陳貴平 李敏 田志華 申劍波 崔杰 段海鋒 張浩 茹小紅

山西省晉城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山西晉城 048000

創(chuàng)傷性顱腦損傷因其發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)多被歸納為急診外科以及神經(jīng)外科領(lǐng)域，加之其致殘率及死亡率較高的特點，使該病的臨床治療及相關(guān)研究得到進(jìn)一步研究及發(fā)展[1-2]。有臨床資料顯示，創(chuàng)傷性顱腦損傷后具有一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，以繼發(fā)性癲癇為主，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量[3]。腦苷肌肽作為當(dāng)前臨床工作中一類較為常用的由多肽組成的復(fù)方制劑，被認(rèn)為是治療創(chuàng)傷性顱腦損傷的可靠方法，同時也是腦神經(jīng)細(xì)胞再生發(fā)育的必須物質(zhì)。高壓氧作為一種新型的腦外傷治療方法，可對細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)均產(chǎn)生一定的抑制作用，同時可有效保護(hù)血腦屏障的完整性，在促進(jìn)血管生成及神經(jīng)發(fā)生上具有較高的臨床意義。本研究主要觀察高壓氧聯(lián)合腦苷肌肽治療創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山西省晉城市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2018 年4 月至2020 年4 月收治的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者110 例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各55 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀及體征及影像學(xué)檢查后確診為創(chuàng)傷性顱腦損傷；②年齡18～65 歲；③格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分9～14 分；④患者家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷前即存在嚴(yán)重的心腦肝腎疾病、腫瘤疾病等；②合并腦炎、中樞系統(tǒng)感染、先天性血管畸形或腦神經(jīng)發(fā)育異常；③既往癲癇病史或癲癇家族史。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究、轉(zhuǎn)院及死亡。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、創(chuàng)傷性顱腦損傷類型、受傷時間及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理會審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：20180122）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組均給予降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦細(xì)胞、抗感染及解痙等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組給予腦苷肌肽（吉林步長制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20180212，規(guī)格：5 ml）治療，具體方法：將10 ml 的腦苷肌肽注射液加入500 ml 的0.9%氯化鈉溶液（北大醫(yī)藥重慶大新藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20171230），靜脈滴注，1次/d。觀察組給予高壓氧聯(lián)合腦苷肌肽治療，使用空氣加壓艙（寧波氧譽健康科技有限公司，型號：54-A3），具體方法：將患者送入空氣加壓艙中，治療的壓力控制在2.0 ATA，加壓過程為20 min，若患者病情穩(wěn)定且接受氣管切開者則需要給予戴面罩吸氧，吸氧時間為70 min；若患者接受氣管插管或切開治療，為其實施開放式頭罩或艙內(nèi)呼吸機高壓氧治療，減壓過程為30 min，1 次/d。兩組以10 d 為1 個療程，連續(xù)治療3 個療程。

1.3 評價指標(biāo)

①GCS 包括睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)及運動反應(yīng)共3 個指標(biāo)，得分13～15 分為輕度、9～12 分為中度、3～8分為重度[4]。②分別在治療前后抽取患者的空腹靜脈血6 ml，分為2 份，每份為3 ml。第1 份提取血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）及可溶性凋亡相關(guān)因子（soluble factors associated suicide，sFas）水平，操作方法嚴(yán)格按照試劑盒（武漢賽培生物科技有限公司）說明書進(jìn)行。第2 份采用實時熒光聚合酶鏈反應(yīng)測定血清缺氧性誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）及微小RNA（microRNA，miR）-210水平，具體測量方法：采用Trizol 試劑提取血清中的總RNA，參考RNA 反轉(zhuǎn)錄為cDNA。HIF-1α 以β-actin作為內(nèi)參，miR-210 以U6 作為內(nèi)參，引物由生工生物工程上海股份有限公司合成。分別將cDNA 2 μl、miRNA 正向引物1 μl、miRNA 反向引物1 μl、SYBR Premix Ex Taq 10 μl、DEPC 水6 μl 混合制成反應(yīng)體系20 μl。將反應(yīng)條件設(shè)為95℃預(yù)變性1 min；95℃，15 s；60℃，30 s；72℃，45 s；48 個循環(huán)周期。采用2-ΔΔCt法定量評估HIF-1α、miR-210 相對表達(dá)量。各檢測指標(biāo)與內(nèi)參引物序列見表2。③比較兩組隨防1、3 個月時繼發(fā)性癲癇的發(fā)生情況。繼發(fā)性癲癇的診斷參考癲癇中心分級標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

表2 各檢測指標(biāo)與內(nèi)參引物序列（5’-3’）

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究最終納入102 例患者，對照組52 例，觀察組50 例。

2.1 兩組治療前后GCS 評分比較

治療前，兩組GCS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組GCS 評分均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后GCS 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后GCS 評分比較（分，）

注 GCS：格拉斯哥昏迷量表

2.2 兩組治療前后血清NSE 及sFas 水平比較

治療前，兩組血清NSE、sFas 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組血清NSE、sFas 水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血清NSE 及sFas 水平比較（μg/ml，）

表4 兩組治療前后血清NSE 及sFas 水平比較（μg/ml，）

注 NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；sFas：可溶性凋亡相關(guān)因子

2.3 兩組治療前后血清HIF-1α 及miR-210 水平比較

治療前，兩組血清HIF-1α、miR-210 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組血清HIF-1α、miR-210 水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血清HIF-1α 及miR-210 水平比較（）

表5 兩組治療前后血清HIF-1α 及miR-210 水平比較（）

注 HIF-1α：缺氧性誘導(dǎo)因子-1α；miR-210：微小RNA-210

2.4 兩組隨訪1、3 個月繼發(fā)性癲癇發(fā)生情況比較

隨訪1 個月，兩組繼發(fā)性癲癇發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪3 個月，觀察組繼發(fā)性癲癇發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表6。

表6 兩組隨訪1、3 個月繼發(fā)性癲癇發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

創(chuàng)傷性顱腦損傷作為臨床上一類發(fā)病率較高的急診外科以及神經(jīng)外科重癥疾病，具有較高的致殘率及致死率，治療難度也較大[6-7]。腦苷肌肽作為一種應(yīng)用較為廣泛的營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物，主要作用是能夠?qū)ι窠?jīng)元的生長產(chǎn)生較強的促進(jìn)作用，還可以幫助改善腦血管狀態(tài)，同時有較強促進(jìn)腦代謝的作用[8]。不過，經(jīng)過大量臨床工作經(jīng)驗證實發(fā)現(xiàn)，單獨使用促神經(jīng)元生長藥物治療盡管有效，但仍可進(jìn)一步提升。高壓氧療法是一種利用高壓氧以及高氣壓環(huán)境治療疾病的常用方法，指的是機體在一個絕對大氣壓的氧艙中吸入純氧或者高濃度的氧以達(dá)到治療目的，其作用優(yōu)勢在于，應(yīng)用于腦組織損傷患者后可對腦組織所發(fā)生的缺血、缺氧等一系列病理生理改變，包括腦組織氧分壓降低、血氧彌散距離縮短、腦血管痙攣等過程產(chǎn)生一定的逆轉(zhuǎn)及抑制效果[9-10]。因此，我院就高壓氧聯(lián)合腦苷肌肽治療創(chuàng)傷性顱腦損傷的療效及預(yù)后進(jìn)行分析。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的GCS 評分較高，提示在輔助應(yīng)用高壓氧療法治療后具有以下優(yōu)勢：①促進(jìn)增加血氧含量，提高血氧分壓；②明顯增加氧氣的有效彌散距離，幫助改善腦部缺血、缺氧區(qū)域，改善局部腦組織水腫的情況；③有效增加機體的儲氧量，由此幫助改善患者的神經(jīng)功能損傷[11-12]。同時，本研究對治療前后NSE、sFas 水平進(jìn)行觀察，其中NSE作為一種主要參與糖酵解過程的特異性烯醇化酶類物質(zhì)，在腦組織中多表現(xiàn)出較高的表達(dá)活性，一旦血清NSE 水平升高，則可說明腦組織受到較大的損傷導(dǎo)致NSE 釋放入血[13-14]。sFas 為一種可溶性凋亡相關(guān)細(xì)胞因子，在一般生理狀態(tài)下，細(xì)胞凋亡參與體內(nèi)細(xì)胞數(shù)量的調(diào)節(jié)，以此平衡及維持組織正常功能以及細(xì)胞群體的穩(wěn)定性[14]。但在病理狀態(tài)下，由于機體受到相對嚴(yán)重的損傷，使凋亡也不斷增強[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的NSE、sFas 水平均較對照組低，證實加用高壓氧可以更好地對創(chuàng)傷性顱腦損傷所造成的細(xì)胞死亡發(fā)揮較強的抑制效果，并縮短康復(fù)進(jìn)程[17-18]。

另外，在本研究中，我院增加對創(chuàng)傷性顱腦損傷患者發(fā)病后繼發(fā)性癲癇的隨訪及觀察，并對HIF-1α及miR-210 水平進(jìn)行比較。HIF-1α 是一種在缺氧條件下發(fā)揮較強特異作用的轉(zhuǎn)錄因子，在發(fā)生腦組織缺血、缺氧后，腦組織中的HIF-1α 多呈現(xiàn)出較高的表達(dá)水平[19-20]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦組織發(fā)生缺血、缺氧后，腦組織中的miR-210 則會呈現(xiàn)出一個較高的表達(dá)水平，以此用于促進(jìn)血管再生[21-23]。結(jié)合本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清HIF-1α 及miR-210 水平均較低，繼發(fā)性癲癇的發(fā)生率較低，與既往研究報道基本一致[24-25]。

綜上所述，高壓氧聯(lián)合腦苷肌肽治療創(chuàng)傷性顱腦損傷的臨床效果更好，能明顯減輕神經(jīng)功能損傷，有較強抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用，調(diào)節(jié)HIF-1α 及miR-210 表達(dá)量，在一定程度上可降低短期繼發(fā)性癲癇的發(fā)生風(fēng)險。