楊 旭， 徐幼苗， 董 蕊， 張志利

秦皇島市第一醫(yī)院 疼痛科，河北 秦皇島 066000

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是頸椎病中最為常見的類型之一，約占頸椎病的60% ~70%[1-3]。 由于CSR 主要由頸椎間盤、椎間關(guān)節(jié)退變導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)受壓所致，目前，臨床上采取的藥物保守治療、理療等效果不佳，不能有效緩解神經(jīng)受壓的癥狀。 有研究報道，頸神經(jīng)根疼痛的常規(guī)原因主要為化學(xué)炎癥和機械壓迫，可采用經(jīng)椎間孔入路類固醇注射法消除患者炎癥相關(guān)反應(yīng)及各種細胞因子和趨化因子[4-6]。 但仍有部分患者治療效果差或無法耐受類固醇藥物的不良反應(yīng)。 因此，針對保守治療或神經(jīng)阻滯治療無效的難治性CSR，仍需探究新的有效治療方法。 近年來有研究發(fā)現(xiàn)，脈沖重復(fù)頻率的刺激背根神經(jīng)節(jié)能夠有效治療頸神經(jīng)根疼痛[7]。 但仍有部分CSR 患者對保守治療反應(yīng)欠佳，甚至在接受過神經(jīng)阻滯或脈沖治療后的仍會出現(xiàn)效果欠佳或有效但持續(xù)時間較短的情況。 本研究旨在探討超聲引導(dǎo)聯(lián)合CT 掃描下雙極脈沖射頻調(diào)節(jié)治療難治性CSR 的效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017 年1 月至2020 年6 月在秦皇島市第一醫(yī)院診治的120 例難治性CSR 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合CSR 診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)證實頸椎間盤包容性突出但無游離，偏向患側(cè)，壓迫神經(jīng)根出口處；(3)經(jīng)保守治療或經(jīng)椎間孔入路頸神經(jīng)根阻滯緩解不理想；(4)患者及家屬知情并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)X 線影像示椎體滑脫或失穩(wěn)，椎體前后緣嚴(yán)重骨贅形成；(2)CT 或MRI 示單個或多節(jié)段間盤脫出、游離，巨大間盤突出或脫出，出現(xiàn)頸髓受壓變性，合并嚴(yán)重頸椎管狹窄或局限性狹窄；(3)懷孕或哺乳期女性；(4)突出間盤鈣化、骨化，后縱韌帶或黃韌帶骨化，椎間孔骨性狹窄；(5)存在嚴(yán)重心、肝、腎、肺等重要器官嚴(yán)重功能障礙；(6)椎間盤高度減少2/3 或嚴(yán)重變性或出現(xiàn)真空；(7)合并脊柱腫瘤；(8)存在神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病，無法配合治療及檢查；(9)思想負(fù)擔(dān)較重、懼怕手術(shù)，有嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能障礙，高血壓控制不佳；(10)短頸且肥胖，導(dǎo)致穿刺困難；(11)拒絕本研究或因其他原因終止本研究。 將患者隨機分為雙極脈沖射頻組、單極脈沖射頻組、硬膜外阻滯組，每組各40 例。 雙極脈沖射頻組中，男性18 例，女性22 例；平均年齡(63.2 ±6.8)歲；平均病程(3.6 ±1.5)年；平均體質(zhì)量指數(shù)(25.1 ±3.5)kg/m2。 單極脈沖射頻組中，男性19 例，女性21 例；平均年齡(64.6 ±7.0)歲；平均病程(3.8 ±1.8)年；平均體質(zhì)量指數(shù)(25.2 ±3.4)kg/m2。 硬膜外阻滯組中，男性19 例，女性21 例；平均年齡(63.8 ±6.6)歲；平均病程(3.7 ±1.6)年；平均體質(zhì)量指數(shù)(25.3 ±3.3)kg/m2。 各組患者的性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)，具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 雙極脈沖射頻組:指導(dǎo)患者取俯臥位，采用PHILIPS 彩色超聲儀，選用3 ~12 MHz 高分辨率線性探頭，探查頸椎目標(biāo)椎間孔。 在超聲引導(dǎo)下將兩根射頻針(長10 cm、裸端5 mm，22G，美國考茲曼)分別穿刺至前后結(jié)節(jié)間暗區(qū)神經(jīng)節(jié)處偏頭側(cè)和偏足側(cè)。 見圖1。 CT 掃描驗證針尖位于椎間孔上1/3 后方即椎間孔外口，兩針尖距離符合要求(針尖距離<1 cm 但不相互接觸)。 穿刺到位后置入射頻電極連接射頻儀(Cosman RF-G4，美國考茲曼)，感覺測試用50 Hz、0.4 V 以內(nèi)能誘發(fā)原病變區(qū)域異感，運動測試用2 Hz、1 V 以內(nèi)未誘發(fā)肌肉局部抽動，提示射頻針位置滿意。 見圖2。開啟雙極脈沖射頻模式，參數(shù)設(shè)置為2 Hz、20 ms、42℃和240 s。 治療2 個周期，周期間隔15 s(共480 s)。

圖1 超聲引導(dǎo)下射頻針到達神經(jīng)根附近影像

單極脈沖射頻組:操作方法及流程同上，采用超聲引導(dǎo)穿刺、CT 掃描驗證針尖位置，單根射頻電極到位后，完成測試，位置準(zhǔn)確無誤后，開啟單極脈沖射頻模式，參數(shù)設(shè)置為2 Hz、20 ms、42℃和240 s。 治療2 個周期，周期間隔15 s(共480 s)。

硬膜外阻滯組:給予硬膜外注射鎮(zhèn)痛治療，患者取俯臥位，在超聲引導(dǎo)下選擇C7-T1 棘突間隙中心位置作為穿刺點，局部麻醉，CT 下驗證置入內(nèi)帶鋼絲的導(dǎo)管至責(zé)任椎間盤水平患側(cè)側(cè)間隙，回抽無血、無腦脊液，給予鎮(zhèn)痛液配方:2%利多卡因1 ml ＋復(fù)方倍他米松注射液1 ml(含有二丙倍他米松5 mg 及倍他米松磷酸鈉2 mg) ＋甲鈷胺500 μg ＋生理鹽水1 ml，共3 ml。

圖2 CT 三維成像雙極射頻穿刺針椎間孔影像

1.3 觀察指標(biāo) (1)療效評價:于治療后3 個月根據(jù)改良版MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評估各組患者的治療效果，其中，癥狀消失，運動無受限，可進行工作和活動為優(yōu)；偶有癥狀發(fā)作，職業(yè)行為無受限，無須藥物為良；癥狀有所緩解，間斷性發(fā)作，限制日?；顒?，需要藥物緩解為可；癥狀無緩解，存在藥物濫用情況為差。 (2)疼痛程度評估:分別在治療前1 d，治療后1 周、3 個月采用疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scales，NRS)評定患者的頸椎疼痛程度，其中，0 分表示無痛，1 ~3 分為輕度疼痛，4 ~6 分為中度疼痛，7 ~10 分為重度疼痛。 (3)紅外熱成像儀檢查:選擇2.5 m ×3.0 m 面積的室內(nèi)，調(diào)節(jié)室溫為22℃~27℃，相對濕度40% ~60%，保持室內(nèi)空氣無對流。患者于受檢前休息20 min 左右，受檢部位裸露5 min，采用紅外熱像儀分別檢測患者雙側(cè)上肢的紅外熱成像溫度，并計算溫差。 (4)應(yīng)用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分評估頸椎病功能狀態(tài)，包括頸椎JOA 及下腰痛JOA 評分，其中，頸椎JOA 評分包括上肢活動功能、下肢活動功能、感覺功能及膀胱功能4 個部分，總分17 分，分?jǐn)?shù)越低說明功能障礙越明顯。

優(yōu)良率＝(優(yōu)＋良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)SAS 8.2 軟件對數(shù)據(jù)進行處理。 正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用LSD-t 檢驗。 計數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療效果比較 雙極脈沖射頻組治療后臨床療效，優(yōu)25 例、良11 例、可2 例、差2 例，優(yōu)良率為90.0%(36/40)。 單極脈沖射頻組治療后臨床療效，優(yōu)14 例、良12 例、可7 例、差7 例，優(yōu)良率為65.0%(26/40)。 硬膜外阻滯組治療后臨床療效，優(yōu)15 例、良8 例、可10 例、差7 例、優(yōu)良率為57.5%(23/40)。 雙極脈沖射頻組的優(yōu)良率明顯高于單極脈沖射頻組及硬膜外阻滯組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。

2.2 各組患者治療前后NRS 評分比較 治療后1 周及3 個月，雙極脈沖射頻組患者NRS 評分明顯低于單極脈沖射頻組、硬膜外阻滯組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。

2.3 各組患者治療前后JOA 評分比較 治療后1 周及3 個月，雙極脈沖射頻組患者JOA 評分明顯高于單極脈沖射頻組、硬膜外阻滯組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表2。

2.4 各組患者治療前后雙側(cè)上肢紅外線熱成像溫差比較 治療后3 個月，雙極脈沖射頻組患者雙側(cè)上肢紅外線熱成像溫差明顯低于單極脈沖射頻組、硬膜外阻滯組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。

表1 各組患者治療前后NRS 評分比較(±s，評分/分)

表1 各組患者治療前后NRS 評分比較(±s，評分/分)

注:與單極脈沖射頻組比較，①P<0.05；與硬膜外阻滯組比較，②P<0.05

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表2 各組患者治療前后JOA 評分比較(±s，評分/分)

表2 各組患者治療前后JOA 評分比較(±s，評分/分)

注:與單極脈沖射頻組比較，①P<0.05；與硬膜外阻滯組比較，②P<0.05

組別 治療前 治療后1 周 治療后3 個月單極脈沖射頻組 8.95 ±1.52 13.85 ±1.65 12.36 ±1.46硬膜外阻滯組 8.86 ±1.46 13.97 ±1.45 12.06 ±1.25雙極脈沖射頻組 9.03 ±1.26 15.64 ±1.29①②13.85 ±1.52①②F 值 0.141 14.884 18.374 P 值 0.866 <0.001 <0.001

表3 各組患者治療前后雙側(cè)上肢紅外線熱成像溫差比較(±s，溫度/℃)

表3 各組患者治療前后雙側(cè)上肢紅外線熱成像溫差比較(±s，溫度/℃)

注:與單極脈沖射頻組比較，①P <0.05；與硬膜外阻滯組比較，②P<0.05

組別 治療前 治療后3 個月單極脈沖射頻組 0.82 ±0.23 0.56 ±0.15硬膜外阻滯組 0.84 ±0.25 0.56 ±0.20雙極脈沖射頻組 0.85 ±0.26 0.40 ±0.14①②F 值 0.151 12.471 P 值 0.858 <0.001

3 討論

CSR 是指椎間盤突出、外側(cè)緣骨贅形成、鉤椎關(guān)節(jié)骨性增生肥大、椎間隙狹窄、黃韌帶的增厚及向椎管內(nèi)形成褶皺等頸椎退變改變導(dǎo)致神經(jīng)根管狹窄，從而引起一系列繼發(fā)性病理改變的病癥，臨床常見頸枕部、頸肩部手臂的麻木和放射性疼痛，可伴隨頸、肩、上肢活動受限，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量及工作效率[6]。

頸部硬膜外阻滯是目前臨床上治療CSR 的常見方法[8-10]，但由于注射的藥物在硬膜外的后間隙，到達病變的神經(jīng)根位置較為困難，因此，療效不盡人意。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，脈沖射頻因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、不良反應(yīng)小及鎮(zhèn)痛效果明顯等特點，在神經(jīng)病理性疼痛治療中廣泛應(yīng)用。 脈沖射頻可利用電流在神經(jīng)根周圍形成高壓電場，通過脈沖刺激調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的疼痛介質(zhì)，改變神經(jīng)髓鞘中的傳遞結(jié)構(gòu)，抑制神經(jīng)沖動，以達到減輕患者疼痛的目的。 有研究表明，脈沖射頻治療背根神經(jīng)節(jié)、脊神經(jīng)根或神經(jīng)束疼痛效果較好，且減少高溫?zé)崮齻麑?dǎo)致的感覺異常、肌力下降等不良反應(yīng)[7]。 在治療過程中，脈沖射頻需在超聲或CT 引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺操作，但CSR 局部范圍可能較大，單極脈沖射頻治療范圍較小，而雙極脈沖射頻可以利用雙針產(chǎn)生更密集且面積更大的電場，更全面覆蓋背根神經(jīng)節(jié)，使脈沖射頻作用效果和作用范圍大大提高；穿刺點周圍可能伴有重要血管，僅采用CT 檢查可能無法準(zhǔn)確觀察血流動態(tài)，需要借助超聲加以配合[11-12]。 因此，本研究采用超聲引導(dǎo)聯(lián)合CT 掃描下射頻脈沖治療法進行相關(guān)分析。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙極脈沖射頻組患者治療3 個月后優(yōu)良率明顯高于單極脈沖射頻組、硬膜外阻滯組，JOA 評分明顯高于單極脈沖射頻組、硬膜外阻滯組，NRS 評分及雙側(cè)上肢紅外線熱成像溫差則明顯低于單極脈沖射頻組、硬膜外阻滯組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 這提示，相較于單極脈沖射頻及硬膜外阻滯治療，雙極射頻脈沖可以更大程度上降低患者疼痛感，改善上肢活動功能，從而提高整體療效。

綜上所述，雙極脈沖射頻可以增加脈沖射頻的作用范圍，更好地涵蓋背根神經(jīng)節(jié)所在區(qū)域，有效減輕CSR 患者的疼痛癥狀，可反復(fù)多次治療且無明顯不良反應(yīng)，療效更佳且持續(xù)時間更久。