程揚 葉新新 馬蒙 吳康佳 張常浩

北京燕化醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 102500

我國高血壓腦出血占腦卒中的18.8%～47.6%[1]，高死亡率、高致殘率、治療周期長是其特點[2]，如何提高這部分患者生存率，降低致殘率，盡早回歸社會，早期手術(shù)可以高效地清除血腫是關(guān)鍵[3]。目前顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)是神經(jīng)外科的主要手術(shù)方式，兩者各有優(yōu)劣，而將其聯(lián)合使用能最大程度發(fā)揮兩種器械的優(yōu)點。本研究主要探討顯微鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療高血壓腦出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京燕化醫(yī)院神經(jīng)外科2019 年1 月至2021 年12 月收治的124 例高血壓腦出血手術(shù)患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各62 例?；颊呒凹覍倬斫庵榍易栽竻⑴c本臨床研究并簽署知情同意書。兩組術(shù)前皆有不同程度意識障礙或功能缺失，均未出現(xiàn)腦疝。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷、納入和排除標準

1.2.1 診斷標準 符合《高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南》[4]。

1.2.2 納入標準 ①發(fā)病6 h 內(nèi)入院診治；②經(jīng)頭顱CT 檢查確診，單發(fā)腦內(nèi)血腫，按多田氏血腫計算法[5]計算血腫量，幕上出血量≥30 ml，幕下出血量≥10 ml；③術(shù)前不同程度意識障礙或功能缺失，格拉斯哥昏迷量表[6]（Glasgow coma scale，GCS）評分為3～12 分；④有高血壓病史。

1.2.3 排除標準 ①顱腦外傷引起的腦出血；②腦動脈瘤、腦血管畸形、腦腫瘤等疾病引起的繼發(fā)性腦出血；③既往有神經(jīng)功能異?；虬橛芯窦膊〔∈?；④任何原因引起的腦干出血；⑤存在腦疝。

1.2.4 醫(yī)學(xué)倫理要求 本研究方案和受試者知情同意書均通過北京燕化醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（批準文號：PHG-YHYY-L-MSW0-005）。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準備 完善頭顱CT 及其他常規(guī)術(shù)前準備，控制血壓在安全范圍（140～160/90～100 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）。若存在誤吸及呼吸不暢行氣管插管。向家屬交代病情并簽署知情同意書。血腫體表標記Mark點，再次在CT 引導(dǎo)下精確定位出血部位。全身麻醉下進行手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)體位 根據(jù)血腫部位，采取平臥或側(cè)臥位，血腫體表標記位于最高點。平臥位頭部下垂15°并向健側(cè)傾斜45°～60°，血腫體表標記位于平面最高點；側(cè)臥位身體略前傾，利于顯微鏡及內(nèi)鏡的使用。

1.3.3 手術(shù)操作 ①觀察組：采取小骨窗開顱顯微鏡聯(lián)合內(nèi)鏡血腫清除術(shù)。全麻后擺放體位，常規(guī)消毒鋪巾，以定位點為中心做4～5 cm 長的直切口或弧形切口，牽開皮瓣，銑開直徑2～3 cm 的骨窗，剪開并懸吊硬膜，甘露醇脫水并過度通氣降低顱壓，腦穿針穿刺抽出部分較稀薄血腫。腦葉出血，于腦表面行皮層造瘺（直徑約1.5 cm）達血腫腔并置入工作通道；基底節(jié)區(qū)出血，采用側(cè)裂-島葉通道達血腫腔后送入工作通道。首先顯微鏡下操作，通過工作通道置入吸引器及雙極電凝鑷，直視清除視野內(nèi)血腫及相對疏松血凝塊。然后撤離顯微鏡，自工作通道送入30°內(nèi)鏡，繼續(xù)清除剩余血腫，探查血腫腔壁，并對出血點電凝止血。血腫腔常規(guī)留置引流管，皮下潛行2～3 cm 后穿出皮膚。硬膜敞開，骨瓣一般不還納。逐層縫合肌肉及頭皮。術(shù)后3 d 拔除引流管，控制血壓在安全范圍。術(shù)后常規(guī)甘露醇脫水、抗感染、營養(yǎng)支持及常規(guī)神經(jīng)外科護理。②對照組：采取小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)。術(shù)前準備、手術(shù)步驟及術(shù)后處理同觀察組。術(shù)中僅使用顯微鏡清除血腫，視野周邊不能直視區(qū)域需盡量牽拉腦組織操作。術(shù)中顯微鏡采用德國卡爾蔡司醫(yī)療技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的OPMI VARIO 700。內(nèi)鏡采用KARL STORZ GmbH &Co.KG 生產(chǎn)的20134020 內(nèi)鏡系統(tǒng)。

1.3.4 出院標準 ①頭顱CT 提示病灶周邊水腫明顯減輕，中線結(jié)構(gòu)居中；②手術(shù)切口Ⅰ期愈合，癥狀、體征及腰穿腦脊液提示無顱內(nèi)感染；③生命體征平穩(wěn)，血壓在安全范圍；④無明顯其他臟器功能障礙。

1.4 評價指標

術(shù)后6～24 h 復(fù)查頭顱CT，采用計算機輔助測算血腫長、寬及高度，多田氏血腫計算法計算血腫量。血腫清除率=（術(shù)前血腫體積－術(shù)后殘余血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%。術(shù)后＞24～72 h 復(fù)查頭顱CT，以新出現(xiàn)血腫，或殘余血腫較術(shù)后增大為再出血標準。術(shù)后48～72 h 的GCS 評分作為術(shù)后GCS 標準。術(shù)后6 個月采用日常生活能力（activity of daily living，ADL）量表進行評估[7]，作為預(yù)后指標。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

觀察組血腫清除率高于對照組，再出血發(fā)生率低于對照組，手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 兩組手術(shù)前后GCS 評分及術(shù)后6 個月ADL 評分比較

術(shù)前，兩組GCS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后，兩組GCS 評分高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。觀察組術(shù)后6 個月ADL 評分為（75.81±20.67）分，高于對照組的（63.55±21.10）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.310，P=0.024）。觀察組術(shù)中情況見圖1。

表3 兩組手術(shù)前后GCS 評分比較（分，）

表3 兩組手術(shù)前后GCS 評分比較（分，）

注 GCS：格拉斯哥昏迷評分

圖1 觀察組術(shù)中情況

3 討論

高血壓腦出血30 d 的病死率達35%～52%，僅有約20%的患者在6 個月后能夠恢復(fù)生活自理能力[8]。腦出血發(fā)生后，血腫迅速形成占位效應(yīng)、釋放毒性物質(zhì)、刺激腦組織形成水腫使病情加重[9]。高血壓腦出血手術(shù)的目的[10]是迅速清除血腫，減輕或解除血腫的占位效應(yīng)、降低顱壓、減少繼發(fā)性損害等一系列病理改變，將腦水腫控制在安全范圍內(nèi)，最大限度降低病死率及致殘率，使患者盡早回歸社會。

目前高血壓腦出血的手術(shù)方式主要有大骨瓣開顱血腫清除、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、硬通道血腫碎吸引流術(shù)、軟通道穿刺抽吸引流術(shù)、立體定向血腫穿刺抽吸等[11]。大骨瓣開顱多在出現(xiàn)腦疝的患者中使用，但其創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間長、失血量較多、醫(yī)源性損傷的風(fēng)險及并發(fā)癥較多，不利于非腦疝患者的術(shù)后恢復(fù)[12]。而小骨窗開顱可快速開放顱腔并釋放顱壓，具備創(chuàng)傷較小、術(shù)后水腫輕、失血量少等優(yōu)勢[13]。相較于大骨瓣開顱，在高血壓腦出血的治療中應(yīng)用小骨窗開顱的效果更加理想，具有安全性高、出血少等優(yōu)點，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[14]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科的普及，其在腦出血手術(shù)中也得到越來越多的應(yīng)用，取得了較好的療效。目前神經(jīng)內(nèi)鏡已經(jīng)成為治療高血壓腦出血的常用方法[15]，得到諸多學(xué)者的肯定。通過多年的實踐摸索，單純顯微鏡下和單純神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除的相對優(yōu)缺點也被大家逐漸了解。總結(jié)文獻，主要有以下3 個方面：①顯微鏡在直視下術(shù)野光線充足、清晰，傳統(tǒng)開顱暴露面積大，通過牽拉腦組織并調(diào)整方向，可基本達到血腫全清及徹底止血的目的，但需要以過度牽拉腦組織為代價。對于腦葉深部血腫，尤其是形狀不規(guī)則且量大時，由于骨窗限制和直視原理，無論怎樣調(diào)整顯微鏡，都存在病灶暴露不全、止血困難等缺點[16]。②神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)被熟練掌握，并在腦出血手術(shù)治療中得到合理應(yīng)用[17]。其臨床優(yōu)勢在于具有更好更深的操作視野，能充分暴露直視范圍以外的部位，為更好地清除血腫及觀察血腫腔壁提供條件[18]。另外，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)通道較小，對穿刺道組織及產(chǎn)生的擠壓較小，同時可觀察穿刺道是否出血，降低硬膜外滲血進入血腫腔的發(fā)生率[19]。③內(nèi)鏡操作需在狹小通道內(nèi)完成，一般只能容納兩個器械，術(shù)中需要反復(fù)更換，內(nèi)鏡容易被血性液體沾染至視線不清，需要重復(fù)擦拭。綜上，顯微鏡在直視范圍內(nèi)明顯優(yōu)于內(nèi)鏡，無可替代。而對于直視外的血腫及出血點，內(nèi)鏡能更好地清理并觀察血腫腔壁情況，徹底止血。

韓鵬等[20]比較了鎖孔內(nèi)鏡和開顱顯微鏡治療高血壓腦出血的臨床資料，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡組血腫清除率明顯高于顯微鏡組，手術(shù)時間明顯短于顯微鏡組，兩組失血量及術(shù)后6 個月ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。Sun 等[21]的研究結(jié)果顯示，鎖孔內(nèi)鏡組血腫清除率以及術(shù)后6 個月ADL 評分均高于顯微鏡組。楊彥龍等[22]采用神經(jīng)內(nèi)鏡下治療128 例幕上高血壓腦出血，認為大部分高血壓腦出血可以采取內(nèi)鏡進行血腫清除[23]，這為微侵襲外科治療提供了新的方式。本研究結(jié)果顯示，雙鏡聯(lián)合治療高血壓腦出血較單純顯微鏡有明顯的優(yōu)勢。在本研究中，由于視野盲區(qū)處血腫清除困難及無法抵近觀察造成的止血時間延長，單純顯微鏡下的總手術(shù)時間可較雙鏡聯(lián)合組更長。而隨著手術(shù)技術(shù)的提高，這方面的差別可能逐漸消失。

腦出血患者臨床情況復(fù)雜多樣，目前常用的術(shù)式均有其適宜情況，掌握各術(shù)式的優(yōu)缺點，合理把握適應(yīng)證是取得良好療效的重要前提。對于不同患者，要具體問題具體分析，規(guī)范開展腦出血的外科治療[24]。小骨窗開顱顯微鏡聯(lián)合內(nèi)鏡雖然效果確切，但仍只適用于一部分患者[25-26]?？偨Y(jié)文獻報道及經(jīng)驗，高血壓腦出血在超早期（6 h 內(nèi)）、出血量幕上30～85 ml、幕下10～20 ml，且不存在腦疝者，適合小骨窗開顱顯微鏡聯(lián)合內(nèi)鏡血腫清除。若出血時間較長，已形成較硬韌的血腫，內(nèi)鏡下清除較為困難。對于出血量大、快速進展并出現(xiàn)腦疝的患者，應(yīng)行大骨瓣開顱顯微鏡下清除血腫。對于年齡較輕（≤40 歲）的患者，腦組織飽滿，出血后癥狀較重，血腫周邊早期出現(xiàn)水腫帶，宜大骨瓣開顱顯微鏡、內(nèi)鏡聯(lián)合，必要時去除骨瓣，不宜小骨窗開顱。

綜上所述，小骨窗開顱顯微鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血較單純顯微鏡手術(shù)血腫清除更徹底、再出血發(fā)生率更低，能縮短手術(shù)時間及住院時間，且遠期預(yù)后較好，可以作為臨床治療高血壓腦出血的常用手段開展應(yīng)用。