孫娟娟， 戴 敏， 張丙雨， 沈 娟， 陳滿新

蕪湖市第二人民醫(yī)院 心內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈、持續(xù)的心絞痛，嚴重者甚至出現(xiàn)急性心力衰竭，危及患者生命安全[1]。 隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可迅速開通閉塞動脈，恢復(fù)心肌灌注，縮小心肌梗死范圍[2]。但在PCI 治療過程中，可能對患者血管內(nèi)皮造成一定損傷，局部炎性因子浸潤，繼而誘發(fā)心肌再梗死等主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)，給預(yù)后造成極大影響[3]。 阿托伐他汀除治療高膽固醇血癥外，對心肌梗死、卒中及心力衰竭等心腦血管急癥均有一定的預(yù)防效果，但目前臨床對于阿托伐他汀的治療劑量觀點不一[4-5]。本研究旨在探討負荷劑量阿托伐他汀對老年AMI 患者PCI術(shù)后MACE 及感染相關(guān)并發(fā)癥的影響。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017 年1 月至2022 年2 月于蕪湖市第二人民醫(yī)院行PCI(包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù))術(shù)治療的114 例老年AMI 患者為研究對象。 納入標(biāo)準:癥狀及影像學(xué)檢查均符合AMI 的診斷標(biāo)準[6-7]；年齡≥60 歲；均行PCI 術(shù)治療；預(yù)計生存期≥3 個月；知情且同意參與研究。 排除標(biāo)準:合并其他心臟器質(zhì)性病變；合并其他重要臟器功能障礙；近期服用過抗炎、調(diào)脂類藥物；合并全身感染性疾??；合并意識、精神障礙。 采用隨機數(shù)字表法將患者分為A 組與B 組，每組各57 例。A 組中，男性31 例，女性26 例；平均年齡(72.65 ±10.21)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)22~27 kg/m2，平均BMI(25.01 ±0.79)kg/m2；梗死部位:下壁22 例，廣泛前壁15 例，前間壁20 例；基礎(chǔ)疾病:高血壓39 例，高血脂44 例，糖尿病16 例；PCI 支架數(shù)0 ~ 3 個，平均(1.62 ±0.43)個。 B 組中，男性35 例，女性22 例；平均年齡(71.12 ±7.37)歲；BMI 21 ~27 kg/m2，平均BMI(24.83 ±0.70)kg/m2；梗死部位:下壁24 例，廣泛前壁14 例，前間壁19 例；基礎(chǔ)疾病:高血壓36 例，高血脂42 例，糖尿病12 例；PCI 支架數(shù)0 ~3 個，平均(1.55 ±0.40)個。 兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 所有患者均行PCI 術(shù)治療。 PCI 術(shù)前，A 組予以阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408)口服負荷治療，40 ~80 mg， 1 次，于術(shù)前服用；B 組予以阿托伐他汀鈣片口服常規(guī)劑量治療，20 mg/次，1 次，于術(shù)前服用。 兩組術(shù)后口服常規(guī)劑量阿托伐他汀鈣片20 mg/d，兩組均連續(xù)治療3 個月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心功能指標(biāo):采用多普勒超聲心動圖記錄并比較兩組患者治療前后心輸出量(cardiac output，CO)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)以及左室舒張末期內(nèi)經(jīng)(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)。 (2)血脂水平:取治療前后空腹靜脈血6 ml離心，通過生化分析儀測定并比較甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C) 水平。(3)炎癥指標(biāo):取治療前后空腹靜脈血6 ml 離心，通過熒光免疫層析法測定并比較C 反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)及降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平。 (4)MACE 發(fā)生情況:記錄患者術(shù)后3 個月內(nèi)再次血運重建、再發(fā)心絞痛或心肌梗死、支架內(nèi)血栓及心源性再入院等MACE 的發(fā)生情況。 (5)用藥安全性:比較兩組治療期間胃腸道反應(yīng)、頭暈頭痛、肌痛及皮膚瘙癢等癥狀的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。 計量資料用(± s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較 治療后，兩組患者的CO 及LVEF 較治療前升高，且A 組高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組LVEDD 較治療前降低，且A 組低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。

2.2 兩組血脂指標(biāo)比較 治療后，兩組患者的TC、TG 及LDL-C 水平均較治療前降低，且A 組低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)；兩組HDL-C 水平均較治療前升高，且A 組高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表2。

2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較 治療后，兩組患者的CRP 及PCT水平均較治療前降低，且A 組低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

注:與本組治療前比較，①P<0.05

組別CO/L·min-1治療前 治療后LVEF治療前 治療后LVEDD/mm治療前 治療后A 組 3.65 ±0.24 5.54 ±0.67①38.65% ±1.77% 54.65% ±2.10% ①58.17 ±4.43 47.01 ±3.52①B 組 3.73 ±0.26 5.05 ±0.62①39.13% ±1.89% 51.17% ±1.98% ①57.29 ±4.01 50.74 ±3.13①t 值 1.707 4.053 1.400 9.103 1.112 5.979 P 值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

表2 兩組血脂指標(biāo)比較(±s，mmol/L)

表2 兩組血脂指標(biāo)比較(±s，mmol/L)

注:與本組治療前比較，①P<0.05

組別TC治療前 治療后TG治療前 治療后LDL-C治療前 治療后HDL-C治療前 治療后A 組 4.53 ±0.71 3.23 ±0.42①1.72 ±0.21 1.21 ±0.11①2.89 ±0.34 1.79 ±0.22①1.03 ±0.09 1.36 ±0.10①B 組 4.42 ±0.84 3.65 ±0.44①1.66 ±0.19 1.45 ±0.24①2.80 ±0.30 2.18 ±0.25①1.05 ±0.12 1.21 ±0.12①t 值 0.755 5.213 1.600 6.747 1.499 8.842 1.007 7.250 P 值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較(±s)

注:與本組治療前比較，①P<0.05

組別 CRP/mg·L-1治療前 治療后PCT/μg·L-1治療前 治療后A 組41.17 ±5.45 16.17 ±1.21①1.65 ±0.27 0.96 ±0.07①B 組 40.02 ±5.13 20.79 ±2.13①1.59 ±0.31 1.23 ±0.20①t 值 1.160 14.239 1.102 9.620 P 值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 兩組MACE 發(fā)生情況比較 術(shù)后3 個月內(nèi)，A 組發(fā)生再發(fā)心絞痛或心肌梗死4 例、支架內(nèi)血栓1 例、心源性再入院3 例，MACE 發(fā)生率為14.04%(8/57)。 B 組發(fā)生再次血運重建1 例、再發(fā)心絞痛或心肌梗死8 例、支架內(nèi)血栓3 例、心源性再入院5 例，MACE 發(fā)生率為39.82%(17/57)。 A 組MACE 發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組用藥安全性比較 治療期間，A 組發(fā)生胃腸道反應(yīng)5 例、頭暈頭痛3 例、肌痛1 例、皮膚瘙癢1 例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為12.54%(10/57)。 B 組胃腸道反應(yīng)3 例、頭暈頭痛4 例、皮膚瘙癢1 例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為10.53%(6/57)。 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

在吸煙、血脂異常、高血壓等其他風(fēng)險因素的共同作用下，極易導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成的不穩(wěn)定斑塊出現(xiàn)破裂出血，繼而形成血栓，最終引起AMI，危及患者的生命安全[8-9]。PCI 是治療AMI 最重要的環(huán)節(jié)之一，在發(fā)病早期通過介入治療迅速開通閉塞的動脈，保證心肌再灌注，減少梗死后所致的心肌重塑[10]。 但作為一項侵入性治療手段，PCI 術(shù)中也會損傷其血管內(nèi)皮，引起局部炎性因子的浸潤，加之大多患者存在血脂代謝紊亂，血小板聚集，進而形成局部血栓，PCI術(shù)后再梗死等MACE 的風(fēng)險顯著提升[11]。

他汀類藥物可通過降低血清TC 及LDL-C 以延緩斑塊進展并穩(wěn)定斑塊，改善血脂水平的同時，降低相關(guān)心血管急癥的發(fā)生風(fēng)險，其中，阿托伐他汀對HMG-CoA 還原酶有選擇性、競爭性的抑制作用，調(diào)節(jié)肝合成分泌功能，降低機體TC 及脂蛋白水平，同時可增加LDL-C 受體數(shù)，以加快機體對LDL-C 的攝取及分解，進而抑制TC 及LDL-C 等對動脈粥樣硬化的促進作用，降低MACE 發(fā)生風(fēng)險，但臨床對于PCI術(shù)后應(yīng)用劑量的選擇仍存在一定爭議[12-14]。 本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前一次負荷高劑量的阿托伐他汀對老年AMI 患者PCI 術(shù)后心功能改善及血脂調(diào)節(jié)的促進作用較低劑量治療更優(yōu)。 口服吸收后，阿托伐他汀可迅速達到有效血藥濃度，且更高劑量的藥物其血藥濃度更高，對于HMG-CoA 還原酶的競爭性抑制作用更強，對患者血脂的調(diào)節(jié)作用也更強，能更好地穩(wěn)定動脈硬化斑塊，改善患者的心功能水平[15-17]。

本研究結(jié)果顯示，A 組患者CRP、PCT 水平及MACE 總發(fā)生率均遠低于B 組，說明與低劑量治療比較，術(shù)前一次負荷高劑量的阿托伐他汀對老年AMI 患者PCI 術(shù)后炎癥水平的抑制作用更佳，顯著降低MACE 的發(fā)生風(fēng)險。 其原因主要是較高劑量的阿托伐他汀可增強血管內(nèi)皮功能，同時降低金屬基質(zhì)蛋白酶及可溶性細胞黏附因子表達，進而抑制CRP等炎性因子的分泌和聚集，緩解局部氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善局部循環(huán)及心肌功能，降低MACE 發(fā)生風(fēng)險[18]。 本研究還顯示，兩組患者均未發(fā)生嚴重藥物不良反應(yīng)，說明適當(dāng)提升阿托伐他汀的劑量不會增加用藥風(fēng)險，安全性較高，但仍需定期復(fù)查患者的肝和肌肉功能，避免相關(guān)藥物對預(yù)后造成影響。

綜上所述，與低劑量阿托伐他汀治療比較，術(shù)前一次負荷高劑量治療對老年AMI 患者PCI 術(shù)后心功能及血脂水平的改善作用更佳，且能抑制機體炎癥水平，降低術(shù)后MACE的發(fā)生風(fēng)險，安全性高。