黎萍，梁旭霞

兇險性前置胎盤指既往有剖宮產史或子宮肌瘤剔除術史，此次妊娠胎盤位于子宮瘢痕處。其患者易發(fā)生胎盤粘連、胎盤植入、大出血，威脅母兒生命安全，是產科危急重癥之一[1-3]。研究發(fā)現，剖宮產術前充分評估兇險性前置胎盤患者情況，采用多學科團隊診療管理，可有效減少術中及術后出血量，改善圍生期結局[4-6]。不同胎盤主體附著部位的兇險性前置胎盤對妊娠結局的影響研究較少。本研究回顧性分析廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院（我院）診斷為兇險性前置胎盤的病例，根據胎盤主體附著部位分為3 型，對術中出血量、手術時間、術后住院時間、子宮切除率和胎盤植入率進行比較，探討不同胎盤主體附著部位對妊娠結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017 年12 月—2021 年4 月我院診斷為兇險性前置胎盤的患者234 例。根據胎盤主體附著部分為3 型：Ⅰ型為后側壁向前包繞型（86 例），Ⅱ型為前側壁向下生長型（126 例），Ⅲ型為胎盤宮頸外口浸潤型（22 例）。3 型患者的年齡、孕周、孕次、剖宮產或子宮肌瘤手術次數比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3 型患者一般情況比較 [M（P25，P75）]

1.2 納入及排除標準納入標準：①孕周＞28 周；②單活胎妊娠；③剖宮產術前行超聲及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查考慮為前置胎盤，術中再次確定為前置胎盤；④有子宮手術史，包括剖宮產術和子宮肌瘤剔除術；⑤診斷與2020 年新出版的“前置胎盤的診斷與處理指南”相符[7]。排除標準：①剖宮產術前檢查有凝血功能異常者；②合并血液病、心腦血管疾病、肝腎功能異常及腫瘤者。

1.3 方法本研究納入的所有患者在剖宮產術中均由同一術者參與，且術前統一對參與手術的人員進行手術操作培訓，以降低異質性。3 組患者均行子宮下段橫切口剖宮產術。術中操作：若胎盤剝離后剝離面有出血點，則進行常規(guī)縫合止血；若子宮下段胎盤附著部位菲薄，則采用“8”字縫合加固；若經過縫合止血后仍有出血，則行宮腔填塞壓迫止血，包括填紗術、宮腔球囊填塞術，亦可通過結扎子宮動脈、髂內動脈減少子宮出血；若出血難以控制或存在大面積胎盤植入，則切除子宮。通過容積法+稱重法，計算術中出血量。術中使用干紗布吸血，1 g 血液約相當于1 mL 血液。觀察各組患者術中出血量、手術時間、術后住院時間、子宮切除率和胎盤植入率。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0 統計軟件進行統計分析。不符合正態(tài)分布的定量資料用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，多組間比較用Kruskal-Walis H 檢驗，組間兩兩比較用Kruskal-Walis H 單因素ANOVA（k 樣本）多重比較。定性資料用例（%）表示，多組間比較采用Pearson 卡方檢驗，兩兩比較運用Bonferroni 校正法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 型患者術中出血量、手術時間、術后住院時間比較3 型患者術中出血量、手術時間及術后住院時間比較，差異有統計學意義（均P＜0.05），其中Ⅲ型患者的術中出血量、手術時間、術后住院時間大于Ⅰ、Ⅱ型患者，差異有統計學意義（均P＜0.05），Ⅰ、Ⅱ型患者3 項指標比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 3 型患者術中出血量、手術時間、術后住院時間比較[M（P25，P75）]

2.2 3 型患者胎盤植入率、子宮切除率比較3 型間患者胎盤植入率和子宮切除率比較，差異有統計學意義（均P＜0.05），其中Ⅲ型患者的胎盤植入率和子宮切除率大于Ⅰ、Ⅱ型患者，Ⅱ型患者子宮切除率大于Ⅰ型，差異有統計學意義（均P＜0.05），Ⅰ、Ⅱ型患者胎盤植入率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3 型患者胎盤植入率、子宮切除率比較 例（%）

3 討論

3.1 兇險性前置胎盤的危害前置胎盤是產科較常見的并發(fā)癥，其發(fā)生可能與子宮內膜病變或損傷存在一定的相關性[8]。前置胎盤易發(fā)生胎位異常、產前無痛性出血和產后出血等不良結局。若患者為瘢痕子宮，胎盤附著于瘢痕處，附著部位子宮肌層菲薄，胚胎絨毛膜易侵入菲薄的子宮肌層，導致胎盤粘連，甚至是胎盤植入，形成兇險性前置胎盤。兇險性前置胎盤剖宮產術中出血迅猛，子宮切除率增高。當兇險性前置胎盤合并胎盤植入時，對母兒的危害明顯高于單純的兇險性前置胎盤。

3.2 胎盤附著部位的診斷剖宮產術前通過輔助檢查協助判斷兇險性前置胎盤分型：若胎盤大部分位于后側壁，少部分位于前壁，歸入后側壁向前包繞型（Ⅰ型）；若胎盤大部分位于前側壁，歸入前側壁向下生長型（Ⅱ型）；若胎盤已經浸潤宮頸外口，子宮呈“葫蘆形”，歸入胎盤宮頸外口浸潤型（Ⅲ型）。目前常用檢查手段是超聲和MRI 檢查，因妊娠晚期胎盤下緣及宮頸內口較難探清，且充盈的膀胱對檢查有一定干擾，所以更推薦陰道超聲檢查[7,9]。MRI 檢查費用較超聲檢查高，但其分辨率高于超聲檢查，對于肥胖、胎盤附著于后壁、羊水較少時，推薦MRI 檢查[10]。

3.3 胎盤植入的診斷胎盤植入指胎盤侵入子宮肌層的一組疾病，因絨毛侵入子宮肌層深度不同，臨床上通常把胎盤植入分為胎盤粘連、胎盤肌層植入和穿透性胎盤植入[11]。胎盤植入臨床診斷常依據超聲和MRI 檢查。腹部超聲影像學特征：子宮肌層變薄，胎盤附著部位與子宮之間無明顯界線，胎盤膨出，胎盤后間隙消失，子宮肌層弓狀動脈排列紊亂，膀胱交界處血管紊亂，可見異常血流信號通過子宮肌層。陰道超聲影像學特征：子宮下段胎盤厚，宮頸管處胎盤部位血流豐富，宮頸膨大。MRI 檢查影像學特征：子宮肌層變薄、連續(xù)性中斷，胎盤膨出，肌層與胎盤分界不清，可見增粗血管[12-13]。MRI 檢查具有較高的分辨率，能很好探清子宮與胎盤之間的關系，且MRI 能對微血管血流進行評價，從而提高胎盤植入診斷準確率[14]。但MRI 檢查不能替代超聲檢查，對于疑似胎盤植入的患者，MRI 可協助評估植入的深度、范圍，與周圍組織的關系[13]。而確診胎盤植入需要依據剖宮產術中情況或術后病理檢查結果[11]。

3.4 胎盤不同附著部位對妊娠結局的探討為了改善兇險性前置胎盤的妊娠結局，術前應定期對其進行風險評估，特別是胎盤主體附著部位的評估，確定胎盤主體附著部位與子宮切口之間的關系[15]。劉芳等[16]研究發(fā)現，兇險性前置胎盤患者胎盤主體附著部位在前壁者較后壁及側壁者術中出血量更大，子宮切除率更高。李素霞等[17]研究表明，胎盤附著部位與兇險性前置胎盤患者是否發(fā)生產后出血存在相關性。

本研究中，按胎盤主體附著部位不同將兇險性前置胎盤分為3 型。通過統計分析發(fā)現，在術中出血量、手術時間、術后住院時間、子宮切除率和胎盤植入率方面，胎盤宮頸外口浸潤型明顯高于前側壁向下生長型和后側壁向前包繞型，考慮胎盤宮頸外口浸潤型胎盤植入率高，穿透性或大面積植入導致剖宮產手術難度大，術中止血困難，子宮切除率高，手術時間長，更易導致不良妊娠結局。

前側壁向下生長型比后側壁向前包繞型子宮切除率高，這點與劉芳等[16]的研究一致，說明胎盤附著于子宮前側壁的兇險性前置胎盤患者手術難度更大，更易切除子宮。此結果可能與附著瘢痕處的胎盤絨毛侵襲能力不同有關[18-19]。覆蓋瘢痕處的絨毛若處于胎盤主體部位，則其侵襲能力較強，術中常見子宮前壁有血管怒張，手術難度相對較大，故前側壁向下生長型子宮切除率較高；后側壁向前包繞型胎盤雖然也覆蓋了子宮瘢痕，但系胎盤邊緣覆蓋，并非胎盤主體附著，其侵襲能力相對較弱，子宮前壁少見血管怒張，因此子宮切除風險相對較低。

本研究的優(yōu)勢在于分析了兇險性前置胎盤不同胎盤附著部位對妊娠結局的影響。術前對胎盤主體附著部位進行評估，根據不同分型采取相應的術前準備及術中策略。若為宮頸外口浸潤型，其術中出血量、胎盤植入率、子宮切除率等均明顯高于其他類型，此類患者術中處理更為棘手，應盡早采取積極的干預措施，如術前行腹主動脈球囊阻斷術、術中選擇下腹部正中縱切口等，以減少妊娠不良結局的發(fā)生。

綜上所述，兇險性前置胎盤患者胎盤主體附著部位與妊娠結局存在相關性。在兇險性前置胎盤患者中，宮頸外口浸潤型胎盤，妊娠結局較差。術前確定胎盤主體附著部位，根據分型及時采取相應的措施，對兇險性前置胎盤剖宮產術的進行有一定的指導意義。