肖子杰，張海召

（廣東省深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣東 深圳 518067）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┳鳛橐活愋难芗膊?，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活水平隨之上升，在這種情況下，社會(huì)老齡化作為當(dāng)下的嚴(yán)重的問題，各類疾病的發(fā)生率也明顯提高。冠心病的主要發(fā)生原因是冠狀動(dòng)脈在多種原因的作用下出現(xiàn)粥樣硬化，進(jìn)而心肌血流灌注降低，最終導(dǎo)致心肌缺血缺氧，疾病發(fā)生。冠心病作為一種因各類因素共同導(dǎo)致的心血管疾病，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥在內(nèi)的疾病均會(huì)誘發(fā)冠心病的發(fā)生，針對(duì)高齡患者而言，在年齡因素下，機(jī)體各項(xiàng)功能降低，基礎(chǔ)疾病眾多，患有高血壓和糖尿病的幾率也會(huì)隨之上升，故高齡患者成為了冠心病的高發(fā)人群，對(duì)其生命以及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是在冠心病一類有效的治療措施，操作便捷的同時(shí)創(chuàng)傷性較小，并且治療效果理想。但是作為一種侵入性操作，在高齡患者機(jī)體功能較差因素的影響下，各類并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，例如出血、亞急性血栓等，其中以出血并發(fā)癥的發(fā)生率最高，若無(wú)法及時(shí)治療，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果，甚至死亡。需要明確的是，出血的發(fā)生和患者的預(yù)后具有一定聯(lián)系，出血嚴(yán)重程度的不同會(huì)對(duì)其預(yù)后造成不同的影響。故為研究在老年冠心病患者中PCI 術(shù)后嚴(yán)重出血的影響因素，現(xiàn)對(duì)我院80 例行PCI 的冠心病患者基礎(chǔ)資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年12 月于深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院行PCI 的老年冠心病患者80例作為研究對(duì)象，根據(jù)在PCI 術(shù)后是否發(fā)生出血癥狀將其分為無(wú)出血組50 例和出血組30 例。無(wú)出血組男22 例，女28 例；平均年齡（54.5±17.5）歲；平均身高（168.79±7.51）cm；平均體重（70.14±9.70）kg。出血組男14 例，女11 例；平均年齡（67.81±11.39）歲；平均身高（167.30±6.68）cm；平均體重（67.60±14.71）kg。兩組患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所入選患者均符合《冠心病影像學(xué)診斷》［1］標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞50 歲；需實(shí)施PCI 者；具有完善的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎嚴(yán)重功能障礙者；合并凝血功能障礙或惡性腫瘤者；對(duì)PCI 不耐受者。

1.2 方法

1.2.1 PCI 治療方法 選擇股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈入路，塞爾丁格穿刺法，Song 插管，6/7F 動(dòng)脈鞘管，冠狀動(dòng)脈造影，明確冠狀動(dòng)脈的疾病情況，確定血管位置的狹窄程度，實(shí)施球囊擴(kuò)張以及支架。要求患者在術(shù)前口服阿司匹林腸溶片300 mg，波立維300 mg 頓服。術(shù)中靜脈注射肝素100 u/kg，若手術(shù)需延長(zhǎng)，則每延長(zhǎng)1 h，加肝素2 000 u，術(shù)后服用阿司匹林、氯吡格雷。

1.2.2 嚴(yán)重出血評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 若患者符合任一標(biāo)準(zhǔn)，則判定為PCI 術(shù)后嚴(yán)重出血：①出血性休克、致命性出血；②顱內(nèi)、心包腔等重要組織或臟器出血；③血紅蛋白降低≥3 g/dL；④需全血輸注或＞2單位紅細(xì)胞以上的出血。⑤血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，血腫直徑＞5 cm，可能需行二次手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)出血組的發(fā)生率和出血類型，并確定兩組患者的臨床特征，包括性別、不穩(wěn)定心絞痛、高血壓疾病、糖尿病、胃部疾病、年齡以及血管閉合器使用。檢測(cè)兩組患者的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前血紅蛋白以及血小板計(jì)數(shù)。記錄兩組患者的手術(shù)信息，包括急診手術(shù)、手動(dòng)止血、＞6F 鞘管、球囊擴(kuò)張位置、球囊擴(kuò)張次數(shù)以及支架數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嚴(yán)重出血率以及類型

在80 例行PCI 的冠心病患者中，共30 例發(fā)生嚴(yán)重出血癥狀，占比37.5%，出血類型見表1。

表1 嚴(yán)重出血率以及類型

2.2 兩組患者的臨床特征情況比較

比較兩組患者的臨床特征發(fā)現(xiàn)，女性、高血壓、胃部疾病史、年齡≥60 歲、血管閉合器方面兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的臨床特征情況 ［n(%)］

2.3 兩組患者的血液指標(biāo)比較

兩組患者的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前血紅蛋白以及血小板計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者的血液指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者的血液指標(biāo)比較（）

2.4 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

在手術(shù)方面，兩組患者球囊擴(kuò)張次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 ［n(%)］

3 討論

PCI 作為當(dāng)下主要治療冠心病的有效措施，隨著氣囊擴(kuò)張以及支架的使用，會(huì)不同程度的對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜起到壓迫作用，最終影響了冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜的穩(wěn)定性，激活血小板，長(zhǎng)期聚集在受到損傷的位置［2］。在PCI 手術(shù)治療中，盡管可以通過使用抗血小板藥物或抗凝藥物來(lái)控制血小板的聚集，從而發(fā)揮預(yù)防血栓的作用，但隨之而來(lái)的也會(huì)影響凝血功能，最終提高出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的預(yù)后造成不良影響［3］。PCI 術(shù)后若存在嚴(yán)重出血，會(huì)大幅延長(zhǎng)康復(fù)周期，也對(duì)臨床治療提出了更高的要求。故在術(shù)中準(zhǔn)確了解主要誘發(fā)因素，綜合疾病情況實(shí)施全面評(píng)估，能一定程度上降低出血的發(fā)生率［4］。

結(jié)合本研究結(jié)果顯示，年齡、性別、消化系統(tǒng)疾病、大規(guī)格鞘管使用、多次球囊擴(kuò)張以及血管閉合器使用是誘發(fā)嚴(yán)重出血的主要因素。從當(dāng)下的研究成果來(lái)分析，其得出的結(jié)論差異較大，其中主要因素在于對(duì)嚴(yán)重出血的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一［5］。并且對(duì)出血癥狀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的不同，也會(huì)深入影響到治療和藥物的效果，故統(tǒng)一出血的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)研究的方向具有重要意義。隨著患者年齡的上升，動(dòng)脈發(fā)生生理性病變的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之提高，血管脆度提高也增加了血管破裂的發(fā)生率，對(duì)于高齡患者而言，機(jī)體中的各類臟器代償功能降低，機(jī)體抵抗力下降，在抗凝藥物的應(yīng)用下，對(duì)其耐受程度也會(huì)降低，從而引發(fā)藥物積蓄，提高了出血的發(fā)生率［6］。在本研究中，女性的出血風(fēng)險(xiǎn)較之男性高，主要因素在于女性的肌肉結(jié)構(gòu)更為松弛，血管出血以及假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率高，因此在止血處理當(dāng)中，需完善壓迫止血處理，如有必要建議自橈動(dòng)脈路徑開展手術(shù)措施，以此方式來(lái)降低外周血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7］。同時(shí)也有相關(guān)研究結(jié)果證明，低體重者也是誘發(fā)出血的主要因素。在本研究中，消化道系統(tǒng)出血也是誘發(fā)PCI 術(shù)后嚴(yán)重出血的主要因素。主要原因在于PCI 術(shù)后會(huì)隨著抗血小板藥物的使用，會(huì)提高消化道出血的可能性，其中阿司匹林會(huì)損傷患者的胃腸黏膜，并且在用藥時(shí)間的不斷延長(zhǎng)后，疾病的損傷程度也會(huì)隨之增加。同時(shí)需要注意的是，術(shù)后氯吡格雷的應(yīng)用會(huì)引發(fā)多種消化道不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致異常發(fā)生。特別是在高齡群體當(dāng)中，一旦發(fā)生上消化道出血，普遍出血量較大，對(duì)止血處理工作提出了更高的要求，而且加之高齡患者的耐受性較差，從而提高了病死率。從該結(jié)果中得知，當(dāng)對(duì)于冠心病且需要PCI 手術(shù)治療的患者中，若既往存在消化道疾病病史，要求在術(shù)中結(jié)合實(shí)際情況降低肝素的使用量，并嚴(yán)格檢測(cè)各項(xiàng)生理指標(biāo)，警惕出血的發(fā)生。隨著球囊擴(kuò)張次數(shù)的上升，也證明患者的病變血管數(shù)量較多或者存在嚴(yán)重病變，因此要求手術(shù)的時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)，在上述因素的影響下，肝素的使用劑量也會(huì)上升，提高了血管內(nèi)膜的損傷，往往在手術(shù)后為預(yù)防血栓的發(fā)生，術(shù)后要求患者提高抗凝藥物的應(yīng)用劑量，再度提高了出血的可能性。大號(hào)鞘管在進(jìn)入動(dòng)脈鞘的過程中，鞘芯對(duì)動(dòng)脈血管壁以及靜脈血管壁起到了穿透作用，損傷了血管內(nèi)膜。此類鞘管能降低血管壁以及皮下組織移除管后的回位封口能力，故也會(huì)間接提高出血的風(fēng)險(xiǎn)［8］。因此在術(shù)前，合理選擇穿刺位置，在手術(shù)過程中控制抗凝藥物的使用劑量，并術(shù)后嚴(yán)格觀察生命體征，若發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)處理，也是預(yù)防嚴(yán)重出血的有效措施。從當(dāng)下情況分析，盡管對(duì)于出血的定義存在差異，但年齡因素是冠心病PCI 術(shù)后嚴(yán)重出血的主要因素，因?yàn)槟挲g的提高，機(jī)體臟器功能以及抵抗力降低，對(duì)抗疾病的能力也受到影響，對(duì)各類使用藥物的耐受程度較差，藥物難以在機(jī)體得到有效分解，故聚集于體內(nèi)，提高術(shù)后嚴(yán)重出血的可能性。在低體重方面，相關(guān)研究中證明，低體重患者的出血風(fēng)險(xiǎn)較高，主要是因?yàn)榭寡ㄋ幬锏氖褂脤?duì)患者的體質(zhì)量具有一定要求，且不同體質(zhì)量所使用的藥物劑量也均不相同，故在臨床中需要結(jié)合病人的體重情況酌情選擇抗血栓藥物的劑量。若患者具有心肌梗死以及PCI 史，要求在治療過程中，最少使用1 至2 種抗血栓或抑制血小板藥物，故提高了嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。故在PCI 或二次手術(shù)抗凝藥物的使用當(dāng)中，會(huì)提高抗凝藥物的負(fù)荷量，提高術(shù)后出血的可能性，在再手術(shù)中，若選擇同樣的穿刺位置，穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)的上升是必然的結(jié)果。要求臨床治療當(dāng)中，合理選擇抗凝類藥物，保證股動(dòng)脈穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺所導(dǎo)致的出血［9］。綜合來(lái)說，針對(duì)PCI 術(shù)前以及術(shù)后的干預(yù)工作，在預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重出血當(dāng)中具有重要意義。在常見的術(shù)后并發(fā)癥中包括心律失常、出血、低血壓等，針對(duì)術(shù)后發(fā)生心律失常的患者而言，應(yīng)當(dāng)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予抗心律失常治療處理。PCI 作為一種侵入性操作，在術(shù)后應(yīng)當(dāng)了解病人的出血傾向，包括股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)是否存在血腫或滲血情況，并做好標(biāo)記，留意后續(xù)是否存在擴(kuò)大的傾向。針對(duì)已經(jīng)發(fā)生血腫的病人，應(yīng)當(dāng)限制下床時(shí)間，在移除制動(dòng)后在緩慢恢復(fù)活動(dòng)，可減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肥胖或高齡女性，因?yàn)槠淦つw松弛，出血的發(fā)生率較之男性更高，故需限制術(shù)側(cè)肢體的活動(dòng)。低血壓的主要發(fā)生原因在于禁食或造影劑的高滲作用，在術(shù)后需恢復(fù)飲食，并補(bǔ)充水分，補(bǔ)足血容量，以此方式來(lái)預(yù)防低血壓的發(fā)生［10］。

綜上所述，影響冠心病行PCI 患者術(shù)后嚴(yán)重出血的因素眾多，其中包括了年齡、性別、消化系統(tǒng)疾病、大規(guī)格鞘管使用、多次球囊擴(kuò)張以及血管閉合器等，故若要以最小的風(fēng)險(xiǎn)保證治療效果，就要從綜合全面的角度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合年齡、性別等情況制定合理的治療方案，并且在術(shù)后落實(shí)完善的病情觀察工作，警惕出血的發(fā)生，保障患者預(yù)后。