孫 敏 肖 蓉 陳 娜 唐蜀西

西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院 四川成都 610041

患者安全是醫(yī)療安全的核心部分，也是評價醫(yī)療服務質(zhì)量的重點指標之一[1]，備受全球醫(yī)療界關注?；颊甙踩幕菨撛诓涣际录Y(jié)果的重要預測因素，大約一半的醫(yī)療傷害可以通過改變醫(yī)務人員與患者安全的觀念、態(tài)度和行為得以避免[2]，對減少醫(yī)療差錯及改善醫(yī)療質(zhì)量方面具有舉足輕重的作用[3-5]。因此，世界衛(wèi)生組織多次呼吁社會各界重視患者安全，參與患者安全，推進患者安全文化的建設[4]。

然而，我國在相關領域研究起步較晚，醫(yī)院患者安全文化建設尚處于探索階段[6]，更何況地處環(huán)境惡劣、醫(yī)療資源短缺的西部地區(qū)，其患者安全文化建設的難度巨大。本研究旨在通過對西部某地區(qū)三甲醫(yī)院患者安全文化建設的現(xiàn)狀測評調(diào)查，通過吸收國內(nèi)外先進經(jīng)驗，從理念文化、制度文化、行為文化、物質(zhì)文化4個層面分析該地區(qū)三甲醫(yī)院患者安全文化建設存在的問題及原因，找出制約患者安全文化發(fā)展的影響因素，為醫(yī)院患者安全文化的建設提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.2 研究工具

以修訂版患者安全文化調(diào)查量表[7]為基礎，結(jié)合西部某地區(qū)三甲醫(yī)院的特征來制定本研究的問卷。本問卷共包含12個維度(共43個條目)和4個單獨變量(其中一個為半開放題目)。條目采用Likert 5級評分法，條目包括正向和反向問題。根據(jù)積極應答數(shù)與應答數(shù)之商來計算積極應答率(positive respone rate，PRR)，PRR>75%為患者安全文化建設的優(yōu)勢區(qū)域，<50%則為待改進區(qū)域[7-8]。通過檢驗本問卷Cronbach‘s ɑ為0.834，信度良好。各條目與維度的相關系數(shù)r在0.483～0.941之間，且KOM值為0.861，該量表同樣具有很好的效度。

1.3 統(tǒng)計學方法

對本研究調(diào)查問卷的有效數(shù)據(jù)通過 SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行描述，計量資料以均數(shù)±標準差描述。

2 結(jié)果

2.1 參與問卷調(diào)查的醫(yī)院員工人的基本情況

本次調(diào)研的521名醫(yī)院員工中，其中女性359人(占68.9%)、臨床醫(yī)務人員331人(占63.5%)、研究生學歷29人(占5.6%)、中初級職稱352人(占67.6%)、每周夜班次數(shù)2次以上266人(占51.1%)、平均每天拖班時間大于0.5 h者315人(占60.1%)、參與安全管理273人(占52.4%)、有差錯和不良事件經(jīng)歷215人(占41.3%)、與患者經(jīng)常直接交流360人(占69.1%)、過去1年沒有參與及只參加安全培訓1次251人(占48.2%)、過去1年參加安全培訓3次以上84人(占16.1%)、了解過安全信息有405人(占77.7%)等。

2.2 患者安全文化的各維度情況

西部某地區(qū)醫(yī)院職工患者安全文化的得分為3.30±0.31，積極應答率低于AHRQ積極應答率，說明該地區(qū)三甲醫(yī)院職工的患者安全文化認知處于中下水平，其中僅科室內(nèi)部團隊合作維度的積極應答率超過了AHRQ的積極應答率(見表1)。

表1 各維度得分及積極應答率

2.3 文化建設的優(yōu)勢條目及待改進條目

本次調(diào)查結(jié)果的優(yōu)勢條目有5個，積極應答率最低76.7%，最高的為科室內(nèi)部團隊合作的A3條目，應答率為86.2%，得分為4.19±0.82(見表2)。按照積極反應率小于50%者為待改進區(qū)域的原則，共計25個條目進入待改進區(qū)域，積極應答率從9.6%到48.60%不等(見表3)。

表2 患者安全文化優(yōu)勢條目

3 討論

3.1 西部某地區(qū)三級甲等醫(yī)院患者安全文化建設現(xiàn)狀不容樂觀

醫(yī)院患者安全文化建設是醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展中最基本、最核心的力量，也是減少醫(yī)療差錯、糾紛或投訴的有效途徑[9]。本研究發(fā)現(xiàn)西部某地區(qū)三甲醫(yī)院職工的患者安全文化認知積極應答率僅為47%，不僅低于國內(nèi)其他地區(qū)[10-11]，更低于AHRQ數(shù)據(jù)，表明該地區(qū)患者安全文化建設現(xiàn)狀不容樂觀。眾所周知，西部地區(qū)地域偏僻，地形復雜，經(jīng)濟文化落后，醫(yī)療資源短缺和患者安全意識薄弱，導致醫(yī)院長期缺乏對患者安全文化的重視。即使國家采取多種模式的援助醫(yī)療來改善該地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量，但其健康水平和平均壽命仍低于全國平均水平[12]，醫(yī)療差錯事故仍時有發(fā)生，因此加強西部地區(qū)醫(yī)院患者安全文化的建設勢在必行。

值得欣喜的是，西部某地區(qū)醫(yī)院“科室內(nèi)部團隊合作”的積極應答率高達84%，接近國內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)水平[13-14]，這與全國積極推進組團式或?qū)趲头龅脑t(yī)療工作密不可分。通過團隊建設和文化建設，使科室人員形成共同的信仰、價值取向和行動目標，同時構(gòu)建并完善了團隊的核心文化，營造了一個和諧且積極向上的文化環(huán)境。

3.2 西部地區(qū)三級甲等醫(yī)院患者安全文化的存在問題

醫(yī)療服務作為國家重點關注的民生工程，經(jīng)多方努力，西部地區(qū)的醫(yī)療水平和設備有了很大的改觀，但環(huán)境的日益惡化和衛(wèi)生陋習的累積，使得醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展猶如雪上加霜。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，西部某地區(qū)醫(yī)院患者安全文化建設在工作負荷、不良事件報告的后果、對于不良事件的反饋和溝通積極應答率均低于既往研究[10-11，15]。近年來，隨著國家醫(yī)保的大力普及，農(nóng)牧民的就醫(yī)需求成倍增加，而醫(yī)務人員數(shù)量未增反降[12]，導致工作負荷與日俱增。從工作負荷維度的A5、A6、A7、A8條目可以看出，工作量的增加，需臨時聘用非專業(yè)人員，職業(yè)技能的的下降額外增加了工作的負擔和壓力，使得員工身心疲憊，難免出現(xiàn)安全隱患。從A16、A17、A18、A19和C1條目來看，醫(yī)院管理層對不良事件的處理更多是責罰，易導致不良事件的漏報或瞞報現(xiàn)象，另一方面，相關部門未及時對上報的不良事件做出有效反饋與溝通，打擊了不良事件上報的積極性，也易重蹈覆轍。因此，醫(yī)院建立非懲罰性不良事件上報的理念迫在眉睫。

表3 患者安全文化待改進條目

該研究還發(fā)現(xiàn)，患者安全文化總體認知、促進患者安全的期望與行動、醫(yī)院對于病人安全的支持等積極應答率均低于AHRQ，說明醫(yī)院管理層促進醫(yī)院安全的期望較高，也采取了一定的措施，但收益不佳。從A9、A10、B3、B4、E3等條目來看，醫(yī)院職工普遍認為工作環(huán)境的安全系數(shù)低，醫(yī)院管理層對患者安全的重視程度不夠。醫(yī)院職工的安全感與管理層的誠信領導[16-17]和醫(yī)院的安全氛圍[18]密不可分，管理層對醫(yī)務人員提供的保障越多，推進患者安全文化建設的態(tài)度和決心越堅決，醫(yī)務人員的職業(yè)安全感就越高。管理層應多開展患者安全相關的培訓活動，并進行積極討論和總結(jié)分析，找出存在或潛在的安全風險來提高職工的職業(yè)安全感。從待改區(qū)域的B3、C4、C6等條目可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院管理者觀念陳舊，缺乏建設患者安全文化的信念和決心，對員工壓力大的問題缺乏有效的策略。而職工對患者安全文化的認識不足，缺乏質(zhì)疑錯誤事件的勇氣，使得職工在患者安全文化建設方面積極性不高，參與度低，最終導致患者安全文化建設的相關制度難以執(zhí)行。

若醫(yī)院科室間缺乏有效溝通和相互信任，在轉(zhuǎn)運患者時易出現(xiàn)信息交接紕漏，導致醫(yī)療差錯或事故的頻頻發(fā)生，所以患者交接班或轉(zhuǎn)運維度的積極應答率往往很低[19]，與本研究結(jié)果相一致。同樣，醫(yī)院職工不良事件上報的頻率維度積極應答率僅為30%，可能與西部某地區(qū)醫(yī)院對不良事件的上報管理存在不足，分析原因可能為[20]：①缺乏完善的不良事件上報系統(tǒng)；②懲罰性文化思維仍活躍；③未形成公開透明的不良事件分析討論機制，當事人往往擔憂不良事件的上報會損害自身或者同事利益而瞞報或漏報不良事件，嚴重打擊了不良事件上報的積極性。

4 對策建議

綜上所述，西部某地區(qū)三甲醫(yī)院患者安全文化建設情況不容樂觀，更何況基層醫(yī)院。醫(yī)療工作負荷重、部門間缺乏合作精神、組織培訓與持續(xù)改進不足、不良事件上報欠缺等因素造成了患者安全文化建設收效甚微。針對以上問題，從理念文化、制度文化、行為文化及物質(zhì)文化4個層面來探討醫(yī)院提升患者安全文化建設的對策。

4.1 理念文化

4.1.1 更新管理理念，打造安全文化氛圍

人非圣賢孰能無過。誰都無法保證工作中不會出現(xiàn)差錯，每個決定都完全正確。因此，醫(yī)院管理層必須樹立以人為本的管理理念，構(gòu)建公正的患者安全文化，克服傳統(tǒng)的“個人問責制”，積極推崇“不責備”的安全理念。2015年，美國提出RCA2法[21]，可以針對系統(tǒng)缺陷發(fā)現(xiàn)醫(yī)院各個流程、系統(tǒng)中存在的缺陷和風險，查找其根本原因，并采取行動有效解決問題。從系統(tǒng)設計上尋找患者安全的隱患，建立不良事件上報與分析數(shù)據(jù)庫，最大限度地降低威脅患者安全的可能性，預防各種不安全事件的發(fā)生，在此基礎上不斷提升醫(yī)療質(zhì)量[22]。

同時，管理層應明確構(gòu)建患者安全文化的目的是減少或避免可預防性差錯的發(fā)生，積極構(gòu)建非懲罰性報告文化理念。實現(xiàn)“公正文化”，認識到絕大部分醫(yī)療差錯是由于系統(tǒng)誤差和流程設置不合理造成的[23]，并公開鼓勵上報不良事件者和及時防范醫(yī)療安全風險的當事人，降低職工上報不良事件的心理壓力，營造從錯誤中學習的安全文化氛圍。

4.1.2 貫徹全員有責理念

醫(yī)院是一個綜合體，患者的診療服務會涉及多學科、多崗位及多部門的協(xié)助合作，每一環(huán)節(jié)都會涉及到患者的安全問題。因此，醫(yī)院管理層應該高度重視，患者的安全不僅僅局限醫(yī)生或護士，應該把安全意識貫徹到每個職工的心里，通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、微信公眾號、學術講座等新媒體方式向每位職工普及患者安全和醫(yī)療質(zhì)量知識，是每個崗位都明確其影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的因素，消除院內(nèi)一切安全隱患。

4.2 制度文化

4.2.1 規(guī)范醫(yī)療技術

規(guī)范的醫(yī)療技術能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)療安全的重要保障。從實際出發(fā)，堅持以患者安全為先，參考知名醫(yī)院的規(guī)范措施，結(jié)合西部某地區(qū)醫(yī)院實際情況來制定規(guī)范的醫(yī)療準則；鼓勵全員參與到制定醫(yī)療技術規(guī)范中來，確保各類醫(yī)療技術規(guī)范能運用到實際醫(yī)療工作中，各科室間配合默契，才能有效地降低不良事件的發(fā)生。

4.2.2 建立患者安全文化測評機制

醫(yī)院構(gòu)建患者安全文化，首先需要定期對職工的安全文化進行測評。從錯誤中學習并持續(xù)改進，才是建設患者安全文化的精髓[22]。全面測評患者安全文化，多采用以下2種方法[24]進行評估：①基于問卷調(diào)查的定量評估；②基于對話交流的定性評估。對醫(yī)院患者安全文化定期進行測評，不僅能夠掌握職工對患者安全文化的認知情況，發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢區(qū)域、待改進區(qū)域，而且可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院患者安全文化建設的發(fā)展趨勢，為醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的持續(xù)改進提供參考依據(jù)，提高醫(yī)療風險管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

4.3 行為文化

4.3.1 加強培訓與督導，提高執(zhí)行力

從醫(yī)學教育入手,對臨床醫(yī)務人員進行“抓早、抓小、抓全”培訓[25]?！白ピ纭?即對新職工進行患者安全教育；“抓小” 即以院校學生教育為起點，進行患者安全教育；“抓全” 即利用遠程教育、線上教學等模式,將“患者安全”課堂向醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院或區(qū)縣合作醫(yī)院推廣，強化基層醫(yī)院的患者安全意識。

科學的規(guī)章制度是醫(yī)院高效運行的基礎，而強有力的監(jiān)管是保證醫(yī)院執(zhí)行力推行的重要手段。定期監(jiān)管各項制度在臨床工作中的落實情況，簡化報告程序，及時跟進，提供反饋和建議，促進各項規(guī)章制度的有效運行。

4.3.2 鼓勵患者參與安全管理，營造和諧醫(yī)患環(huán)境

以患者為中心是現(xiàn)代醫(yī)院運行的基本理念，醫(yī)護為患者安全提供保障，而患者為醫(yī)療行為受體。一項研究表明，患者積極參與可降低其約8%～12%的平均住院費用[26]。以需求為導向，加強門診質(zhì)量安全細節(jié)管理，應用 PDCA 循環(huán)持續(xù)改進門診安全質(zhì)量，可營造良好的患者安全文化氛圍。醫(yī)院可以通過微信公眾號、微信醫(yī)患群或小程序APP傳播患者安全相關基礎知識，搭建醫(yī)患溝通交流的平臺，及時獲取患者的需求并及時予以反饋，不僅可以減少醫(yī)療事故或不良事件的發(fā)生，而且可以增加患者的滿意度，提高醫(yī)院的信譽度及診療水平。

4.4 物質(zhì)文化

4.4.1 合理配置醫(yī)療資源和人員儲備，提高專業(yè)服務水平

醫(yī)療資源分配和人員配置不均是造成醫(yī)療水平地域差距不斷拉大的根本原因。醫(yī)療資源方面，管理層應大力改善基礎設施，引進先進的醫(yī)療設備，保障充足的藥品供給等措施，創(chuàng)造安全的醫(yī)療環(huán)境。人才儲備方面，醫(yī)院管理層應根據(jù)科室的發(fā)展，制定招人計劃，引進優(yōu)秀人才，完善人才梯隊建設，安排科學排班和合理休息，減輕醫(yī)護人員負擔，充分調(diào)動醫(yī)護人員的積極性，保障患者安全[27]。

醫(yī)療行業(yè)專業(yè)性極強，技術含量高，且風險大，醫(yī)務人員專業(yè)服務水平的提升能有效減少醫(yī)療差錯的發(fā)生，尤其是基層醫(yī)院。首先，建立城市和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間逐級對口支援和雙向交流平臺，開展遠程醫(yī)療會診業(yè)務[28]，開闊基層醫(yī)務人員的視野。其次，注重鄉(xiāng)、村、縣三級醫(yī)療醫(yī)聯(lián)體的建設，實現(xiàn)診療信息的互通，提供學習交流的平臺，從而促進基層衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

4.4.2 完善激勵措施

醫(yī)務人員是醫(yī)院最寶貴的資源和財富，完善的員工激勵機制是醫(yī)院具有凝聚力、向心力的保障，是激發(fā)醫(yī)務人員工作熱情和積極性的源泉，關系到醫(yī)療質(zhì)量，影響到患者安全。因此，醫(yī)療機構(gòu)應堅持“以人為本”的原則，制定合理的激勵機制來促進患者安全文化的建設。首先，確保激勵機制的公正性、透明性，更能激發(fā)內(nèi)在潛力，提高工作效率，能促進各科室間的密切合作，減少推諉事件的發(fā)生。其次，物質(zhì)激勵與精神激勵相結(jié)合，利用薪酬激勵，留住優(yōu)秀人才，提供不斷成長的平臺和晉升的機會；定期與員工交流，精神上多鼓勵少責備，可增加團隊凝聚力，充分調(diào)動隊員工作的積極性。

患者安全文化建設是一個漫長的過程，需要對患者安全文化的情況進行持續(xù)的監(jiān)測。在建設過程中需要將理念文化、制度文化、行為文化、物質(zhì)文化有機地結(jié)合起來，首先樹立患者安全文化建設的安全理念，其次完善安全相關的各項制度，運用制度，將安全理念融入到診療環(huán)境中，最終體現(xiàn)到實際行動中，讓醫(yī)院員工在潛移默化中養(yǎng)成安全的習慣，從而創(chuàng)造出高品質(zhì)的安全醫(yī)療環(huán)境。