鄺立挺，張濤

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510080

“導(dǎo)師制”目前主要用于研究生的教學(xué)工作，并有在本科教學(xué)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用的趨勢[1-5]，其特點(diǎn)是“一對(duì)一”帶教，實(shí)現(xiàn)教學(xué)的個(gè)體化，但目前在進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)和培訓(xùn)尚處于初步探索階段[6-8]。 目標(biāo)導(dǎo)向教學(xué)法是以教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向，在教學(xué)的過程中圍繞教學(xué)目標(biāo)展開具體的教學(xué)活動(dòng)，導(dǎo)師引導(dǎo)學(xué)員自主學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和積極性[9]，并為教學(xué)目標(biāo)付出努力，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。

麻醉科屬于醫(yī)院的平臺(tái)科室，是一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合的學(xué)科，麻醉醫(yī)師需要掌握多學(xué)科的知識(shí)和技能。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科每年招收數(shù)十名麻醉進(jìn)修醫(yī)師， 其為麻醉科工作人員的重要組成部分，需要參與日常臨床工作，其臨床能力和業(yè)務(wù)素質(zhì)必然會(huì)對(duì)麻醉科的臨床安全和診療質(zhì)量產(chǎn)生影響， 因此，進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)工作是麻醉科教學(xué)工作的重點(diǎn)。傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)不能很好地適應(yīng)臨床和教學(xué)的要求，故本文選擇2017 年1 月—2019 年12 月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師76 名為研究對(duì)象， 探索導(dǎo)師制聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向的教學(xué)法在麻醉科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用，以提高進(jìn)修醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平和教學(xué)質(zhì)量， 保障臨床工作的安全。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院麻醉科進(jìn)修學(xué)習(xí)的麻醉醫(yī)師76 名， 隨機(jī)分為兩組，每組38 名，對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教老師的教學(xué)模式，研究組采用導(dǎo)師制聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向教學(xué)法。 每名進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)時(shí)間均為半年。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)帶教老師的教學(xué)模式，每名進(jìn)修醫(yī)師安排一名帶教老師。 由于臨床工作的需要，每天排班時(shí)并不一定安排固定的帶教老師，但務(wù)必每天都會(huì)有上級(jí)醫(yī)師。麻醉進(jìn)修醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行麻醉診療工作，有相關(guān)問題及時(shí)請示當(dāng)天的上級(jí)醫(yī)師，保證臨床工作的安全，業(yè)余時(shí)間也可以向帶教老師請教相關(guān)問題。

1.2.2 研究組 采用導(dǎo)師制聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向教學(xué)法。 首先為每名進(jìn)修醫(yī)師安排一名高年資主治醫(yī)師以上的本院醫(yī)生作為“全程導(dǎo)師”，導(dǎo)師與進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修“一對(duì)一”配對(duì)，制訂漸進(jìn)的階段教學(xué)目標(biāo)、提出問題、解決問題、導(dǎo)師指導(dǎo)和幫助進(jìn)修醫(yī)師不斷地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，進(jìn)修醫(yī)師也需及時(shí)向?qū)煼答佔(zhàn)陨淼牟蛔愫蜕行韪倪M(jìn)之處，激發(fā)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。階段目標(biāo)分為：①基礎(chǔ)階段：入科崗前培訓(xùn)和教育，熟悉工作環(huán)境，明確各項(xiàng)規(guī)章制度，麻醉文書的書寫，目標(biāo)是熟悉麻醉工作流程。 ②提高階段：在導(dǎo)師的指導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)麻醉和基本操作，如術(shù)前訪視、全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯、術(shù)后隨訪、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范實(shí)施，目標(biāo)是規(guī)范掌握麻醉的基本方法和操作。③專業(yè)階段：根據(jù)自己的需求，學(xué)習(xí)特殊的麻醉技術(shù)和?？坡樽?，如動(dòng)靜脈穿刺置管術(shù)、雙腔氣管插管術(shù)、喉罩、心臟專科麻醉、器官移植專科麻醉、心肺腦復(fù)蘇技術(shù)等。④學(xué)術(shù)階段：積極參加各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下進(jìn)行科研選題、設(shè)計(jì)等，目標(biāo)是進(jìn)一步提升專業(yè)素質(zhì)和培養(yǎng)科研思維。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 入科前基線能力測試的成績 進(jìn)修醫(yī)師入科前均進(jìn)行基線能力測試，成績以百分制表示。結(jié)業(yè)考核：麻醉進(jìn)修醫(yī)師在培訓(xùn)即將結(jié)束時(shí)，進(jìn)行結(jié)業(yè)考試，考試分為書面理論考試和臨床操作技能考試，成績以百分制表示。

1.3.2 評(píng)估反饋 制訂麻醉科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)情況調(diào)查表，內(nèi)容包含麻醉科臨床教學(xué)是否規(guī)范，是否有利于提升臨床思維和麻醉操作能力，提高科研思維能力和自我學(xué)習(xí)能力等方面進(jìn)行等級(jí)評(píng)價(jià)，分為非常滿意、比較滿意、不太滿意、不滿意4 個(gè)等級(jí)，滿意程度以百分制表示。滿意程度=（非常滿意人數(shù)+比較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組進(jìn)修醫(yī)師一般資料比較

兩組進(jìn)修醫(yī)師性別、職稱、平均工作年限等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見表1。

表1 兩組進(jìn)修醫(yī)師一般資料比較

2.2 兩組進(jìn)修醫(yī)師入科前基線能力測試和結(jié)業(yè)考核情況比較

兩組進(jìn)修醫(yī)師入科前基線能力測試的成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 研究組結(jié)業(yè)考試成績明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組進(jìn)修醫(yī)師入科前基線能力測試和結(jié)業(yè)考核情況比較[(±s)，分]

表2 兩組進(jìn)修醫(yī)師入科前基線能力測試和結(jié)業(yè)考核情況比較[(±s)，分]

組別入科前基線能力測試結(jié)業(yè)理論考試結(jié)業(yè)操作技能對(duì)照組（n=38）研究組（n=38）t 值P 值80.97±2.94 80.50±2.36 0.776 0.440 84.68±4.28 89.55±4.51-4.831<0.05 85.29±3.76 91.34±3.82-6.963<0.05

2.3 兩組進(jìn)修醫(yī)師對(duì)麻醉科臨床教學(xué)滿意程度對(duì)比

研究組對(duì)麻醉科臨床教學(xué)的滿意程度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組進(jìn)修醫(yī)師對(duì)麻醉科臨床教學(xué)滿意程度對(duì)比

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的基礎(chǔ)階段，而進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)則是臨床醫(yī)師繼續(xù)教育的提升階段[7]，進(jìn)修培訓(xùn)可以更好地提升麻醉醫(yī)師的臨床能力。然而，進(jìn)修醫(yī)師大多來自于基層醫(yī)院，受限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)類型，對(duì)新技術(shù)的接觸比較少，歷練不足可能導(dǎo)致觀念落后或操作欠規(guī)范， 理論知識(shí)和技能水平參差不齊，且進(jìn)修目標(biāo)不同，麻醉進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)不應(yīng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)混為一談，更應(yīng)重視個(gè)體化教學(xué)。

傳統(tǒng)的教學(xué)方法，麻醉進(jìn)修醫(yī)師主要根據(jù)臨床需要進(jìn)行排班工作，并不安排固定的導(dǎo)師，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行麻醉診療工作，頻繁更換帶教老師常常會(huì)影響對(duì)麻醉進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)的連續(xù)性和遞進(jìn)效應(yīng)[7]。 在進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)中引入“導(dǎo)師制”，導(dǎo)師與進(jìn)修醫(yī)師“一對(duì)一”配對(duì)，雙方可以及時(shí)有效地溝通，相互了解情況，建立信任， 改變以往進(jìn)修醫(yī)師無人管理或管理不嚴(yán)的教學(xué)狀態(tài)， 使導(dǎo)師與進(jìn)修醫(yī)師之間建立起明確的師生關(guān)系，增加了導(dǎo)師的責(zé)任感和進(jìn)修醫(yī)師的歸屬感[10]。 導(dǎo)師均是具有高年資主治以上職稱，除了思想作風(fēng)正派，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)高尚，還有著豐富的臨床、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)修醫(yī)師以目標(biāo)導(dǎo)向，根據(jù)臨床亞專業(yè)及培訓(xùn)方向，進(jìn)行雙向選擇。導(dǎo)師制教學(xué)在進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中目前已經(jīng)有所開展，在其他臨床科室取得不錯(cuò)的成效[11-14]。其優(yōu)點(diǎn)包括：①充分提升導(dǎo)師的責(zé)任感，發(fā)揮導(dǎo)師的主導(dǎo)作用，有助于導(dǎo)師提高個(gè)人素質(zhì)、教學(xué)水平和改進(jìn)教學(xué)方法。 ②改變以往被動(dòng)的學(xué)習(xí)方式，激發(fā)進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。 同時(shí)，導(dǎo)師可以及時(shí)有效地解決進(jìn)修醫(yī)師的思想問題，培訓(xùn)過程中可以督促學(xué)習(xí)、解惑答疑，并教導(dǎo)如何獨(dú)立思考，處理問題，起到推動(dòng)者的作用[8]。 導(dǎo)師制的成功實(shí)施，提高了進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)效果，保障了麻醉科的醫(yī)療質(zhì)量和安全。

進(jìn)修醫(yī)師在麻醉科的培訓(xùn)，不同于學(xué)校教育，并沒有專門的課程和教材[14]，一方面取決于自身的愿景，另一方面取決于科室的評(píng)價(jià)[9]。 進(jìn)修醫(yī)師通常是基層醫(yī)院的業(yè)務(wù)骨干，有多年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，在短暫的進(jìn)修周期內(nèi)，如果采用本科教學(xué)或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式，從最基礎(chǔ)的理論知識(shí)開始講授，顯然難以達(dá)到進(jìn)修培訓(xùn)的目的。 以教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向，個(gè)體化教學(xué)是進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)的關(guān)鍵[15]。 進(jìn)修醫(yī)師在入科培訓(xùn)后，制訂自己漸進(jìn)式的進(jìn)修目標(biāo)， 選擇合適的導(dǎo)師進(jìn)行“一對(duì)一”配對(duì)，針對(duì)自己的薄弱環(huán)節(jié)，不斷地提出問題并在導(dǎo)師的指導(dǎo)下努力解決問題，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣并發(fā)揮主觀能動(dòng)性，養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣。 在目標(biāo)導(dǎo)向的教學(xué)模式下，增強(qiáng)了導(dǎo)師的責(zé)任感和教學(xué)意識(shí)，提升個(gè)人素質(zhì)和教學(xué)水平，有利于進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)的持續(xù)改進(jìn)和科室的良性發(fā)展，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科探索導(dǎo)師制聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向的教學(xué)法，取得了不錯(cuò)的成效。除了導(dǎo)師的“一對(duì)一”帶教，科室還為進(jìn)修醫(yī)師制訂了完備的培訓(xùn)課程，包括入科前培訓(xùn)、三基理論和技能培訓(xùn)、特殊?？戚嗈D(zhuǎn)、專家授課、疑難病例討論、科研學(xué)術(shù)活動(dòng)等。 實(shí)踐證明，導(dǎo)師制聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向的教學(xué)法，有助于提升進(jìn)修醫(yī)師的專業(yè)理論和操作技能水平，增加對(duì)麻醉科的臨床教學(xué)滿意程度，與本研究結(jié)果相符。

進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)是大型綜合醫(yī)院臨床教學(xué)工作必不可少的組成部分，也是為基層醫(yī)院培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干和提高診療水平的重要途徑[16]。 同時(shí)，做好進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)工作，可以提升醫(yī)院的知名度和影響力，吸引更多的進(jìn)修醫(yī)師前來學(xué)習(xí)，緩解科室人員緊張的現(xiàn)狀。 導(dǎo)師制聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向的教學(xué)模式還處于探索階段，還存在出一些不足，進(jìn)修醫(yī)師們對(duì)此教學(xué)模式仍未達(dá)到百分百滿意。 如何進(jìn)一步加強(qiáng)導(dǎo)師資質(zhì)與能力的培養(yǎng)， 明確導(dǎo)師的職責(zé)，進(jìn)行導(dǎo)師與進(jìn)修醫(yī)師的雙向考評(píng)等成為日后進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)和教學(xué)的重點(diǎn)。 盡管如此，導(dǎo)師制聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向教學(xué)法，仍值得進(jìn)一步推廣和完善。