蔣 嫣， 柯善高， 王 芬， 吳 媛， 吳 燾， 周取升， 王美云

銅陵市婦幼保健院1.麻醉科；2.產(chǎn)科，安徽 銅陵 244000

腰-硬聯(lián)合阻滯是常用的分娩鎮(zhèn)痛方式，具有起效快、感覺阻滯均勻、改善骶部阻滯等優(yōu)勢，不同硬膜外給藥方式會在一定程度上影響鎮(zhèn)痛效果和分娩結(jié)局[1]。 持續(xù)硬膜外輸注(continuous epidural infusion，CEI)的鎮(zhèn)痛效果平穩(wěn)，CEI 聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient epidural controlled analgesia，PCEA)目前已在產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛中獲得廣泛應(yīng)用，但通常比間斷給藥消耗的麻醉藥量更多，且會導(dǎo)致更多的運動神經(jīng)阻滯[2]。 間斷規(guī)律給藥可使局部麻醉藥在硬膜外間隙均勻地擴散，但鎮(zhèn)痛作用終會消退，需人為推藥，因此鎮(zhèn)痛效果具有間歇性。 程控硬膜外間歇脈沖注入技術(shù)(programmed intermittent epidural bolus，PIEB)與間斷規(guī)律的硬膜外注射類似，但注藥時間間隔更精確，擴散更均勻廣泛，且給藥壓力高、速度快，可產(chǎn)生更佳的鎮(zhèn)痛作用[3]。 目前，有關(guān)CEI 及PIEB在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的比較研究仍較缺乏。 本研究比較PIEB與CEI 用于產(chǎn)婦分娩PCEA 的有效性與安全性，以期為分娩鎮(zhèn)痛模式的優(yōu)化提供參考。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020 年4 月至2021 年8 月于銅陵市婦幼保健院分娩的104 例產(chǎn)婦為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單胎、頭位妊娠，足月(孕周≥37 周)；(2)年齡20 ~40 歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ~Ⅱ級；(4)規(guī)律宮縮(宮口擴張2 ~3 cm)；(5)無椎管內(nèi)麻醉禁忌及陰道分娩禁忌；(6)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后未使用鎮(zhèn)痛藥物。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)高危妊娠，妊娠期糖尿病、子癇前期；(2)局部麻醉藥及阿片類藥過敏；(3)伴肝、腎并發(fā)癥及凝血功能異常；(4)因胎兒窘迫、活躍期停滯等原因中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)；(5)有神經(jīng)、精神類疾病史。 采用隨機數(shù)字表法將其分為PIEB 組與CEI 組，每組各52 例。 PIEB 組中，平均年齡(27.68 ±3.98)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.74 ±2.03)kg/m2；平均孕周(39.21 ±0.74)周；平均宮頸擴張(2.22 ±0.35)cm；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級:Ⅰ級23 例，Ⅱ級29 例。 CEI 組中，平均年齡(28.16 ±4.02)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.95 ±2.18)kg/m2；平均孕周(39.08 ±0.81)周；平均宮頸擴張(2.31 ±0.32)cm；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級:Ⅰ級25 例，Ⅱ級27 例。 兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)，具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦宮頸擴張<4 cm，宮縮規(guī)律且視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分>5 分時開始鎮(zhèn)痛。 進(jìn)入產(chǎn)室，靜脈輸注林格液6 ml/(kg·h)，定時測量產(chǎn)婦心率、脈搏、血壓，監(jiān)護(hù)胎兒心率。 取左側(cè)臥位，選擇腰椎L 或L間隙穿刺，進(jìn)入硬膜外腔后，用25 G 腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出后勻速注入舒芬太尼2.5 μg ＋0.75%羅哌卡因2 mg 共1 ml。 向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，給予1.5%利多卡因3 ml，等待5 min 確認(rèn)未誤入血管及蛛網(wǎng)膜下腔。 如果注射首次劑量10 min 后產(chǎn)婦VAS 評分>3 分則剔除此病例。 酒精涂擦法測試溫覺消失平面，待產(chǎn)婦溫覺平面達(dá)T10，VAS 評分<4 分時接電子鎮(zhèn)痛泵(ZZB-150 型)，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)裝有標(biāo)準(zhǔn)藥液100 ml。 標(biāo)準(zhǔn)藥液配置:0.75%羅哌卡因10 ml ＋舒芬太尼50 μg，用89 ml 生理鹽水稀釋為0.075%羅哌卡因和0.5 μg/ml 舒芬太尼的混合液100 ml。首次劑量60 min 后開始給藥。 PIEB 組給藥方案:脈沖輸注劑量10 ml/h，給藥速度6 ml/min，每小時給藥1 次。 CEI 組給藥方案:以10 ml/h 的速度持續(xù)給藥。 PCEA 劑量為10 ml(給藥速度1.5 ml/min)，鎖定時間15 min，最大給藥量30 ml/h。囑產(chǎn)婦VAS 評分>3 分時自行按壓自控按鍵給藥，分娩后1 h 停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo) 采用VAS 評分評估產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前(T0)、鎮(zhèn)痛后30 min(T1)、鎮(zhèn)痛后1 h(T2)、鎮(zhèn)痛后2 h(T3)和宮口開全(T4)時的疼痛程度。 比較兩組T0 ~T3 的胎兒臍動脈血流，包括脈波動指數(shù)(pulsatility index，PI)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)血流收縮峰與舒張峰比值(S/D)。 比較兩組產(chǎn)婦首次按壓時間、按壓次數(shù)、羅哌卡因用量、舒芬太尼用量。 比較兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、器械助產(chǎn)、會陰側(cè)切情況。 比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24 h 的出血量及新生兒出生1 min 與出生5 min 的阿氏(Apgar)評分[4]。 記錄兩組產(chǎn)婦的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采取方差檢驗，進(jìn)一步兩兩比較采取LSD-t 檢驗；計數(shù)資料用例(百分率)表示，比較采用χ2檢驗。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦VAS 評分比較 兩組產(chǎn)婦T3、T4 時的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 兩組產(chǎn)婦T1、T2、T3、T4 時的VAS 評分均低于T0 時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。

2.2 兩組胎兒臍動脈血流比較 兩組胎兒T0、T1、T2、T3時臍動脈PI、RI、S/D 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。 見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦VAS 評分比較(±s，評分/分)

表1 兩組產(chǎn)婦VAS 評分比較(±s，評分/分)

注:與本組T0 時比較，①P<0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 PIEB 組 8.53 ±1.77 1.33 ±0.33①2.07 ±0.46①1.52 ±0.32①1.74 ±0.46①CEI 組 8.41 ±1.85 1.27 ±0.31①1.99 ±0.41①3.14 ±0.55①3.32 ±0.60①t 值 0.337 0.011 1.287 18.359 24.769 P 值 0.736 0.992 0.201 0.000 0.000

2.3 兩組產(chǎn)婦麻醉藥用量比較 PIEB 組按壓次數(shù)、羅哌卡因用量、舒芬太尼用量低于CEI 組，首次按壓時間長于CEI 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較 PIEB 組第一產(chǎn)程長于CEI 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表4。

表2 兩組產(chǎn)婦胎兒臍動脈血流比較(±s)

表2 兩組產(chǎn)婦胎兒臍動脈血流比較(±s)

組別PI T0 T1 T2 T3 RI T0 T1 T2 T3 S/D T0 T1 T2 T3 PIEB 組 0.74±0.12 0.72±0.13 0.70±0.10 0.69±0.11 0.52±0.08 0.50±0.07 0.48±0.09 0.49±0.10 2.09±0.27 2.03±0.28 1.99±0.31 1.97±0.27 CEI 組 0.73±0.14 0.69±0.11 0.68±0.09 0.70±0.14 0.50±0.10 0.49±0.08 0.51±0.12 0.50±0.11 2.11±0.29 2.01±0.30 1.96±0.34 1.94±0.30 t 值 0.391 1.270 0.970 0.419 1.126 0.678 1.803 0.485 0.364 0.351 0.470 0.536 P 值 0.697 0.207 0.334 0.676 0.263 0.499 0.074 0.629 0.717 0.726 0.639 0.593

表3 兩組產(chǎn)婦麻醉藥用量比較(±s)

表3 兩組產(chǎn)婦麻醉藥用量比較(±s)

組別 首次按壓時間/min 按壓次數(shù)/次 羅哌卡因用量/mg·h-1舒芬太尼用量/μg·h-1 PIEB 組 218.78 ±32.43 4.38 ±0.96 8.36 ±1.51 5.53 ±0.74 CEI 組 159.47 ±28.95 9.55 ±2.16 11.45 ±1.96 7.84 ±1.16 t 值 9.838 15.772 9.006 12.106 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量與新生兒Apgar 評分比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24 h 的出血量及新生兒出生后1 min、5 min的Apgar 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。見表5。

2.6 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 PIEB 組總不良反應(yīng)發(fā)生率為25.00%(13/52)，與CEI 組的28.85%(15/52)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 見表6。

表4 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較/例(百分率/%)

表5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量與新生兒Apgar 評分比較(±s)

表5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量與新生兒Apgar 評分比較(±s)

組別產(chǎn)后出血量/ml產(chǎn)后2 h 產(chǎn)后24 h新生兒Apgar 評分/分出生后1 min 出生后5 min PIEB 組 242.75 ±38.79 344.98 ±45.37 9.65 ±0.32 9.92 ±0.12 CEI 組 245.63 ±40.82 351.76 ±48.21 9.73 ±0.36 9.94 ±0.13 t 值 0.369 0.738 1.198 0.815 P 值 0.713 0.462 0.234 0.417

表6 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

硬膜外阻滯是一種理想的分娩鎮(zhèn)痛方法，國內(nèi)外研究均證實其用于分娩鎮(zhèn)痛中具有以下優(yōu)勢[5-6]:(1)低濃度局部麻醉藥減輕了對母嬰的影響；(2)給藥方便，可滿足整個產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需求；(3)羅哌卡因的應(yīng)用可避免運動神經(jīng)阻滯，對產(chǎn)程無影響；(4)產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程。 但硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛起效慢，鎮(zhèn)痛效果不夠完善。 本研究兩組產(chǎn)婦均采用腰-硬聯(lián)合阻滯，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔注入小劑量阿片類藥以快速阻斷脊髓痛覺上行傳導(dǎo)通路，實現(xiàn)即刻鎮(zhèn)痛，同時減少硬膜外鎮(zhèn)痛藥用量，鎮(zhèn)痛完善，產(chǎn)婦無宮縮抑制。 有研究發(fā)現(xiàn)，腰-硬聯(lián)合阻滯的鎮(zhèn)痛效果會受到局部麻醉藥種類和濃度、藥物注射方式等因素的影響[7]。 國外研究表明，與CEI 相比，PIEB 在鎮(zhèn)痛效果方面更具優(yōu)勢[8]。

本研究將PIEB 與CEI 用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)行對比，在鎮(zhèn)痛方面，兩組鎮(zhèn)痛期間不同時間點的VAS 評分均低于鎮(zhèn)痛前，證明了硬膜外鎮(zhèn)痛的有效性；T3、T4 時PIEB 組的VAS評分明顯低于CEI 組，考慮原因為脈沖泵注射藥物的速度快、壓力大，藥物經(jīng)椎間孔流向神經(jīng)鞘后與脊神經(jīng)根緊密接觸，使藥液在硬膜外腔中擴散更廣泛，阻滯更完善，鎮(zhèn)痛效果更可靠[9-10]。 有研究認(rèn)為，CEI 給藥模式下藥液緩慢流至硬膜外腔，速度慢，在硬膜外腔的擴散范圍也有限，易出現(xiàn)脊神經(jīng)阻滯不完善，因此CEI 鎮(zhèn)痛2 h 后的VAS 評分明顯升高[11-12]。 在產(chǎn)程方面，PIEB 組的第一產(chǎn)程長于CEI 組，考慮原因為脈沖式給藥的藥物擴散速度與范圍更大，鎮(zhèn)痛效果更佳，抑制了產(chǎn)程早期的內(nèi)源性催產(chǎn)素分泌，因此第一產(chǎn)程較CEI 組延長。 進(jìn)入產(chǎn)程后期，脈沖式給藥對催產(chǎn)素的抑制作用減弱，第二產(chǎn)程未受明顯影響。 此外，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，產(chǎn)婦的宮縮強度加強，接近宮口開全時疼痛最為劇烈，CEI 模式下產(chǎn)婦往往需多次按壓緩解疼痛，導(dǎo)致CEI 組的羅哌卡因與舒芬太尼用量較PIEB 組增加。 有研究認(rèn)為，鎮(zhèn)痛完善有利于促進(jìn)產(chǎn)婦宮頸松弛變軟，促進(jìn)胎先露下降，從而減少器械助產(chǎn)與會陰側(cè)切[13-14]。 但本研究中，PIEB 組的鎮(zhèn)痛效果更為理想，而兩組器械助產(chǎn)與會陰側(cè)切率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮與本研究樣本量偏小及不同體質(zhì)對疼痛的耐受程度不同等因素有關(guān)。

臍血管是胎兒與胎盤連接的唯一通道，臍血流變化可直接反映胎盤功能，監(jiān)測臍動脈血流可有效評估胎盤灌注與胎兒循環(huán)[15]。 本研究中，兩組胎兒臍動脈PI、RI、S/D 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)，提示PIEB 與CEI 給藥對胎兒子宮胎盤和臍帶血管阻力、胎盤血流量的影響較輕，胎盤灌注與胎兒循環(huán)情況良好，不會增加宮內(nèi)缺血、缺氧風(fēng)險[16-17]。 除產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果外，新生兒評價也是評價分娩鎮(zhèn)痛的重要標(biāo)準(zhǔn)。 有研究指出，部分阿片類鎮(zhèn)痛藥和局部麻醉藥可透過胎盤屏障影響胎兒神經(jīng)功能和肌肉張力等[18-19]。 本研究所用的羅哌卡因母血蛋白結(jié)合力較強，且半衰期短，是安全性較高的局部麻醉藥物。 芬太尼是分娩鎮(zhèn)痛的常用阿片類藥，僅極少數(shù)新生兒臍靜脈血中可檢測極微量的芬太尼，對呼吸抑制影響較輕；而舒芬太尼較芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更強、呼吸抑制更微弱[20]。 本研究中，兩組新生兒出生1 min 與5 min 的Apgar 評分較為接近，提示PIEB 與CEI 給藥模式對新生兒的影響較輕。 PIEB 組和CEI 組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)，提示腰-硬聯(lián)合阻滯采用低劑量局部麻醉藥和阿片類藥物聯(lián)合用于誘導(dǎo)和維持，通過局部麻醉藥和阿片類藥協(xié)同鎮(zhèn)痛，強化鎮(zhèn)痛效果的同時減少了局部麻醉的藥毒性。 CEI 組雖然麻醉藥物使用劑量略高于PIEB 組，但不良反應(yīng)未明顯增加，兩種給藥模式均有較高的安全性。 本研究存在一定的局限性，未進(jìn)行運動神經(jīng)阻滯的評價與比較，有待后續(xù)分析運動神經(jīng)阻滯與感覺神經(jīng)阻滯、器械輔助分娩的關(guān)系等。

綜上所述，與CEI 比較，PIEB 的鎮(zhèn)痛效果更理想，鎮(zhèn)痛藥用量少，且不良反應(yīng)未增加，對新生兒影響小，是科學(xué)、有效的分娩鎮(zhèn)痛方案。