丁 凱 丁文鴿

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，常州 213000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要受傷機(jī)制是肩關(guān)節(jié)受到直接或間接暴力引起肩鎖關(guān)節(jié)囊撕裂，喙鎖韌帶損傷，繼而引起鎖骨外側(cè)頭移位[1]，按Rockwood分型[2]分為6型，其中Ⅰ、Ⅱ型可保守治療，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型需手術(shù)干預(yù)，Ⅲ型需根據(jù)年齡、運(yùn)動(dòng)量、癥狀等綜合考慮治療方案[3]。目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法繁多，包括鎖骨鉤鋼板、肩鎖關(guān)節(jié)螺釘或克氏針、喙鎖環(huán)、喙鎖螺釘、喙肩弓轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)端鎖骨切除、自體或異體韌帶或肌腱轉(zhuǎn)移、喙鎖韌帶修復(fù)或重建[4～6]。隨著肩鎖關(guān)節(jié)解剖學(xué)及生物力學(xué)研究的不斷深入，剛性固定因失效率高而逐漸淘汰，喙鎖韌帶解剖重建成為受推崇的方法，包括Endobutton微型鋼板、自體或異體肌腱、帶線錨釘?shù)萚7]，然而肩鎖關(guān)節(jié)韌帶對(duì)維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要性卻被忽視。本研究回顧性比較2016年1月～2019年12月Endobutton重建喙鎖韌帶結(jié)合肩鎖關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)(A組)與單獨(dú)Endobutton重建喙鎖韌帶(B組)各19例的臨床參數(shù)，評(píng)估Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶結(jié)合肩鎖關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)能否增強(qiáng)肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rockwood分型Ⅲ型或Ⅴ型；②同側(cè)及對(duì)側(cè)肢體無其他損傷；③閉合性損傷；④受傷到手術(shù)時(shí)間<3 d；⑤既往無肩部疾病史。

共納入38例，男25例，女13例。年齡28～65歲，(44.6±9.9)歲。摔倒25例，車禍13例。左側(cè)18例，右側(cè)20例。均行肩關(guān)節(jié)前后位X線檢查診斷急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rockwood分型[2]Ⅲ型29例，Ⅴ型9例。2組均由同一治療組醫(yī)師手術(shù)，術(shù)中在確保肩鎖關(guān)節(jié)即刻穩(wěn)定的情況下由手術(shù)醫(yī)師自行選擇手術(shù)方式，行Endobutton鋼板懸吊重建喙鎖韌帶+肩鎖關(guān)節(jié)韌帶重建(A組)和單純Endobutton鋼板懸吊重建喙鎖韌帶(B組)各19例。2組一般資料比較見表1，有可比性(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較(n=19)

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù)

A組：全身麻醉，平臥位，手術(shù)區(qū)域墊高。切口從肩峰角開始，向內(nèi)稍弧形彎曲，沿鎖骨遠(yuǎn)端向下延伸至喙突頂部，長(zhǎng)約8 cm。將三角肌筋膜與鎖骨遠(yuǎn)端上表面組織平行切開，保留鎖骨前三角肌和后斜方肌的附著點(diǎn)，切除部分影響復(fù)位的肩鎖關(guān)節(jié)盤，肩鎖關(guān)節(jié)囊周圍不影響手術(shù)操作的殘留軟組織盡量保留，以供肩鎖關(guān)節(jié)韌帶重建使用。使用自行設(shè)計(jì)的喙突隧道定位過線器(圖1)和2.5 mm鉆頭，分別在喙突基底中點(diǎn)、鎖骨肩峰端內(nèi)側(cè)40 mm偏后以及鎖骨肩峰端內(nèi)側(cè)15 mm偏前3個(gè)位置建立雙皮質(zhì)骨性隧道(圖2A、2B)。再次使用過線器穿過一根PDSII縫線用作引導(dǎo)線。將3根ULTRA-Braid 2號(hào)線依次穿過Endobutton鋼板的中間兩孔后對(duì)折成6股，連接引導(dǎo)線后將第1塊Endobutton鋼板放置于喙突下方，6股線從喙突上緣隧道穿出，其中4股線穿過鎖骨內(nèi)側(cè)隧道重建圓錐韌帶，2股線穿過鎖骨外側(cè)隧道重建斜方韌帶，分別將線穿過Endobutton鋼板并初步固定于鎖骨上緣2個(gè)隧道口(圖2C)，待最后復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后再收緊打結(jié)(圖2D)。在鎖骨肩峰端以及肩峰上各鉆2個(gè)雙皮質(zhì)隧道，用穿過鎖骨隧道的剩余縫線交叉穿入鎖骨肩峰端和肩峰上的骨道，完成肩鎖關(guān)節(jié)韌帶的穿縫線準(zhǔn)備工作。暴露肩鎖關(guān)節(jié)后手法復(fù)位，用一根2 mm克氏針對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行臨時(shí)固定，可以有輕度的過度復(fù)位。同時(shí)收緊喙鎖韌帶重建的縫線完成喙鎖韌帶重建，肩鎖關(guān)節(jié)韌帶重建縫線同時(shí)收緊打結(jié)(圖3)。利用周圍殘留組織縫合肩鎖關(guān)節(jié)囊，沖洗傷口，逐層縫合。術(shù)后3天復(fù)查X線片(圖4)。

B組對(duì)于喙鎖韌帶的重建方法與A組類似，對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)囊只是簡(jiǎn)單縫合，不作特殊處理，未建立骨性隧道。

術(shù)后均用三角巾懸吊固定4周。術(shù)后第2天開始患肩被動(dòng)活動(dòng)；2周后開始患肩主動(dòng)活動(dòng)，但肩部活動(dòng)范圍不超過90°；4周后開始非負(fù)重的肩部活動(dòng)，活動(dòng)范圍逐步大于90°；術(shù)后8周允許恢復(fù)日常生活運(yùn)動(dòng)，12周允許恢復(fù)一般運(yùn)動(dòng)或普通體力勞動(dòng)。

1.3 隨訪及功能評(píng)價(jià)

術(shù)前和術(shù)后1、12個(gè)月進(jìn)行Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[8]和美國(guó)加州大學(xué)(UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分[9]。術(shù)后3天、1個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查肩鎖關(guān)節(jié)前后位X線片，測(cè)量雙側(cè)喙鎖關(guān)節(jié)距離，即喙突頂點(diǎn)的水平線與鎖骨下表面圓錐凸起頂點(diǎn)的水平線之間的垂直距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

38例隨訪12～18個(gè)月，(13.1±1.8)月。2組術(shù)后1個(gè)月和12個(gè)月Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分和UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分較術(shù)前均明顯上升，患側(cè)喙鎖間距離較術(shù)前明顯減小，且A組均改善更多(P<0.05)，見表2。術(shù)后12個(gè)月A組患側(cè)喙鎖間距離與健側(cè)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而B組此距離仍明顯大于健側(cè)(P<0.05)，見表3。

表2 2組手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

表3 2組術(shù)后12個(gè)月患側(cè)與健側(cè)喙鎖間距離比較 mm

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療常因高失敗率而十分棘手，尤其是高級(jí)別的脫位，陳舊的手術(shù)方式如Weaver-Dunn會(huì)引起較高的非計(jì)劃二次手術(shù)率[10]，因此目前提出許多解決肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法，可分為三類：Endobutton鋼板懸吊重建喙鎖韌帶、鉤鋼板或克氏針剛性固定和喙鎖+肩鎖關(guān)節(jié)囊修復(fù)。鉤鋼板或克氏針剛性固定因術(shù)后及遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多且需要二次去除內(nèi)固定而逐漸被淘汰[11～13]。目前臨床上對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位使用Endobutton鋼板懸吊手術(shù)方法仍有爭(zhēng)議，許多學(xué)者使用計(jì)算機(jī)模擬有限元分析結(jié)合生物力學(xué)研究認(rèn)為重建喙鎖韌帶后額外加強(qiáng)縫合肩鎖關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)可以明顯提高肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后的后移及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定[14～16]，但Theopold等[17]對(duì)尸體標(biāo)本模擬肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后進(jìn)行生物力學(xué)分析，認(rèn)為附加的肩鎖環(huán)扎帶對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響似乎可以忽略不計(jì)，不建議使用附加肩鎖縫合環(huán)。但這些研究?jī)H限于尸體標(biāo)本或者計(jì)算機(jī)模擬，臨床隨訪研究結(jié)合有限元模擬分析鮮有報(bào)道。我們研究顯示：使用Endobutton鋼板懸吊解剖重建喙鎖韌帶聯(lián)合肩鎖關(guān)節(jié)韌帶加強(qiáng)修復(fù)有助于提高肩鎖關(guān)節(jié)的水平及垂直穩(wěn)定性，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，并避免二次內(nèi)固定去除手術(shù)。

目前對(duì)于使用Endobutton鋼板懸吊重建的手術(shù)方式選擇差異較大，主要包含以下四個(gè)方面：①對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)囊的關(guān)注與否；②鎖骨和喙突通道選擇差異；③懸吊材料選擇差異；④開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)選擇差異。

大多數(shù)學(xué)者對(duì)于喙鎖韌帶的關(guān)注遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于肩鎖關(guān)節(jié)韌帶，事實(shí)上，肩鎖關(guān)節(jié)韌帶對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定十分重要，近年來越來越受到關(guān)注。生物力學(xué)研究[18～21]顯示，肩鎖關(guān)節(jié)韌帶雖然淺薄，但是對(duì)于上方、后方關(guān)節(jié)韌帶可以限制鎖骨遠(yuǎn)端后移，下方關(guān)節(jié)韌帶可以限制鎖骨遠(yuǎn)端前移，當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)韌帶受損后，鎖骨遠(yuǎn)端的前后位移明顯增加。許多臨床研究也證實(shí)了肩鎖關(guān)節(jié)韌帶的重要性。Cisneros等[22]認(rèn)為20%的患者術(shù)后出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的水平不穩(wěn)，因此建議增加肩鎖關(guān)節(jié)韌帶的加強(qiáng)修復(fù)；Jensen等[23]在治療慢性肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，通過鏡下重建喙鎖韌帶的同時(shí)切開肩鎖關(guān)節(jié)囊予以肌腱加強(qiáng)修復(fù)，以增加肩鎖關(guān)節(jié)的水平穩(wěn)定；Tauber等[24]對(duì)比自體肌腱三束解剖重建喙鎖韌帶及肩鎖韌帶與單束自體肌腱非解剖重建喙鎖韌帶兩種手術(shù)方式的區(qū)別，認(rèn)為三束重建由于增加了肩鎖韌帶的修復(fù)而增強(qiáng)了肩鎖關(guān)節(jié)的水平穩(wěn)定性。這些研究結(jié)果說明，應(yīng)更加注意肩鎖關(guān)節(jié)韌帶的重要性，在重建喙鎖韌帶的同時(shí)修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)韌帶。

Endobutton鋼板最初用于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建，后來逐漸成為肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療的內(nèi)植物。應(yīng)用Endobutton鋼板對(duì)喙鎖韌帶進(jìn)行單束重建已取得一定的短期療效[25～28]，但隨著對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)解剖研究的深入，一些學(xué)者認(rèn)為雙束解剖重建是肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，必須對(duì)喙鎖韌帶的兩大分支斜方韌帶和圓錐韌帶均行重建手術(shù)。一些學(xué)者采用鎖骨和喙突均為雙通道的雙束重建，或者使用自體肌腱繞過喙突基底部形成雙束韌帶[29]，這樣不僅可以增加肩鎖關(guān)節(jié)術(shù)后的垂直穩(wěn)定，而且在一定程度上加強(qiáng)肩鎖關(guān)節(jié)的水平穩(wěn)定[30,31]，但有人提出喙突雙通道引起喙突醫(yī)源性骨折、損傷臂叢神經(jīng)和血管風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加[25]。因此我們選擇鎖骨雙通道喙突單通道模式，對(duì)喙鎖韌帶進(jìn)行解剖重建。Rios等[32]通過測(cè)量新鮮尸體標(biāo)本，認(rèn)為骨隧道的解剖位置對(duì)于喙鎖韌帶解剖重建很重要。圓錐韌帶的骨道應(yīng)距肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)30～45 mm，并位于鎖骨的后方；斜方韌帶的骨道應(yīng)位于距圓錐骨道15 mm的外側(cè)，并且比圓錐形隧道更靠前，這樣可以提高重建體的穩(wěn)定性和強(qiáng)度。我們結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，選擇距離鎖骨肩峰端40 mm和15 mm的定位點(diǎn)作為標(biāo)準(zhǔn)骨道。

在懸吊材料的選擇方面，PDS線、自體肌腱、人工韌帶、Endobutton自帶襻等都是常用的懸吊材料。單純PDS縫線對(duì)骨的切割作用容易引起醫(yī)源性骨折，遠(yuǎn)期容易引起骨溶解；自體肌腱增加取材部位以及相關(guān)并發(fā)癥；人工韌帶由于生物相容性問題容易引起感染、排異等情況；由于難以精準(zhǔn)測(cè)量喙鎖關(guān)節(jié)生理間距，Endobutton自帶高強(qiáng)度襻的長(zhǎng)度選擇十分困難[21,26,33～36]。因此，我們綜合考慮后，選擇ULTRA-Braid 2號(hào)線作為懸吊材料，配合微型鋼板使用，可以減少懸吊材料所引起的部分并發(fā)癥。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的鏡下韌帶重建越來越受到推崇。鏡下可以清晰地觀察喙突下方表面，為骨道建立提供直觀視野，更加有利于骨道建立和鋼板放置[37,38]。Abdelrahman等[39]認(rèn)為開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位均可取得良好的臨床效果，但關(guān)節(jié)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用高，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。Gowd等[40]的meta分析顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位的開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在復(fù)位丟失以及相關(guān)并發(fā)癥方面無明顯差異。另外，關(guān)節(jié)鏡下對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)韌帶的修補(bǔ)存在一定難度，需要額外切開修復(fù)[23]。因此我們認(rèn)為，在有限的切口內(nèi)進(jìn)行直視下的肩鎖關(guān)節(jié)重建同樣可以獲得滿意的臨床效果。

本研究通過臨床回顧性分析證實(shí)使用Endobutton鋼板懸吊解剖重建喙鎖韌帶聯(lián)合肩鎖關(guān)節(jié)韌帶重建有助于提高肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)肩功能，避免二次手術(shù)。本研究也存在一定的局限性，首先樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，而且沒有尸體生物力學(xué)測(cè)試研究基礎(chǔ)，后期需要加大樣本量，加入中期隨訪結(jié)果以及進(jìn)行生物力學(xué)分析，系統(tǒng)地分析本方法在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。