單筱淳 周鵬 張瑜 吳苗 梁雪松

深圳市寶安中醫(yī)院（集團(tuán)）針灸科，廣東深圳 518000

腦梗死又稱“缺血性腦卒中”，具有高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率的特點(diǎn)，是全球嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病之一[1-2]。小腦梗死是臨床常見的缺血性腦血管疾病之一，小腦梗死后導(dǎo)致肢體平衡障礙，會(huì)出現(xiàn)姿勢(shì)搖擺，自主協(xié)調(diào)能力差，這種平衡障礙會(huì)導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以改善小腦梗死后的平衡障礙，是小腦梗死患者功能恢復(fù)的重要指標(biāo)之一?！澳X可塑性”學(xué)說(shuō)作為近十年來(lái)研究的熱點(diǎn)學(xué)說(shuō)，使臨床對(duì)腦梗死后神經(jīng)功能的恢復(fù)具有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，而經(jīng)顱磁刺激通過健側(cè)腦部皮質(zhì)功能分區(qū)細(xì)微變化來(lái)檢測(cè)腦部皮質(zhì)功能可塑性改變，對(duì)腦梗死患者預(yù)后進(jìn)行判定[3-4]，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是基于經(jīng)顱磁刺激技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展的新型神經(jīng)電生理技術(shù)，通過上調(diào)腦梗死周圍皮質(zhì)的腦源性神經(jīng)因子的表達(dá)，增加對(duì)腦組織的保護(hù)作用，以重塑腦神經(jīng)的傳導(dǎo)通路，改善腦部突出的聯(lián)系、再生。因此，本研究探討頭穴叢刺聯(lián)合rTMS 對(duì)小腦梗死患者的平衡功能障礙進(jìn)行治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月至2020 年6 月在深圳市寶安中醫(yī)院（集團(tuán)）針灸科門診及病房就診的小腦梗死后平衡障礙患者90 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A 組、B 組及C 組，每組各30 例。A 組男20 例，女10 例；平均年齡（59.25±10.89）歲；平均病程（3.02±0.61）個(gè)月。B 組男25 例，女5 例；平均年齡（60.15±10.42）歲；平均病程（2.72±0.49）個(gè)月。C 組男22 例，女8 例；平均年齡（59.25±10.96）歲；平均病程（2.79±0.53）個(gè)月。三組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過深圳市寶安中醫(yī)院（集團(tuán)）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]，辨證分型為風(fēng)痰阻絡(luò)證：肌膚麻木不仁，手足拘攣，關(guān)節(jié)酸痛，舌苔薄白，脈浮數(shù)。②西醫(yī)參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》標(biāo)準(zhǔn)[6]。③平衡功能障礙參考《康復(fù)評(píng)定學(xué)》[7]中有關(guān)平衡功能的評(píng)定，Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）＜40 分[8]，并結(jié)合Fugl-Meyer 平衡量表（Fugl-Meyer balance scale，F(xiàn)M-B）[9]提示有平衡功能障礙者。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)CT 或腦核磁共振檢查且符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有平衡功能障礙，且責(zé)任病灶位置為單側(cè)小腦；②首次發(fā)病，病程在3 個(gè)月內(nèi)且生命體征平穩(wěn)；③年齡35～70 歲；④患者下肢肌力≥Ⅲ級(jí)；⑤入選者進(jìn)行問卷篩查并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有癲癇病史或正在服用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作；②嚴(yán)重認(rèn)知及交流障礙而不能配合；③有其他功能損害影響平衡功能；④妊娠或哺乳期婦女，不能較好配合針灸治療。

1.2 治療方法

各組患者均進(jìn)行藥物治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：在同一名康復(fù)治療師的專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行，康復(fù)的項(xiàng)目包括站坐轉(zhuǎn)換訓(xùn)練：患者通過從坐位站起，再站位坐下，來(lái)練習(xí)平衡控制。每次訓(xùn)練30 min，1 次/d，6 d/周，連續(xù)4 周。

在此基礎(chǔ)上，A 組采用頭穴叢刺聯(lián)合低頻rTMS治療。①頭穴叢刺治療：采用于氏頭部腧穴分區(qū)法——七區(qū)劃分法，頂區(qū)：百會(huì)至前頂及其向左、右各1 及2 寸的平行線；枕下區(qū)：從腦戶至風(fēng)府及自玉枕（腦戶旁開1.3 寸）至天柱；頂前區(qū)：前頂透囟會(huì)及其左、右各1 及2 寸平行線。體針：患側(cè)上肢：外關(guān)、合谷、肩髃、曲池、中渚、臂臑；患側(cè)下肢：太溪、太沖、三陰交、陽(yáng)陵泉、足三里，穴位辨證加減。針具：采用一次性針灸針（0.25 mm×40 mm 毫針，產(chǎn)于貴州安迪藥械公司）。針刺方法：患者取坐位穴位常規(guī)消毒后，選用0.25 mm×40 mm 毫針（產(chǎn)于貴州安迪藥械公司），根據(jù)頭針分區(qū)，采用叢刺法，每區(qū)刺5 針，進(jìn)針時(shí)針體與皮膚呈15°，自刺入帽狀鍵膜下進(jìn)針0.8～1.0 寸，留針2 h，每隔半小時(shí)捻轉(zhuǎn)1 次，捻轉(zhuǎn)速度約200 次/min，每穴操作約1 min。療程：治療每次2 h，1 次/d，每周6 次（周日休息1 d），1 周為1 個(gè)療程，共4 個(gè)療程。②低頻rTMS 治療：刺激儀器及部位：rTMS（Magstim 200，MAGSTIM，英國(guó)）線圈中心緊貼于顱骨表面，選擇枕部健側(cè)小腦半球；刺激頻率：1 Hz；刺激強(qiáng)度：80% MT值，刺激時(shí)間10 s，間隔時(shí)間2 s，連續(xù)刺激100 次。療程：治療每次20 min，1 次/d，每周6 次（周日休息1 d），1 周為1 個(gè)療程，共4 個(gè)療程。

B 組采用假頭穴叢刺聯(lián)合低頻rTMS 治療。①假頭穴叢刺治療：穴位處方同A 組取穴方案，安慰針具通過膠墊直刺向穴位刺入，剛一破皮后針尖迅速退回至軟墊中，不直接接觸患者皮膚，其余方案同A 組。②低頻rTMS 治療：治療方案同組A 組低頻rTMS 治療。

C 組采用頭穴叢刺聯(lián)合假低頻rTMS 治療。①頭穴叢刺治療：同A 組頭穴叢刺治療相同。②假低頻rTMS 治療：將rTMS 磁頭與頭皮垂直放置，其方案與A 組rTMS 治療相同。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

于治療前、治療后4 周測(cè)得BBS 評(píng)分、FM-B 評(píng)分及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）閾值。①BBS 主要包括由坐到站、獨(dú)立站、獨(dú)立坐、由站到坐、床-椅轉(zhuǎn)移、閉眼站立、雙足并攏站立、站立位上肢前伸、站立位從地上拾物、轉(zhuǎn)身向后看、轉(zhuǎn)身一周、雙足交替踏臺(tái)階、雙足前后站立及單腿站立14 個(gè)項(xiàng)目，滿分為56 分，得分越高平衡功能越好[8]。②FM-B 主要包括無(wú)支撐坐位、健側(cè)展翅反應(yīng)、患側(cè)展翅反應(yīng)、支撐下站立、無(wú)支撐下站立、健側(cè)站立、患側(cè)站立7 項(xiàng)，每個(gè)檢查項(xiàng)目得分為0～2 分3 個(gè)級(jí)別進(jìn)行記分，評(píng)分越高，平衡功能越好[9]。③MEP 閾值，通過刺激健側(cè)大腦皮質(zhì)C3 或C4 區(qū)，記錄患側(cè)拇短展肌的肌肉運(yùn)動(dòng)復(fù)合電位，在連續(xù)10 個(gè)刺激下5 次以上能記錄到＞50 μV MEP 輸出時(shí)的最小刺激強(qiáng)度作為MEP 的閾值，又稱為即靜息運(yùn)動(dòng)閾值，通過磁刺激器最大輸出量百分比的形式來(lái)記錄MEP 閾值。

1.4 療效評(píng)價(jià)

參考《新編腦血管的診療與康復(fù)》制訂標(biāo)準(zhǔn)[10]，主要包括治愈、顯效、有效、無(wú)效4 個(gè)方面，通過患者共濟(jì)失調(diào)臨床癥狀、肌力分級(jí)、神經(jīng)功能改善程度分為4 級(jí)。臨床癥狀基本消失同時(shí)肌力達(dá)到4 級(jí)及以上，神經(jīng)功能缺損情況改善≥90%為治愈；臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肌力達(dá)到4 級(jí)，神經(jīng)功能缺損情況改善46%～＜90%為顯效；共濟(jì)失調(diào)癥狀有所改善，肌力恢復(fù)至2～3 級(jí)，神經(jīng)功能缺損情況改善19%～＜46%為有效；共濟(jì)失調(diào)癥狀及神經(jīng)功能缺損未好轉(zhuǎn)為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組BBS 評(píng)分、FM-B 評(píng)分及MEP 閾值比較

治療前，各組BBS 評(píng)分、FM-B 評(píng)分及MEP 閾值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，各組BBS 評(píng)分、FM-B 評(píng)分及MEP 閾值均高于治療前，且A 組均高于B 組和C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 各組BBS 評(píng)分、FM-B 評(píng)分及MEP 閾值比較（）

表1 各組BBS 評(píng)分、FM-B 評(píng)分及MEP 閾值比較（）

注 與B 組治療后比較，aP ＜0.05；與C 組治療后比較，bP ＜0.05。BBS：Berg 平衡量表；FM-B：Fugl-Meyer 平衡量表；MEP：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位

2.2 各組療效比較

治療后4 周，A 組整體療效高于B 組和C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.321、2.484，P=0.020、0.013）。見表2。

表2 各組療效比較[例（%）]

3 討論

小腦梗死是常見的腦卒中疾病，多見于老年人群，男性發(fā)病率高于女性，流行病學(xué)調(diào)查顯示，小腦梗死占缺血性腦血管疾病的1.9%～10.0%[11]，患者臨床癥狀特異性不顯著，易被其他臨床癥狀掩蓋而忽略，出現(xiàn)延誤病情，預(yù)后欠佳。有報(bào)道顯示[12]，小腦梗死后出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)達(dá)78.8%。小腦是維持平衡和協(xié)調(diào)肌肉運(yùn)動(dòng)的重要中樞，小腦梗死后的平衡障礙主要包括影響患者的重心、對(duì)支撐面的控制及姿勢(shì)的穩(wěn)定性，是導(dǎo)致患者跌倒的主要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者的肢體功能改善。研究發(fā)現(xiàn)[13]，平衡功能障礙是導(dǎo)致小腦梗死患者跌倒、影響康復(fù)治療的主要原因。小腦梗死后平衡障礙的主要治療手段為康復(fù)治療，通過刺激大腦傳入神經(jīng)，使得非受損區(qū)域的皮質(zhì)功能重建，通過康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，改善血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝。但是，單純的康復(fù)治療對(duì)于提高患者平衡功能的療效不理想，耗時(shí)較長(zhǎng)，患者易疲勞，且與患者個(gè)體配合及積極性關(guān)系密切，而配合針刺治療，針刺治療和康復(fù)治療結(jié)合可明顯提高改善肢體平衡功能，增強(qiáng)臨床療效。

頭針又稱頭皮針，通過疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀達(dá)到標(biāo)本同治，頭針治療在中醫(yī)基礎(chǔ)指導(dǎo)與大腦皮質(zhì)功能相結(jié)合[14-15]，臨床療效佳，頭穴叢刺通過腦神經(jīng)細(xì)胞自發(fā)電位變化傳遞到大腦皮質(zhì)，刺激大腦皮質(zhì)，通過刺激神經(jīng)細(xì)胞，提高腦細(xì)胞的興奮性，改善缺血性半暗帶的局部神經(jīng)元功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[16]。平衡功能障礙的西醫(yī)康復(fù)主要從干預(yù)感覺輸入系統(tǒng)、干預(yù)中樞整合環(huán)節(jié)、干預(yù)運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)3 個(gè)方面進(jìn)行，從解剖角度分析，感覺沖動(dòng)通過神經(jīng)末梢傳導(dǎo)至神經(jīng)纖維，再傳導(dǎo)至丘腦，通過第三級(jí)纖維傳遞到感覺中樞，通過大腦皮質(zhì)定位，針刺頂區(qū)、枕下區(qū)、頂前區(qū)，通過刺激感覺區(qū)及平衡功能區(qū)治療小腦梗死后的平衡功能障礙，然而單純的針刺治療在改善肢體功能和平衡力方面并不理想，需結(jié)合其他治療共同發(fā)揮作用。經(jīng)顱磁刺激作為一種無(wú)痛無(wú)創(chuàng)的綠色療法，被廣泛應(yīng)用于腦卒中康復(fù)期、脊髓損傷、帕金森病、外周神經(jīng)康復(fù)等多種疾病的治療，小腦梗死后低頻經(jīng)顱磁刺激可以通過提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，降低突觸的傳導(dǎo)閾值并活躍突觸，促進(jìn)新的傳導(dǎo)通路的形成[17-18]。利用磁信號(hào)刺激大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元激活引起新的生物學(xué)效應(yīng)，促進(jìn)平層區(qū)域的神經(jīng)功能的重建或恢復(fù)[18-20]，有研究發(fā)現(xiàn)[21]，經(jīng)顱磁通過調(diào)節(jié)大腦半球的交互性抑制作用，影響基因與神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，維持大腦的興奮與抑制的平衡，加強(qiáng)神經(jīng)功能的康復(fù)。以往研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性異常，而經(jīng)顱磁刺激可以通過抑制小腦-丘腦-皮質(zhì)這一神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[22-24]，起到對(duì)小腦梗死患者神經(jīng)功能障礙的治療作用。Kim 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，利用低頻rTMS 小腦后枕部，可有效改善腦梗死患者的平衡功能障礙。

本研究結(jié)果顯示，各組治療后BBS 評(píng)分、FM-B評(píng)分及MEP 閾值均高于治療前，且A 組均高于B 組和C 組，且A 組整體治療效果均高于B 組和C 組，提示頭穴叢刺聯(lián)合rTMS 能夠顯著提高小腦梗死后平衡功能障的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍存在樣本量小、遠(yuǎn)期療效不明確等不足之處，在后續(xù)的研究中將增加樣本量，增加客觀觀察指標(biāo)，并加強(qiáng)隨訪以追蹤遠(yuǎn)期臨床療效；進(jìn)一步規(guī)范與優(yōu)化臨床治療方案，便于臨床推廣。