洪瓊花 鄭淑雯 廖小英

(上饒市人民醫(yī)院，江西 上饒 334000)

急性左心衰竭(心衰)死亡率較高，同時(shí)極易引起呼吸衰竭(呼衰)，主要臨床癥狀為肺水腫、低氧血癥，致使病情進(jìn)一步加重〔1～4〕。由于該疾病發(fā)病急重，因此人們對(duì)其具有恐懼心理，同時(shí)長(zhǎng)期受到疾病折磨患者心理狀態(tài)極差，極易滋生焦慮、抑郁等不良情緒，因此臨床強(qiáng)化心理應(yīng)激干預(yù)尤為必要。同時(shí)臨床多配合使用支氣管擴(kuò)張劑藥物、化痰藥物等常規(guī)治療，旨在緩解患者臨床癥狀，但作用靶點(diǎn)單一、見(jiàn)效慢，難以有效根除病因，臨床多輔助通氣治療。序貫性通氣是指有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)通氣序貫療法，有創(chuàng)是指進(jìn)行氣管插管，建立人工通氣，以幫助患者恢復(fù)通氣、換氣功能，以改善患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平〔5～7〕。而無(wú)創(chuàng)通氣主要是指通過(guò)鼻罩、面罩與呼吸機(jī)，促進(jìn)患者呼吸運(yùn)動(dòng)，屬于無(wú)創(chuàng)傷性改善呼吸疲勞的干預(yù)方法〔8～10〕。本文擬分析強(qiáng)化心理應(yīng)激干預(yù)結(jié)合序貫性通氣對(duì)急性左心衰竭伴呼衰患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年4月至2021年4月急性心衰伴呼衰患者80例。對(duì)照組男24例，女16例；年齡49～78歲，平均(64.26±7.56)歲；合并冠心病19例，退行性瓣膜病4例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病3例，高血壓心臟病14例；其中呼衰Ⅰ型4例，Ⅱ型36例。觀察組男25例，女15例；年齡50～77歲，平均(64.86±7.18)歲；合并冠心病18例、退行性瓣膜病5例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病2例，高血壓心臟病15例；其中呼衰Ⅰ型5例，Ⅱ型35例。兩組差異無(wú)顯著(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》〔11〕；(2)均合并呼衰；(3)患者存在胸悶、雙肺葉濕啰音；(4)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神病患者；(2)心、肝、腎嚴(yán)重功能障礙；(3)無(wú)溝通能力者；(4)面罩不耐受者。

1.2方法 兩組患者入院后均進(jìn)行心功能、肺功能、血?dú)庵笜?biāo)、胸部CT等檢查，給予抗感染、支氣管擴(kuò)張劑藥物、持續(xù)低流量吸氧及心肺功能訓(xùn)練方法，治療前后記錄動(dòng)脈血?dú)庾兓Ｊ褂名}酸氨溴索口服溶液(國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113358)，口服7.5 mg/次，3次/d。同時(shí)給予肝素鈉注射液藥物(辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043155)注射深入脂肪層，初次注射劑量5 000～10 000 U，后每8 h給予皮下注射，1 d/次，5 d為1個(gè)療程，根據(jù)患者病情狀況調(diào)整劑量。

對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予強(qiáng)化心理應(yīng)激干預(yù)，包括：(1)入院1 d，評(píng)估患者心理狀態(tài)，對(duì)于無(wú)心理問(wèn)題的患者強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)，以常規(guī)宣教為主，對(duì)于存在明顯心理問(wèn)題進(jìn)行強(qiáng)化心理干預(yù)，主要有認(rèn)知干預(yù)，可根據(jù)實(shí)際情況輔助疾病宣傳手冊(cè)、操作流程視頻、微信公眾號(hào)、演示課件等多種方式輔助，通過(guò)加強(qiáng)與患者溝通頻率，了解患者對(duì)疾病存在的疑惑，進(jìn)行針對(duì)性解答，并采用引導(dǎo)性語(yǔ)言進(jìn)行說(shuō)服；且利用相關(guān)成功案例，鼓勵(lì)患者積極配合治療；與患者家屬溝通，使其給予患者更全面的關(guān)心與愛(ài)護(hù)，幫助患者回憶過(guò)去的美好事情，同時(shí)對(duì)未來(lái)進(jìn)行展望；同時(shí)對(duì)患者四肢、肩膀及后背進(jìn)行按摩，15 min/次。(2)行為干預(yù)：合理規(guī)范飲食，以易消化、清淡飲食為主，保證患者每日熱量及蛋白質(zhì)的攝入，營(yíng)養(yǎng)均衡；同時(shí)加強(qiáng)查房頻率，密切且觀察患者病情變化。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予序貫性通氣治療。根據(jù)患者情況對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，建立人工氣道，協(xié)助患者通氣；同時(shí)根據(jù)病情的變化進(jìn)行感染控制，患者病情緩解后可利用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(廠家：飛利浦偉康；型號(hào)：BIPAP-AVAPS)進(jìn)行面罩、鼻罩通氣。為患者選擇合適的面罩、鼻罩，減少患者說(shuō)話頻率，如有需要盡可能使用手勢(shì)進(jìn)行表述，指導(dǎo)患者及其家屬掌握正確呼吸方法，如患者存在憋氣感，上機(jī)前進(jìn)行吹氣，同時(shí)將面罩放置距面部10 cm處，完全適應(yīng)后，調(diào)整綁帶松緊程度進(jìn)行固定，口咽部過(guò)于干燥時(shí)進(jìn)行濕化處理。將儀器調(diào)整為S/T模式，呼吸氣壓力(EPAP)4 cmH2O；呼氣壓力(IPAP)8～12 cmH2O；根據(jù)患者的病情發(fā)展及時(shí)調(diào)整各參數(shù)，直至撤機(jī)拔管。期間注意密切關(guān)注氣囊壓力的變化，幫助患者定時(shí)翻身，2 h/次，保持床頭略高30～45°，且定期利用吸痰器、排痰儀(200次/min；10～15 min)等儀器幫助患者排痰。

1.3檢查指標(biāo) (1)心理狀態(tài)：治療前后，采用心理狀態(tài)評(píng)估量表(MSSNS)評(píng)定，共38個(gè)項(xiàng)目，5個(gè)領(lǐng)域，分別為焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)及總體評(píng)分，采用4級(jí)評(píng)分法，對(duì)應(yīng)1～4分，其中1分表示沒(méi)有、很少會(huì)有；2分表示有時(shí)；3分表示相當(dāng)多；4分表示絕大部分有或均有，分?jǐn)?shù)越高表示患者不良情緒反應(yīng)越強(qiáng)烈。

(2)心功能：治療前后，行超聲心動(dòng)圖檢查，選取飛利浦IE33彩色超聲心動(dòng)圖機(jī)檢測(cè)左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPW)。

(3)肺功能：治療前后，采用肺功能測(cè)定儀(合肥健橋醫(yī)療電子有限責(zé)任公司，F(xiàn)GY-200)記錄患者治療前、治療1個(gè)月呼氣流速峰值(PEF)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、每分鐘最大通氣量(MVV)及用力肺活量(FVC)。

(4)生活質(zhì)量：干預(yù)前后，采用簡(jiǎn)易健康生活質(zhì)量量表(SF-36)，共8個(gè)維度(精力、軀體功能、精神狀態(tài)、一般健康情況、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感職能)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后心理狀態(tài)比較 治療后，觀察組MSSNS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后心理狀態(tài)比較分,n=40)

2.2兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEDD、IVST、LAD及LVPW差異不顯著(P>0.05)，治療后組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比

2.3兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前兩組FVC、FEV1、MVV、PEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前兩組SF-36評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量比較分，n=40)

3 討 論

急性心衰主要是指患者心肌收縮力明顯下降，其中心臟負(fù)荷加重，患者心排血量不足，肺循環(huán)壓力上升，引發(fā)該疾病〔12〕。而呼衰指各種原因造成的肺通氣及換氣功能障礙，患者無(wú)法自主進(jìn)行氣體交換，同時(shí)該疾病是急性心衰常見(jiàn)并發(fā)癥之一。該合并疾病發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為呼吸困難、渾身無(wú)力，目前其發(fā)病原因不明，臨床并無(wú)良好的根治方法，以往臨床常采用常規(guī)療法，氨溴索作為一種黏液降解劑，可有效降低痰液黏度，通過(guò)促進(jìn)呼吸道活性物質(zhì)的形成，增加中性黏多糖分泌，使黏稠痰液得到稀釋。肝素通過(guò)阻礙血小板黏附聚集，增強(qiáng)蛋白C的活性，刺激血管細(xì)胞釋放抗凝物質(zhì)，皮下注射后快速吸收，與血漿低密度脂蛋白、纖維蛋白原結(jié)合成復(fù)合物，經(jīng)肝素酶分解為尿肝素，具有抗炎、改善肺通氣的作用。兩者聯(lián)合有一定效果，具有祛痰、通氣道、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用，但加之多數(shù)患者病情重、情緒不佳、不積極配合治療，影響最終療效，因此治療期間同時(shí)強(qiáng)化心理應(yīng)激干預(yù)。利用疾病面對(duì)面宣教、宣傳手冊(cè)、操作流程視頻等多種方式向患者介紹疾病、呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)，以提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，從而提高患者治療的配合性，同時(shí)也可在一定程度上消除患者的恐慌，同時(shí)采用量表對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，目前無(wú)心理問(wèn)題的患者繼續(xù)強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)，避免其產(chǎn)生不良心理；而對(duì)已經(jīng)產(chǎn)生焦慮、抑郁、孤獨(dú)、恐慌等不良情緒者，采用認(rèn)知干預(yù)、成功案例、家庭支持、按摩放松等多種形式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，解決患者的疑惑，同時(shí)給予其更多的關(guān)心和愛(ài)護(hù)，使其對(duì)未來(lái)充滿希望，增加其自信心，從而改善患者的心理狀態(tài)；配合行為干預(yù)能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、減輕影響病情恢復(fù)的危險(xiǎn)因素，利于緩解應(yīng)激反應(yīng)。但常規(guī)療法配合強(qiáng)化心理應(yīng)激干預(yù)，雖能夠在一定程度改善患者生理、心理不適，但見(jiàn)效慢、治療方法特異性不強(qiáng)，故臨床多建議聯(lián)合其他方案治療。

序貫性通氣是治療重癥急性心衰伴呼衰的有效手段，主要指先建立氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，待病情改善而又不具備撤機(jī)條件情況下，提前拔管改用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，并逐漸撤機(jī)的過(guò)程。其通過(guò)面罩連接呼吸機(jī)，幫助患者通氣，提高機(jī)體供氧，促進(jìn)二氧化碳排出，改善心臟功能；同時(shí)可有效輸送和維持準(zhǔn)確的潮氣量，除此之外通過(guò)呼氣末正壓，降低吸氣功耗，使呼吸肌疲勞得到緩解，進(jìn)而改善患者肺部功能〔13〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后心功能、肺功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，另外觀察組心理狀態(tài)評(píng)分低于對(duì)照組，這主要因?yàn)閺?qiáng)化心理應(yīng)激干預(yù)與序貫性通氣治療能起到協(xié)同作用，治療前多數(shù)患者對(duì)序貫性通氣存在認(rèn)知偏差，加上病痛的折磨，給患者帶來(lái)很大的心理負(fù)擔(dān)，給予心理應(yīng)激干預(yù)后患者情緒好轉(zhuǎn)，更加積極配合序貫性通氣治療，能快速有效緩解癥狀及患者生理不適，在一定程度上也能增強(qiáng)患者治療自信，改善內(nèi)心消極顧慮。此外，序貫通氣治療可顯著提高患者的撤機(jī)成功率，縮短有創(chuàng)正壓通氣和住ICU的時(shí)間，降低院內(nèi)感染率，增加患者存活率等。本研究患者聯(lián)合序貫性通氣治療后救治效果明顯提升，心肺功能改善理想，治療期間注意合理規(guī)避影響通氣治療的危險(xiǎn)因素，如積極排痰、更換體位等，縮短了患者康復(fù)進(jìn)程，且這一方法在改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上，強(qiáng)化心理應(yīng)激干預(yù)聯(lián)合序貫性通氣治療有利于改善患者心理狀態(tài)，提升心肺功能，進(jìn)而增強(qiáng)生活質(zhì)量。