張煜政 劉志堅 韓光曙

1 南京醫(yī)科大學 江蘇南京 211166；2 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 江蘇南京 210008

患者安全是指在醫(yī)護過程中采取相應措施以預防患者可能遭受的傷害[1]。隨著醫(yī)療技術的不斷進步以及人們對醫(yī)療需求的不斷提升，醫(yī)療質量也越來越受到國家、醫(yī)療機構和管理者的重視，而患者安全作為醫(yī)療質量的一個重要組成部分，甚至是基礎，決定了醫(yī)療質量的下限，而能否做好患者安全，不僅關系到醫(yī)院的聲譽，更體現(xiàn)了一家醫(yī)院的管理水平。因此，患者安全問題已成為困擾許多醫(yī)院管理者的痛點和難點。美國Singer等[2]學者認為，患者安全文化是將文化的全部內涵推進到安全的組織行為，并將醫(yī)療服務過程中可能發(fā)生的傷害降到最低。歐洲健康質量協(xié)會認為患者安全文化應基于職工的共同信仰和價值觀，盡可能將患者傷害降到最低[3]。

本研究擬采用范欣所研制的患者安全文化測評量表(醫(yī)院患者安全文化調查表，hospital survey of patient safety culture，HSOPSC)對江蘇省某三甲綜合醫(yī)院進行調研，以確定其患者安全文化建設的影響因素，并提出相應的對策，以進一步加強該院患者安全文化建設。該研究首次將該量表應用于三甲公立醫(yī)院并對其患者安全文化情況進行全面評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以江蘇省某三甲公立醫(yī)院工作人員為研究對象，運用簡單隨機抽樣法、問卷調查法，共收回779份有效問卷。問卷內容為范欣借鑒JCI國際評審標準編制的HSOPSC問卷進行本土化加工、篩選、整合后，形成的中文版測評量表，問卷信效度較高。

1.2 研究方法

1.2.1 統(tǒng)計分析方法 用SPSSAU 22.0對數(shù)據(jù)做統(tǒng)計分析，以均數(shù)±標準差表示計量資料，以率和構成比表示計數(shù)資料。調查對象的一般人口學資料和各維度的整體認知情況使用描述性統(tǒng)計分析，對特征不同的研究對象的患者安全文化認知情況進行方差分析，用Pearson相關性分析對各維度的關系展開分析，對影響因素采用多重線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.2 質量控制 采用網絡問卷調查的方法，網上匿名且自愿填寫，填寫完整后網上提交。全部問卷收回后，合格者納入并編號處理。對于網絡問卷的設置包括：①每個IP或手機只能填寫、提交一次，避免重復或代替填寫；②所有條目均設為單選題，多選或漏選無效；③所有條目必須全部填寫完整后才能夠成功提交，避免漏答。

2 研究結果

2.1 一般人口學特征

本次共調研了779名職工，以女性偏多；學歷以本科和碩士研究生最多；參加工作年限以10年以上為主，其次為6～10年；職稱方面，初級職稱和中級職稱最多。詳見表1。

表1 一般人口學特征

2.2 患者安全文化影響因素分析

2.2.1 各維度得分及積極反應率情況

該院779名研究對象對患者安全文化認知的總體水平較好，總體得分為(4.13±0.91)分。在各維度中，“新事物在醫(yī)療過程中的管理和使用”得分最高，“管理者對患者安全的支持”得分次高，“對錯誤的反饋和溝通”第3高?！肮芾碚邔颊甙踩膽B(tài)度”得分最低；“開放性溝通”“對錯誤的非懲罰性反應”3個維度得分和積極反應率均較低。

對比許多同類研究，這3個維度均為待改進領域，屬于共性問題。陳貴儒等[4]的研究認為所調查醫(yī)院的待改進維度為“差錯的非懲罰性反應”“員工配置”“事件的報告頻率”3個維度。李穎等[5]的研究顯示，在中國醫(yī)院患者安全文化中，“溝通的開放性”“對于過失的非懲罰性反應”“員工情況”“事件報告上報頻率”4個維度的積極反應率較低。朱佳佳[6]研究發(fā)現(xiàn)，“人員配置”“事件報告頻率”和“對差錯的非懲罰性反應”等維度的積極反應率均小于50%，是其職工的待改進領域。其余維度得分均位于中等偏上水平。平均積極反應率為75.94%，低于陜西省[7]，但高于北京市[8]。詳見表2。

表2 各維度得分及積極反應率情況

2.2.2 醫(yī)院工作人員工作崗位影響因素分析

研究顯示工作崗位對于“學習培訓與持續(xù)改進”、“對錯誤的反饋和溝通”、“事件的報告率”等10個維度呈現(xiàn)出顯著性差異。護士在3個工作崗位中得分較高，這與護士是直接為患者提供服務的臨床一線職工有關，護士與患者接觸時間較長，對患者的熟悉程度也對患者安全認知有一定影響[9]。而這更與護士在日常的培訓學習、質量管理、反饋體制密不可分，護士相比于醫(yī)生、藥師和技師，對患者安全理解地更透徹，貫徹落實地也更徹底。李遠珍等[10]研究指出在新入職護士規(guī)范化培訓中進行患者安全文化教育，能夠有效提高新入職護士患者安全文化感知水平，形成安全意識，進而保障患者安全。這說明在新職工入職前進行安全文化宣教，將對其患者安全意識的形成和發(fā)展產生深遠影響。詳見表3。

2.2.3 醫(yī)院工作人員不同學歷影響因素分析

研究顯示學歷對于“對錯誤的反饋和溝通”“事件的報告率”“對患者安全的總體認知”“人員配置”“對錯誤的非懲罰性反應”“邀請患者及其家屬參與醫(yī)護服務”“新事物在醫(yī)療過程中的管理和使用”等7個維度呈現(xiàn)出顯著性差異?？傮w來看，學歷對患者安全有重要影響，大專(4.06±0.77)及以上研究對象對患者安全認知較好，大專及本科學歷(4.12±0.72)得分總體較高，可能與大專、本科學歷多為護理人員有關，這也符合上述工作崗位分析結果。詳見表4。

2.2.4 醫(yī)院工作人員不同職稱影響因素分析

職稱是醫(yī)務人員技術水平的直觀體現(xiàn)，將研究對象的職稱與各維度進行方差分析，結果顯示，無職稱和初級職稱除對“患者安全的總體認知”“科室間協(xié)作”維度外，得分均高于其他職稱的研究對象，這說明該院較為重視對年輕職工的患者安全教育，但年輕職工對患者安全的認知可能因為工作年限較短、臨床經驗缺乏仍存在不足之處。詳見表5。

表3 不同工作崗位患者安全文化認知水平差異性比較 分)

表4 不同學歷患者安全文化認知水平差異性比較 分)

2.2.5 醫(yī)院工作人員不同工作年限影響因素分析

研究顯示，總體上工作時間越長，各維度患者安全文化的得分就越低，但“事件的報告率”“對患者安全的總體認知”“科室間協(xié)作”等3個維度中，工作年限>10年的得分卻與其它工作年限得分相差不大，甚至更高。這說明工作年限越長對醫(yī)院的工作規(guī)章、制度、流程更熟悉，人脈更穩(wěn)固，對不良事件上報和患者安全的認知也更清晰。工作年限<1年的研究對象在各維度得分中除事件的報告率、對患者安全的總體認知兩個維度外，得分均位居前列，說明該院重視年輕職工的患者安全相關培訓，但由于工作時間較短，缺乏對患者安全的深刻認知。詳見表6。

3 策略

總體上看，研究對象對該院患者安全的認知、態(tài)度、行為等表現(xiàn)較為積極，并對醫(yī)院患者安全文化的大部分內容表示肯定，認為醫(yī)院患者安全水平正在逐漸提升，同時愿意為患者安全文化的建設、發(fā)展進行培訓學習，努力營造出安全的醫(yī)療工作環(huán)境?？剖矣许槙车臏贤ā⒔涣鞣諊?，有完整的、合理的患者安全習慣。該醫(yī)院職工個人非常重視患者安全，這對建設患者安全文化極為重要。個人是否愿意學習和實踐患者安全直接關系到科室和醫(yī)院患者安全的構建和發(fā)展。醫(yī)院較為支持患者安全文化發(fā)展，管理層安全意識較強，鼓勵對不良事件上報和對差錯進行溝通和反饋，同時重視對職工的學習和培訓。結合以上研究情況，提出如下對策。

3.1 合理配置人員

根據(jù)《2021中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)，2020年，我國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師分別為4 085 689人和3 401 672人，注冊護士人數(shù)4 708 717人，藥師(士)達496 793，檢驗師(士)達379 962人，相比2019年均有所增長[11]，但人員配置問題仍普遍存在于各醫(yī)院中。醫(yī)院管理層和相關職能部門應切實做好人力資源調配工作，構建年齡、能力合理的人員梯隊，減少人力資源浪費，資源應向工作壓力和強度大的臨床科室傾斜。做好醫(yī)生、護士轉科、輪轉工作，培養(yǎng)一專多能人才。

3.2 建立暢通、高效的上下級溝通機制

領導層是醫(yī)院的大腦，所做決策將直接影響全院的工作方向，而普通職工則是維持醫(yī)院正常、有序發(fā)展的主力和骨干，也直面臨床一線工作中的問題和壓力。因此，建立合理、有效的上下級溝通機制，有助于領導層了解一線職工的訴求，也能夠了解工作中存在的問題和不足，及時調整政策，把準工作方向。領導層也應該對職工提出的問題和意見及時給予反饋，明確工作方式和下一步工作方向。

表5 不同職稱患者安全文化認知水平差異性比較 分)

表6 醫(yī)院患者安全文化水平在不同工作年限的差異性比較 分)

3.3 注重患者安全培訓質量

總體上看，各維度患者安全文化得分隨著工作時間的增加而降低，但在“事件的報告率”“對患者安全的總體認知”“科室間協(xié)作”3個維度中，工作年限>10年的得分與其它工作年限得分相差不大，甚至更高。如上文所述，在院時間長的職工在工作經驗和人脈資源方面較豐富，對患者安全的理解也較為深刻，而年輕職工由于資歷尚淺、工作經驗不足等原因，存在不敢上報不良事件及患者安全認知不足等現(xiàn)象。因此，既要加強年輕醫(yī)務人員的培訓，讓年輕職工全面了解醫(yī)院患者安全相關流程，敢于主動上報不良事件，還要注重建設完備的患者安全制度、提升年長職工的警惕性，防止單純依靠經驗而導致不良事件發(fā)生。

3.4 鼓勵患者參與，提高患者在患者安全文化建設中的地位

有研究表明，醫(yī)護人員鼓勵患者對醫(yī)療缺陷進行監(jiān)督有助于踐行“以患者為中心”的醫(yī)療服務理念[12-13]，患者是醫(yī)療缺陷的直接接觸者，也是醫(yī)療缺陷發(fā)生時最直接的受害者。建議醫(yī)院鼓勵患者參與，讓患者充分參與到治療計劃、預后方案制訂等流程中去。同時還能讓患者對醫(yī)療缺陷的發(fā)生起到隨時監(jiān)督、及時告知、準確解決的作用，使醫(yī)護人員實時、精準地了解不良事件發(fā)生的時間、部位，識別潛在和現(xiàn)存的風險，把握發(fā)生原因，制定應對方案，避免引起更嚴重的后果。

3.5 加強對不良事件的監(jiān)管、跟蹤和反饋，完善不良事件報告制度

不良事件的上報對改善醫(yī)療環(huán)境、提升醫(yī)療質量非常有利，該醫(yī)院職工也愿意主動上報不良事件，但與之形成鮮明對比的，則是對不良事件發(fā)生之后醫(yī)院可能采取的措施心有余悸，這非常不利于醫(yī)院患者安全文化的建設。徐小平等[14]指出3種因素會影響職工的上報意愿，即醫(yī)院是否具備透明、保密的上報環(huán)境；相關職能部門是否對不良事件的概念和上報流程有著清晰的認知和規(guī)定；管理層是否對上報的不良事件進行及時反饋。由此可見，上報人員關注的重點多在于自身的利益和上報后有無價值，即使職工非常愿意主動上報不良事件，但如果以上3個因素不能滿足，不良事件上報工作的開展仍然困難。醫(yī)院需針對不良事件的影響因素對上報流程和相關規(guī)定進行調整和修改，建立健全不良事件體系，注重職能部門反饋，以轉變職工工作理念，提升不良事件上報意愿，倒逼醫(yī)療質量和醫(yī)療技術的提高。

3.6 加快非懲罰文化建設，充分發(fā)揮患者安全文化的重要作用

醫(yī)院文化建設是推進患者安全文化的重要途徑。劉志堅等認為我國在重視醫(yī)療設備升級、人才配備優(yōu)化、醫(yī)療環(huán)境改善的過程中，也必須同步推進醫(yī)院文化建設[15]。非懲罰文化是醫(yī)院建立患者安全文化的重要組成部分，其并非意味著完全的不懲罰，而是要求摒棄過去“犯錯誤都要懲罰”的觀念，以問題為導向，探究引發(fā)錯誤的流程性、系統(tǒng)性問題。如上文所述，在各維度及各影響因素的分析中，對錯誤的非懲罰性反應得分均較低，這充分說明該院在非懲罰文化方面還有很大提升空間。柯曉華[16]認為，獎懲結合，發(fā)揮激勵機制的重要作用，將會引導職工形成自我監(jiān)督和互相監(jiān)督的局面。這就要求醫(yī)院領導層嚴格制定并落實獎懲制度，獎勵為主、懲罰為輔，以達到構建非懲罰性文化的目的，強調“對事不對人”，改革現(xiàn)有錯誤處理機制，以免報告系統(tǒng)變成懲罰系統(tǒng)[17]。建立非懲罰文化的作用在于，要讓職工充分了解非懲罰文化，使職工產生主動上報不良事件或差錯的期望，期望值越高，主動上報的動力就越強。而將懲罰作為輔助手段，能讓職工對不良事件時刻關注、及時上報，防止因害怕懲罰而發(fā)生瞞報漏報情況，造成更為嚴重的損失。

4 結論

江蘇省某三甲醫(yī)院的患者安全文化平均得分較高，管理者應在繼續(xù)注重創(chuàng)新研究、支持患者安全文化發(fā)展、強調錯誤的反饋與溝通等優(yōu)勢層面的基礎上，綜合本院患者安全文化的影響因素，梳理不良事件上報流程、健全不良事件上報及處理制度，構建年齡、能力分配合理的人員梯隊，建設非懲罰文化環(huán)境，營造積極的患者安全文化氛圍，保證患者安全。