張宏媛 姚曉偉 劉萌萌 朱琳彥 趙 萌 許迎花 張浩淼

1.河北省胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北石家莊 050047；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北石家莊 050030

周圍神經(jīng)損傷是臨床常見疾病，最常的原因是壓迫和創(chuàng)傷，可以單獨(dú)發(fā)生，也可伴隨骨折及其他組織損傷而發(fā)生[1]。雖然周圍神經(jīng)損傷不會(huì)危及生命，但會(huì)引起患者肢體肌肉萎縮、感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙。盡管周圍神經(jīng)系統(tǒng)比中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有更強(qiáng)的再生能力，但其再生遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到完全性再生，功能很少能恢復(fù)到損傷前的水平。因此，較為嚴(yán)重的軸突損傷或斷傷往往使患者遺留顯著的后遺癥狀甚至致殘，生活質(zhì)量明顯下降[2]。周圍神經(jīng)損傷后的功能恢復(fù)有賴于軸突再生[3]，軸突再生緩慢是神經(jīng)功能恢復(fù)不佳的最常見原因[4]。軸突生長(zhǎng)受外部環(huán)境中產(chǎn)生的吸引和排斥信號(hào)所調(diào)節(jié)[5]。因此，如果能為受損神經(jīng)提供良好的外部環(huán)境條件，就能使神經(jīng)代償支配的效率和質(zhì)量明顯提高，患者所以獲得更好的預(yù)后。故本研究旨在探討如何通過(guò)專業(yè)化護(hù)理指導(dǎo)為損傷神經(jīng)的康復(fù)過(guò)程創(chuàng)造有利的外部環(huán)境及其對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的積極作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年7 月至2021 年7 月就診于河北省胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科與骨科、河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的80 例中重度、不完全性腓總神經(jīng)損傷患者的臨床與電生理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40 歲；②外傷或長(zhǎng)時(shí)間壓迫致腓總神經(jīng)損傷，病程1～2 個(gè)月；③肌電圖檢查顯示被檢神經(jīng)支配肌可見大量自發(fā)電位（纖顫或正相電位發(fā)放頻率≥200 Hz），募集相呈單純相（發(fā)放頻率≤30 Hz），運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度≤20 m/s，同心針電極記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅≤5 mV。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿??；②合并遺傳性或免疫性周圍神經(jīng)??；③合并受損神經(jīng)供血?jiǎng)用}損傷或肢體腫脹；④合并受損神經(jīng)所屬神經(jīng)根損害（相應(yīng)節(jié)段頸椎病或腰椎?。?。將80 例神經(jīng)損傷患者依據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法分為對(duì)照組與專業(yè)護(hù)理組，每組各40 例。其中，對(duì)照組年齡（31.5±5.6）歲；男29 例，女11 例；家庭收入5000～8000 元34 例，＞8000 元6 例。專業(yè)護(hù)理組年齡（31.9±5.0）歲；男28 例，女12 例；家庭收入5000～8000 元31 例，＞8000 元9 例。兩組年齡、性別、家庭收入比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2020043）。

1.2 研究方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，包括患肢保暖，囑患者自主步行鍛煉，踝關(guān)節(jié)固定支具保護(hù)患肢，防止足下垂及跌倒。專業(yè)護(hù)理組給予專業(yè)化護(hù)理指導(dǎo)，由接受電生理康復(fù)培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行，除包括常規(guī)護(hù)理外，還包括入院后向患者及家屬耐心講解腓總神經(jīng)損傷的原因、嚴(yán)重后果，以引起患者和家屬的重視，使其避免致病因素，積極配合治療和護(hù)理，教育患者正確佩戴支具的方法，以及定時(shí)調(diào)整支具位置以避免神經(jīng)2 次卡壓損傷及皮膚破損，每天定時(shí)視頻指導(dǎo)患者做受損神經(jīng)支配肌鍛煉3 次，每次30 min；患者每天入院接受神經(jīng)電刺激治療1 次，每次30 min；每晚用溫?zé)崴莼贾?0 min 促進(jìn)血液循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

采用美國(guó)CADWELL 公司生產(chǎn)的Sierra Summit型肌電/誘發(fā)電位檢測(cè)儀，在神經(jīng)損傷1～2 個(gè)月時(shí)及治療3 個(gè)月后，檢測(cè)并記錄受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配肌的自發(fā)電位發(fā)放頻率，重用力狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)單位電位（motor unit potential，MUP）的募集頻率，受損神經(jīng)的傳導(dǎo)速度和CMAP 波幅。其中，自發(fā)電位的采集及MUP 的檢測(cè)采用同心針電極；神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)刺激電極采用鞍型電極，記錄電極為針電極，地線位于刺激電極與記錄電極之間，刺激量采取誘發(fā)最高CMAP 波幅的刺激量+20 mA，刺激時(shí)長(zhǎng)0.2 ms，刺激頻率1 Hz；根據(jù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度=距離/潛伏期，計(jì)算受損神經(jīng)的傳導(dǎo)速度；多次檢測(cè)，獲得CMAP 最高波幅。電刺激治療采用肌電/誘發(fā)電位儀進(jìn)行，刺激頻率2 Hz，刺激強(qiáng)度采用患者能耐受且能夠引起肉眼可見肌肉收縮的強(qiáng)度。

比較兩組受損神經(jīng)支配肌的自發(fā)電位減少百分比、受損神經(jīng)支配肌重用力MUP 募集頻率增加百分比、受損神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加百分比及受損神經(jīng)CMAP 波幅增加百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad Prism 8.3.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后電生理指標(biāo)改善情況比較

兩組自發(fā)電位減少百分比、受損神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加百分比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。專業(yè)護(hù)理組重用力MUP 募集頻率增加百分比、受損神經(jīng)CMAP 波幅增加百分比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)后電生理指標(biāo)改善情況比較（%，）

表1 兩組干預(yù)后電生理指標(biāo)改善情況比較（%，）

注 MUP：運(yùn)動(dòng)單位電位；CMAP：復(fù)合肌肉動(dòng)作電位

3 討論

周圍神經(jīng)損傷后，神經(jīng)功能的修復(fù)受多種因素影響，過(guò)程緩慢而艱難。損傷程度、髓鞘形成、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的分泌、神經(jīng)軸突增長(zhǎng)速度和神經(jīng)殘端的軸突再生數(shù)量[3,6-8]是影響神經(jīng)功能恢復(fù)的主要因素。

大量臨床、動(dòng)物及體外實(shí)驗(yàn)均已證實(shí)，電刺激能夠?yàn)檩S突再生提供定向吸引的線索[9]，可以直接刺激軸突生長(zhǎng)及神經(jīng)生長(zhǎng)因子的增加，從而提高神經(jīng)修復(fù)的成功率。如果周圍神經(jīng)膠質(zhì)（雪旺細(xì)胞）和神經(jīng)元共同刺激，效果更明顯。主動(dòng)鍛煉亦能通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)活動(dòng)、增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和雄激素的分泌，提高受損周圍神經(jīng)軸突再生的能力，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[10-13]。此外，文獻(xiàn)報(bào)道亦顯示，肢體局部加熱時(shí)，肌肉血管阻力降低，能夠使被加熱肢體的皮膚及肌肉中血流量增加[14-16]。血流量的增加能夠?yàn)槭軗p神經(jīng)輸送更豐富的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，因而具有促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù)的作用[17-19]。故本研究中專業(yè)護(hù)理組主要采用針對(duì)受損神經(jīng)的電刺激治療和專業(yè)指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)鍛煉，結(jié)合熱水浸泡療法，創(chuàng)造有利于軸突生長(zhǎng)的外部環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)功能的高效康復(fù)。

由于臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，周圍神經(jīng)系統(tǒng)再生的效率隨年齡增加而降低[20-21]，且運(yùn)動(dòng)對(duì)受損神經(jīng)軸突再生的促進(jìn)作用有性別差異[8,22-23]，故本研究中選取了神經(jīng)再生能力較強(qiáng)的青中年為研究對(duì)象，以確保短期內(nèi)獲得較明顯的治療效果。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組年齡、性別具有可比性，進(jìn)一步排除了年齡、性別這兩個(gè)因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。

周圍神經(jīng)損傷后，電生理檢測(cè)中自發(fā)電位是由于失神經(jīng)支配的肌纖維對(duì)血液中乙酰膽堿的敏感度顯著增加所產(chǎn)生，其密度（發(fā)放頻率）與失神經(jīng)肌纖維的數(shù)目有關(guān)，故神經(jīng)損傷越重，自發(fā)電位發(fā)放頻率越高。大力收縮時(shí)MUP 募集相與肌肉大力收縮時(shí)能夠興奮的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)目呈正相關(guān)，在一定程度上反映了肌力的大小，故神經(jīng)損傷越重，募集相減少越明顯。神經(jīng)傳導(dǎo)速度反映有髓周圍神經(jīng)髓鞘受損的程度，CMAP 波幅反映了有功能的軸索數(shù)量，故神經(jīng)損傷越重，神經(jīng)傳導(dǎo)速度越慢，CMAP 波幅越低[24-27]。因此，周圍神經(jīng)損傷后電生理的典型異常表現(xiàn)為針電極肌電圖可見受損神經(jīng)支配肌出現(xiàn)自發(fā)電位，大力收縮時(shí)MUP募集相減少，受損神經(jīng)的傳導(dǎo)速度減慢，以及CMAP 波幅降低。腓總神經(jīng)損傷是臨床常見的周圍神經(jīng)損傷類型之一，故本研究選擇腓總神經(jīng)損傷患者為研究對(duì)象，以上述四個(gè)指標(biāo)的變化情況作為療效評(píng)估的客觀依據(jù)，反映兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)不能使受損神經(jīng)支配肌的自發(fā)電位發(fā)放頻率明顯減少，亦不能使受損神經(jīng)的傳導(dǎo)速度明顯增快，但能夠使MUP 募集頻率明顯增加，使CMAP 波幅明顯增高。提示專業(yè)護(hù)理短期內(nèi)不能降低失神經(jīng)支配的肌纖維對(duì)血液中乙酰膽堿的敏感性，也無(wú)法使周圍神經(jīng)髓鞘功能更快恢復(fù)，但可使再生軸突的數(shù)量增加，從而明顯改善肌力。在專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)下，隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，是否能出現(xiàn)受損神經(jīng)支配肌的自發(fā)電位發(fā)放頻率明顯減少及受損神經(jīng)的傳導(dǎo)速度明顯增快，尚有待未來(lái)大樣本、長(zhǎng)期研究進(jìn)一步明確。

綜上，本研究中，專業(yè)化護(hù)理指導(dǎo)將神經(jīng)電刺激治療、督促指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的主動(dòng)鍛煉及熱療方法聯(lián)合應(yīng)用，為受損的腓總神經(jīng)功能康復(fù)創(chuàng)造了最佳的外部環(huán)境和條件，從而大大提高了損傷神經(jīng)的修復(fù)效率和功能康復(fù)效果，因此在神經(jīng)損傷的康復(fù)過(guò)程中具有積極、肯定的意義。