙夢(mèng)婷等〔12〕基本一致。

AS是誘發(fā)急性CI的病理基礎(chǔ)，血清hs-CRP水平是一種可反映血管炎性機(jī)制的重要炎癥因子，可參與相關(guān)基因調(diào)控作用，最終誘發(fā)CI。hs-CRP是機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)由肝臟在炎性細(xì)胞因子(如白細(xì)胞介素-1)作用下合成的五聚蛋白，是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的常用指標(biāo)。研究證實(shí)hs-CRP不僅參與炎癥過程，還與AS的形成、分解乃至炎性損傷密切相關(guān)〔13〕。hs-CRP可通過促進(jìn)單核細(xì)胞釋放組織因子引起血管損傷；可通過激活補(bǔ)體系統(tǒng)、促進(jìn)調(diào)節(jié)免疫等作用機(jī)制增加斑塊局部炎性反應(yīng)，造成斑塊分裂破損；可通過影響血管內(nèi)膜增加血管通透性；還可促進(jìn)黏附因子大量分泌，進(jìn)而釋放蛋白酶，導(dǎo)致血管平滑肌增生，誘發(fā)局部血栓，加重缺血狀態(tài)〔14〕。本研究結(jié)果提示，hs-CRP是評(píng)估老年CI患者病情嚴(yán)重程度的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。

炎性反應(yīng)在AS發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用，也是造成CI患者神經(jīng)元損傷的重要原因。頸動(dòng)脈是觀察人體大中動(dòng)脈的窗口，內(nèi)中膜厚度增厚和斑塊形成是AS的早期標(biāo)志〔15〕。hs-CRP是一種可促進(jìn)與頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制相關(guān)其他炎性因子表達(dá)的炎癥標(biāo)志物，其水平升高可造成血管內(nèi)膜損害，促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，因此推測(cè)二者有明顯相關(guān)性。本研究提示，Crouse積分與hs-CRP水平共同參與了老年CI患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展發(fā)展過程，通過檢查(檢測(cè))上述指標(biāo)可用于初步判斷老年CI患者病情嚴(yán)重程度及CI面積大小，進(jìn)而為老年CI患者的早期防治提供合理依據(jù)。

綜上，頸動(dòng)脈粥樣硬化、hs-CRP水平與CI發(fā)生密切相關(guān)，其高低有助于預(yù)測(cè)CI嚴(yán)重程度和CI面積，在判斷CI患者病情病變和預(yù)后評(píng)估中有重要應(yīng)用價(jià)值。在臨床診治老年CI時(shí)不僅要重視對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化、hs-CRP水平的檢測(cè)，還要建立并完善臨床預(yù)警制度，及時(shí)與臨床溝通，采取針對(duì)性措施降低上述指標(biāo)水平可能在防治老年CI中有重要價(jià)值。