王 凌 馮德宏 郭 宇 何俊山 丁育健 朱浩明 李雅欣

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院骨科，江蘇無錫 214000

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是臨床常見的膝關(guān)節(jié)損傷，影響膝關(guān)節(jié)功能[1]。臨床主要采用關(guān)節(jié)鏡下重建進(jìn)行治療，常規(guī)外側(cè)入路通過高位前外入路置入關(guān)節(jié)鏡制備股骨骨道觀察股骨解剖止點(diǎn)，手術(shù)過程中存在視野不佳，可能會(huì)發(fā)生股骨股道后壁、下壁爆裂等問題[2-3]?！?”字體位關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)入路制備股骨骨道經(jīng)高位前內(nèi)側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡由此進(jìn)入，同時(shí)附加低位前內(nèi)側(cè)入路，能夠更加準(zhǔn)確地進(jìn)行定位，以獲得良好的股骨隧道[4]。然而，“4”字體位關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)入路制備股骨骨道在ACL 重建中應(yīng)用效果的研究尚少見。故本研究探究“4”字體位關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)入路制備股骨骨道在ACL 重建中的具體治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月至2020 年7 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院收治的84 例ACL 損傷患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組42 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《膝關(guān)節(jié)韌帶損傷修復(fù)與重建》[5]中ACL 損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)MRI 檢查確診；②為單側(cè)損傷；③年齡15～58 歲；④受傷至手術(shù)時(shí)間為5～180 d；⑤簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)發(fā)育異常；②創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；③內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷；④關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；⑤膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前行腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，采用探針測試損傷具體部位，保留ACL 殘端。制備移植物，取同側(cè)自體半腱股薄肌腱。

研究組采用“4”字體位關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)入路，采用附加低位前內(nèi)側(cè)入路，以“4”字體位下為觀察通道，關(guān)節(jié)鏡由此進(jìn)入，鉆頭鉆取骨道，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，脛骨骨道定位器呈55°，以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5～2.0 cm 處為骨道外口，制作脛骨骨道，植入移植肌腱，并用螺釘固定，檢查張力、走行，并判斷是否與髁間窩撞擊。

對(duì)照組采用常規(guī)外側(cè)入路，經(jīng)高位前外入路置入關(guān)節(jié)鏡觀察股骨解剖止點(diǎn)，于前內(nèi)側(cè)入路內(nèi)下方緊貼內(nèi)側(cè)半月板前角上方，附加低位前內(nèi)側(cè)入路，定位股骨止點(diǎn)，重建結(jié)束后操作同研究組。

術(shù)后遵醫(yī)囑完成屈膝訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練、慢跑等康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、股骨骨道長度（術(shù)中采用測深尺測量股骨骨道長度）。②Lysholm 評(píng)分[6]和國際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）評(píng)分[7]：于術(shù)前和術(shù)后1 年采用Lysholm 評(píng)分表和IKDC 評(píng)分評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能，其中，Lysholm 評(píng)分包括跛行、支持、交鎖、不穩(wěn)定、腫脹、上樓、下蹲和疼痛，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示恢復(fù)越好；IKDC 評(píng)分包括活動(dòng)水平、疼痛頻率、疼痛程度、僵硬或腫脹程度、最大活動(dòng)程度、交鎖、對(duì)活動(dòng)的影響程度和自評(píng)膝關(guān)節(jié)功能，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示恢復(fù)越好。③膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：于術(shù)前和術(shù)后1 年采用Lachman 試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[8]。Lachman試驗(yàn)：患者取仰臥位，輕度旋轉(zhuǎn)患肢，膝關(guān)節(jié)屈曲15°～20°，Ⅰ級(jí)為可感覺脛骨間前移動(dòng)；Ⅱ級(jí)為可見到脛骨間前移動(dòng)，髕下韌帶的正常坡度消失；Ⅲ級(jí)為仰臥時(shí)脛骨被動(dòng)性向前半脫位；陰性為ACL 正常。軸移試驗(yàn)：Ⅰ級(jí)為屈膝過程中出現(xiàn)“滑動(dòng)”復(fù)位；Ⅱ級(jí)為中度軸移，能感覺到；Ⅲ級(jí)為出現(xiàn)一過性交鎖，之后突然復(fù)位。④記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，陰性為未出現(xiàn)復(fù)位或膝關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、股骨骨道長度比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。研究組股骨骨道長度長于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、股骨骨道長度比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、股骨骨道長度比較（±s）

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后1 年Lysholm 評(píng)分和IKDC 評(píng)分比較

術(shù)后1 年，兩組Lysholm 評(píng)分和IKDC 評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1 年Lysholm 評(píng)分和IKDC 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1 年Lysholm 評(píng)分和IKDC 評(píng)分比較（分，±s）

注 IKDC：國際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后1 年膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較

術(shù)后1 年，兩組Lachman 試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后1 年膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較（例）

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較

研究組有2 例關(guān)節(jié)僵硬，1 例靜脈血栓，并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%（3/42）；對(duì)照組有1 例關(guān)節(jié)僵硬，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.38%（1/42）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.262，P=0.608）。4 例患者經(jīng)對(duì)癥治療均達(dá)到治愈要求。

3 討論

重建ACL 的關(guān)鍵在于重建后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，重建韌帶的等長性，防止其過度拉長、松弛[9-14]。ACL 重建術(shù)中骨髓道定位一直是影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和生理功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素[15-18]。股骨止點(diǎn)重建時(shí)判斷錯(cuò)誤，可導(dǎo)致患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍減少，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及韌帶撞擊等現(xiàn)象[19-20]。

本研究中，與對(duì)照組比較，研究組股骨骨道長度更長?！?”字體位從高位前內(nèi)側(cè)入路觀察時(shí)可以近似正面直視ACL 的股骨止點(diǎn)，能夠更準(zhǔn)確地判斷ACL股骨止點(diǎn)足印區(qū)高低和深淺，有效防止定位點(diǎn)偏前或偏后的情況發(fā)生?！?”字體位關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)入路能夠最大限度增加骨道內(nèi)移植物長度，進(jìn)而獲得最大程度的腱骨愈合[21]。研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)外側(cè)入路容易導(dǎo)致股骨骨道較短，進(jìn)而限制移植物長度[22-23]。本研究術(shù)后1 年研究組Lysholm 評(píng)分和IKDC 評(píng)分更高。附加低位前內(nèi)側(cè)入路較為偏外，進(jìn)入后與股骨外踝內(nèi)側(cè)壁夾角小，股道內(nèi)口呈橢圓形，占用面積大，更接近解剖止點(diǎn)形態(tài)[24-26]。股骨骨道定位后股骨踝后緣骨皮質(zhì)的完整性對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性至關(guān)重要[27]?！?”字體位關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)入路能夠確保股骨骨道定位準(zhǔn)確，保證移植物等長重建，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[28-29]。本研究中，術(shù)后1 年兩組Lachman 試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)結(jié)果均明顯改善，且并發(fā)癥發(fā)生率均較低。附加低位前內(nèi)側(cè)入路能夠解剖定位關(guān)節(jié)鏡下前十字韌帶股骨止點(diǎn)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)良好的穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)性，有利于屈伸功能的恢復(fù)，且附加低位前內(nèi)側(cè)入路更加偏外、偏遠(yuǎn)，可有效避免機(jī)械擁擠的影響[30]。

綜上，與常規(guī)外側(cè)入路比較，“4”字體位關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)入路制備股骨骨道在ACL 重建中更接近解剖重建，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性更好。