張麗君 祝志鵬 于成勇 元 琳 冷雪嬌

青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院1.檢驗(yàn)科；2.胃腸外科，山東威海 264400

紋帶棒桿菌屬于棒狀桿菌屬，正常情況下寄生于人體皮膚及鼻咽黏膜等部位，是一種條件致病菌。在實(shí)驗(yàn)室中許多檢驗(yàn)人員經(jīng)常將其認(rèn)為是污染菌，不進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。臨床醫(yī)生也容易認(rèn)為其為非致病菌。本院檢出1例由紋帶棒桿菌導(dǎo)致的顱內(nèi)感染，現(xiàn)將病例報(bào)告如下，以期引起實(shí)驗(yàn)室人員及臨床醫(yī)生的重視，同時(shí)對(duì)臨床治療感染時(shí)有所幫助。

1 臨床資料

患者男，62歲，2021年12月7日因“突發(fā)肢體活動(dòng)不靈意識(shí)不清2 h“入院?；颊邿o(wú)明顯誘因突發(fā)肢體活動(dòng)不靈，后意識(shí)不清，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。急行頭部CT 顯示：丘腦出血破入腦室。既往有10年高血壓病病史，血壓控制尚可。入院后評(píng)估各種情況后行全麻下腦室外引流術(shù)。胸部CT顯示雙肺墜積性肺炎。給予患者哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染及甘露醇降顱壓，尼卡地平、硝普鈉控制血壓鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，補(bǔ)液等其他對(duì)癥支持治療。術(shù)后第5 天，患者發(fā)熱，體溫最高為38.1 ℃。查體意識(shí)模糊、雙肺可聞及少許濕啰音。12月15 日送檢腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腦脊液常規(guī)多核細(xì)胞比例升高，葡萄糖、氯降低，結(jié)合血象提示存在感染，繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦鈉治療，期間間斷發(fā)熱。12月23日復(fù)查腦脊液各項(xiàng)檢驗(yàn)仍提示感染，哌拉西林他唑巴坦鈉治療效果不佳，更換抗生素為萬(wàn)古霉素聯(lián)合美羅培南，同時(shí)送檢腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)尋找致病菌，繼續(xù)復(fù)查腦脊液檢驗(yàn)、血液感染指標(biāo)項(xiàng)目變化見(jiàn)表1 ～3。12月25日培養(yǎng)儀器報(bào)需氧瓶及厭氧瓶腦脊液均陽(yáng)性，直接涂片革蘭染色鏡檢鏡下可見(jiàn)：革蘭陽(yáng)性桿菌。轉(zhuǎn)種于血平板，24 h后培養(yǎng)皿上長(zhǎng)出白色突起光滑、不溶血的菌落，見(jiàn)圖1。由VITEKCOMPACT 儀器鑒定為紋帶棒桿菌，KB 法行藥敏試驗(yàn)結(jié)果：青霉素、美羅培南、頭孢噻肟、哌拉西林他唑巴坦鈉、頭孢曲松無(wú)抑菌圈；環(huán)丙沙星抑菌圈為10 mm；萬(wàn)古霉素抑菌圈最大為30 mm。聯(lián)系臨床醫(yī)生排除了采樣污染，詢問(wèn)得知已經(jīng)使用萬(wàn)古霉素和美羅培南。檢驗(yàn)科建議繼續(xù)使用萬(wàn)古霉素，停用美羅培南。各檢驗(yàn)指標(biāo)提示感染癥狀逐漸減輕，12月31日，1月1日，1月2日連續(xù)3天腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，且未再發(fā)熱，患者神志清，精神好，辦理出院。

圖1 1例腦出血后顱內(nèi)感染紋帶棒桿菌患者的血培養(yǎng)皿菌落生長(zhǎng)形態(tài)

表1 1例腦出血后顱內(nèi)感染紋帶棒桿菌患者的腦脊液常規(guī)項(xiàng)目變化

表2 1例腦出血后顱內(nèi)感染紋帶棒桿菌患者的腦脊液生化項(xiàng)目變化（mmol/L）

表3 1例腦出血后顱內(nèi)感染紋帶棒桿菌患者的血象及炎癥指標(biāo)變化

2 討論

紋帶棒桿菌以往被認(rèn)為是皮膚黏膜的正常菌群，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，在免疫功能受損的人群中容易發(fā)生感染［1］，有報(bào)道指出，紋帶棒桿菌可引起傷口、呼吸道、血流導(dǎo)管、泌尿系統(tǒng)等部位的感染［2-5］。紋帶棒桿菌是革蘭陽(yáng)性棒狀桿菌的一種，菌體細(xì)長(zhǎng)成棒狀，排列不規(guī)則，可成柵欄狀排列，在血平板上為光滑的白色不溶血菌落，致病性較弱。在臨床與檢驗(yàn)工作中由其引起的感染較為少見(jiàn)，容易被忽略，本例患者因紋帶棒桿菌出現(xiàn)在腦脊液中且高度懷疑由此引起感染，故引起重視。紋帶棒桿菌導(dǎo)致顱內(nèi)感染的病例比較少見(jiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，179 例紋帶棒桿菌感染中只有1 例是分離自腦脊液［6］。通過(guò)分析多例國(guó)內(nèi)外顱內(nèi)感染紋帶棒桿菌的病例發(fā)現(xiàn)，患者幾乎均為外源性感染，均發(fā)生在術(shù)后或是因?yàn)橥鈧麑?dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損之后，因而手術(shù)和外傷導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損是感染的源頭和高危因素［7-12］。本研究中患者因腦出血住院，活動(dòng)不便，長(zhǎng)期臥床，且有墜積性肺炎，造成了患者免疫力下降，容易受到紋帶棒桿菌感染。該病例與既往報(bào)道的多例感染的高危因素類似，如同為中老年患者且有基礎(chǔ)疾病，免疫力下降，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素［10］。該患者血培養(yǎng)陰性，不考慮血源性感染。患者感染前行腦室外引流術(shù)，可能因手術(shù)后引流管的放置或是因皮膚黏膜破損導(dǎo)致紋帶棒桿菌進(jìn)入體內(nèi)造成的感染。臨床工作中遇到此類患者檢測(cè)出紋帶棒桿菌要高度重視。

在檢驗(yàn)工作中，紋帶棒桿菌的檢出，尤其是從無(wú)菌部位或充分消毒的部位檢出不能經(jīng)驗(yàn)性的認(rèn)為是污染菌，要及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，排除采樣問(wèn)題后及時(shí)進(jìn)行鑒定藥敏，必要時(shí)還需要多次送檢排除污染。本例患者實(shí)驗(yàn)室多次與臨床醫(yī)生溝通，表明取材標(biāo)準(zhǔn)且抗感染治療有效，故認(rèn)定為致病菌。紋帶棒桿菌在血培養(yǎng)基上的形態(tài)同小的凝固酶陰性的葡萄球菌有相似之處，這就要求在檢驗(yàn)工作中認(rèn)真細(xì)致，結(jié)合涂片，不可盡信經(jīng)驗(yàn)。本例紋帶棒桿菌對(duì)碳青霉烯類耐藥，對(duì)美羅培南的敏感性與其他報(bào)道［10］不同，因此及時(shí)告知臨床醫(yī)生停用，避免抗生素的濫用。不同病例不同地區(qū)對(duì)藥物的敏感性有所不同，但幾乎對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺都敏感［6］。本研究中患者對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，經(jīng)臨床使用有效，與其他報(bào)道一致。

紋帶棒桿菌的感染并不少見(jiàn)，近年來(lái)對(duì)各種藥物的敏感程度有所下降，而目前沒(méi)有統(tǒng)一的藥敏標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床工作造成一定不便。因?yàn)榧y帶棒桿菌耐藥性較高，臨床醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)紋帶棒桿菌的認(rèn)識(shí)，及時(shí)送檢培養(yǎng)找出原發(fā)致病菌，避免抗生素使用不當(dāng)而造成病程的遷延和院內(nèi)感染問(wèn)題。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突